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    內固定聯(lián)合PVP手術在脊柱轉移瘤的療效分析

    2018-12-14 07:56:04劉冰安娟李慧李志樺王寧陳火明
    頸腰痛雜志 2018年6期
    關鍵詞:病椎鋁板椎管

    劉冰,安娟,李慧,李志樺,王寧,陳火明

    (中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院,北京100088)

    近年來,經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)在脊柱轉移瘤的治療中應用較為廣泛,其創(chuàng)傷小,對轉移病灶的止痛效果明顯[1]。但常規(guī)PVP手術對術椎后緣的完整性有較高要求,且對傷椎高度和后凸畸形的恢復效果不大[2],較大程度上限制了臨床應用。為此,筆者自2012-03-2015-03,采用PVP技術聯(lián)合后路減壓釘棒內固定治療21例脊柱轉移瘤患者,取得較好療效,現(xiàn)回顧性分析患者的臨床和隨訪資料,報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組21例均為脊柱轉移瘤患者,男13例,女8例;患者年齡為37-68歲,平均54.7歲;其原發(fā)癌包括前列腺癌3例,肝癌7例,肺癌5例,直腸癌3例,結腸癌2例,乳腺癌1例。所有患者均有劇烈的腰背痛,且經X線、CT和MRI等影像學檢查,提示有明顯的單節(jié)段脊椎及其附件被侵襲破壞表現(xiàn),并最終經術中組織活檢證實為轉移瘤;其中胸椎10例,腰椎11例;多節(jié)段或跳躍性脊柱轉移瘤則未納入本研究中。所有患者均無嚴重的骨質疏松癥,經雙能X線骨密度儀檢測其骨密度T值均在-1.0以上;均未合并有嚴重的心血管、腎臟等其他內科疾病,可耐受手術。

    1.2 手術方案

    患者俯臥,全身麻醉,采用后路手術方案,自上、下椎體的兩側椎弓根置入椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定,并行病椎的全椎板切除減壓操作。減壓完成后,從已暴露的病椎椎弓根處,直視下將穿刺針穿刺進入椎體病灶的中間部分,經C臂機透視下以造影劑注射并觀察其彌散情況,若無后方滲漏,則向病灶內注入5 ml左右的骨水泥進行椎體強化;如有后方滲漏,則以自制的鋁板在椎體后緣與硬脊膜之間進行隔離,以起到對椎管神經的保護作用,然后再注入骨水泥,并觀察其凝固情況。若有向椎管內泄露,則于骨水泥凝固前將其清除。術中注意取病灶組織樣本并留送病理檢查以確診核實。所有患者術后3 d均予以靜脈滴注抗生素預防感染,7 d后可在支具保護下下地活動。典型病例手術前后的影像學圖片見圖1。

    1.3 療效觀察

    對所有患者術后隨訪至12個月以上或截止其死亡時,分別記錄其術前、術后7 d、6個月、1年時的VAS評分改善情況;并測量其手術前后的Cobb角、病椎前、中、后緣的高度,觀察其病椎的矯正情況。

    1.4 數據分析

    所有數據均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理,患者手術前后的VAS評分、Cobb角和病椎高度值均以均數±標準差(±s)表示,治療前后行重復測量的方差檢驗,設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結 果

    所有患者均順利完成手術,術中均未發(fā)生脊髓神經損傷。發(fā)生骨水泥滲漏共5例,其中2例為釘道滲漏,1例椎體前緣滲漏;2例向椎管滲漏,但因自制鋁板的隔離,未造成椎管內神經損傷事件,予直視下將骨水泥清除處理。所有患者術后均獲隨訪,除1例于術后8個月、2例術后10個月死亡外,其余患者均隨訪1年以上,患者中位生存期為13個月。其手術前后的VAS評分、Cobb角和傷椎高度變化,見表1所示。經方差分析,患者手術后7 d、6個月和1年的VAS評分均有顯著降低,Cobb角均有顯著減少,傷椎前緣、中間高度較術前均有顯著改善,上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

    表1 21例患者手術前后的VAS評分、Cobb角和傷椎高度變化情況(±s)

    表1 21例患者手術前后的VAS評分、Cobb角和傷椎高度變化情況(±s)

    注:#表示與術前相比,P<0.05

    觀察時間 例數 VAS評分 Cobb角(°) 傷椎高度(cm)前緣 中間 后緣術前 21 8.36±1.15 22.16±5.17 2.28±0.41 2.43±0.61 3.16±0.51術后 7 d 21 2.07±0.63# 15.48±5.24# 3.06±0.74# 3.15±0.30# 3.23±0.18術后 6 個月 21 2.88±0.75# 15.91±6.28# 3.11±0.85# 3.13±0.58# 3.21±0.52術后 1 年 18 3.14±1.05# 16.03±6.14# 3.07±0.61# 3.14±0.62# 3.18±0.63

    術后隨訪期間,有17例因疼痛獲得顯著緩解,停用止痛藥;另4例均由嗎啡類藥物改為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物。至術后6個月,患者止痛效果仍保持良好,但1例因鄰近椎體骨質破壞導致疼痛復發(fā);至術后10個月,存活的18例中,有4例疼痛再次復發(fā),需予以口服嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛??傮w上,患者術后的鎮(zhèn)痛效果較為滿意、持久。

    3 討論

    自PVP技術在脊柱外科推廣以來,其創(chuàng)傷小、療效可靠,在脊柱轉移瘤的治療中應用較為廣泛[3],但常規(guī)的PVP技術對病椎后緣完整性有較高要求,以免骨水泥向椎管內泄露而造成脊髓神經損傷[4];同時,因椎體受到腫瘤侵襲后,對骨水泥的容納空間較少,注入骨水泥后對腫瘤有推擠作用,加重了腫瘤對脊髓神經的壓迫[5],從而加重了相關并發(fā)癥。因此,PVP技術在此類患者中的應用受到了較多限制。另外,單純的PVP技術無法進行減壓操作,因此不能很好地解決腫瘤造成的神經壓迫癥狀。而本研究中,我們將后路椎板切除減壓內固定手術與PVP技術相聯(lián)合,在進行椎板切除減壓之后,直視下進行PVP操作,并且在椎體后緣與椎管之間置入一個自制的鋁板進行隔離,若出現(xiàn)骨水泥向后方滲漏或腫瘤向后方推擠,自制鋁板可起到良好的保護作用,避免后方滲漏的骨水泥產生凝固性發(fā)熱或直接壓迫對脊髓神經造成損傷,即使出現(xiàn)了骨水泥滲漏,亦可在直視下將其清除干凈。本研究21例中,共發(fā)生5例骨水泥滲漏,其中2例向椎管滲漏,但因自制鋁板的隔離,未造成椎管內神經損傷事件,均予直視下將骨水泥清除處理,其手術安全性得到有力保障。

    與術前相比,21例患者術后7 d、6個月和1年的VAS評分均有顯著降低,且術后隨訪期間,有17例因疼痛獲得顯著緩解,停用止痛藥;另4例均由嗎啡類藥物改為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物。另外,直至隨訪10個月時,大多數患者(14/18)的止痛效果仍有良好保持,均證實了本術式解除患者腰背部癌痛的持久效果。另外,患者術后的Cobb角以及病椎前緣、中間高度亦均有顯著性矯正效果(P<0.05),較好地矯正了傷椎的高度和后凸畸形,重建了脊柱的穩(wěn)定性。筆者總結該術式的優(yōu)點,有以下方面:(1)通過手術減壓、解除癌腫對脊髓神經的壓迫,并結合了骨水泥注射技術止痛的優(yōu)勢,止痛效果持久、可靠;(2)在直視下進行PVP手術,通過自制鋁板的隔離遮擋保護作用,即使在病椎后壁不完整者也可進行手術,擴大了其適應范圍,同時提高了PVP手術的安全性;(3)對病椎的高度和后凸畸形均起到良好的矯正效果,重建了脊柱穩(wěn)定性。因此相對來說,該術式可作為姑息性治療脊柱轉移瘤的主要手段之一。

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