鼻內(nèi)鏡下上鼻道開放術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉致嗅覺障礙

吳華生

（福建省安溪縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科 安溪 362400）

慢性鼻竇炎、鼻息肉為耳鼻喉科常見的慢性炎癥性疾病，主要因鼻竇被鼻息肉阻塞而引發(fā)，大約60%的患者會發(fā)生嗅覺障礙，干擾患者學習和生活[1]。因鼻腔結(jié)構(gòu)復雜，內(nèi)部空間狹小，常規(guī)手術(shù)易損傷鼻腔結(jié)構(gòu)和正常生理功能。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可徹底清除鼻腔息肉，具有切口美觀、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢，在慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療方面取得了較好的臨床效果[2]。但鼻內(nèi)鏡手術(shù)仍然無法徹底解決鼻腔炎癥等問題，以致術(shù)后易出現(xiàn)嗅覺障礙等。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合上鼻道開放手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉所致嗅覺障礙的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年12月收治的慢性鼻竇炎、鼻息肉所致嗅覺障礙患者85例，隨機分為對照組42例和研究組43例。對照組：男 22例，女 20例；年齡 19～72歲，平均年齡（33.8±1.6）歲；病程 0.6～21 年，平均病程（6.5±0.6）年；既往有鼻部手術(shù)史9例，無鼻部手術(shù)史33例；病理分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級19例，Ⅲ級5例，Ⅳ級6例。研究組：男23例，女20例；年齡19～73歲，平均年齡（33.9±1.5）歲；病程0.7～22年，平均病程（6.6±0.5）年；既往有鼻部手術(shù)史10例，無鼻部手術(shù)史33例；病理分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級7例，Ⅳ級5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：患者及其家屬均自愿簽署知情同意書；臨床資料完整。（2）排除標準：精神、智力異常，無法配合診治者；合并肝腎功能不全、惡性腫瘤者；中途脫落研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。術(shù)前8 d，給予阿莫西林克拉維酸鉀（國藥準字H20010772）口服，0.457 g/次，2 次 /d；丙酸氟替卡松（注冊證號 H20140117） 噴鼻，50 μg/次，3 次 /d；并根據(jù)患者具體情況口服醋酸地塞米松片（國藥準字H13020587）。全麻，充分收縮鼻腔黏膜，切除鉤突，探查上頜竇自然開口，清除上頜竇口可見的息肉、囊腫，擴大動力系統(tǒng)，擴大上頜竇自然開口，切除鼻腔內(nèi)的息肉組織；對于堵塞病變者，要由前至后將后組和前組的篩竇開放，同時注意識別篩板、篩頂、眶紙樣板等解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷腦脊液造成鼻漏；對于合并篩竇病變者，應切除篩泡，開放并擴大篩竇開口，清除病變組織后做止血處理。術(shù)后予以布地奈德（國藥準字 J20180024）噴鼻，1噴 /次，2次 /d。

1.3.2 研究組 采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合上鼻道開放手術(shù)治療。全麻下實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)，黏膜鉗去除鼻道表面息肉，“搖門式法”切除鉤突，行上頜竇開窗，采用Wigand術(shù)式和Messerklinger術(shù)式開放篩竇。手術(shù)重點在于切除前篩后保留完整的中鼻甲基板。從篩泡內(nèi)側(cè)刺入上頜竇探針，并向外旋轉(zhuǎn)，直至探針尖端進入篩竇自然竇口，切除篩泡內(nèi)壁和前壁。從中鼻甲基板水平部與垂直部交界處切開，暴露上鼻甲和上鼻道，清除上鼻道息肉。開放上鼻道時注意是否存在上頜竇，確保炎癥或息肉徹底清除。根據(jù)術(shù)前鼻竇CT確定病變狀況，開放蝶竇、額竇。若患者合并鼻中隔偏曲，則行鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)畢連續(xù)褥式縫合鼻中隔。

1.4 觀察指標及標準 （1）比較兩組臨床療效。顯效：臨床癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻腔中無膿性分泌物，且完全上皮化，鼻竇開放良好；有效：臨床癥狀顯著改善，鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻腔中含有少量膿性分泌物，有肉芽形成切口，基本上皮化；無效：臨床癥狀未見改善甚至加重，鼻內(nèi)鏡檢查提示鼻腔內(nèi)仍有大量膿性分泌物。總有效=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）分別于治療前及治療后1周、3周、6周時應用美國Mastr-PF-10型前臂測壓計測定鼻氣道阻力，并計算鼻總阻力值。0.20～0.39 kPa/（s·L）為通氣正常，0.40～1.26 kPa/（s·L）為輕度鼻塞，1.27～3.0 kPa/（s·L）為中度鼻塞，3.01～7.77 kPa/（s·L）為重度鼻塞，＞7.78 kPa/（s·L）為完全阻塞。（3）分別于治療前及治療后1周、3周、6周時采用嗅覺計定量檢查法檢測兩組患者嗅覺，以糞臭、水果香、腐敗、焦味、花香等共8個濃度（10-2～105），濃度由低到高分別測每側(cè)鼻孔的最低閾值。0～1.0為嗅覺正常，1.1～2.5為嗅覺輕度損傷，2.6～4.0 為嗅覺中度損傷，4.1～5.4 為嗅覺重度損傷，＞5.5為嗅覺喪失。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組鼻氣道阻力比較 治療前，兩組患者鼻氣道阻力比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后1周、3周、6周，研究組鼻氣道阻力均顯著低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表2。

表 2 兩組鼻氣道阻力比較[kPa/（s·L），±s]

表 2 兩組鼻氣道阻力比較[kPa/（s·L），±s]

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2.3 兩組嗅覺功能評分比較 治療前，兩組患者嗅覺功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后1周、3周、6周，研究組嗅覺功能評分均顯著低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組嗅覺功能評分比較（分，±s）

表3 兩組嗅覺功能評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后1周 治療后3周 治療后6周研究組對照組43 42 t P 4.12±0.02 4.12±0.01 0.000 0 1.000 0 3.25±0.12 3.65±0.11 16.009 3 0.000 0 2.10±0.12 2.96±0.21 23.249 6 0.000 0 1.24±0.21 1.92±0.26 13.279 9 0.000 0

3 討論

約86.3%的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者由于鼻腔內(nèi)黏膜高度水腫引起鼻腔機械性阻塞，使得鼻腔通氣不暢，外界嗅素氣體無法到達嗅覺黏膜上皮區(qū)域，最終導致患者出現(xiàn)嗅覺功能障礙。研究指出[3]，嗅覺障礙還與一氧化氮、變態(tài)反應、嗅黏膜炎癥反應有關(guān)。隨著近年來鼻腔手術(shù)的進步和鼻腔器械的完善，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的療效得以提升。鼻內(nèi)鏡手術(shù)也是目前治療慢性鼻竇炎、鼻息肉術(shù)后嗅覺障礙的主要方式。有學者指出[4]，嗅覺恢復不良且既往有過多次鼻部手術(shù)史的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者息肉病變范圍較廣，中鼻道、嗅裂、后組篩竇均可累及，鼻腔結(jié)構(gòu)不清，標志不明顯，中鼻甲甚至上鼻甲被大部切除，殘存中鼻甲、上鼻甲與嗅裂廣泛粘連，篩區(qū)殘存骨質(zhì)增生，上鼻道、篩上頜竇病變未清理。息肉病變范圍廣，術(shù)中出血多、手術(shù)時間長，給手術(shù)帶來較大難度，并增加了損傷嗅區(qū)的概率，若手術(shù)操作不當，術(shù)中病變清除不徹底，不僅無法改善癥狀，還可能加重患者的嗅覺障礙。合并嗅覺障礙者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，可顯著改善其嗅覺功能，但對合并嗅覺降低的患者予以鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，其癥狀無顯著改善，分析原因可能與術(shù)中未開放上鼻道，病變清除不夠徹底有關(guān)[5]。曾有學者通過鼻內(nèi)鏡檢查尸體以明確鼻息肉病變起源，發(fā)現(xiàn)大約7%鼻息肉來源于蝶篩隱窩，21%鼻息肉來源于上鼻道。因此，術(shù)中徹底開放上鼻道十分必要。開放上鼻道可發(fā)現(xiàn)蝶篩隱窩、篩上頜竇、上鼻道等部位病變，利于徹底清除病灶，改善鼻腔引流、通氣功能，使空氣更容易接觸到嗅區(qū)，確保病灶徹底清除[6～7]。經(jīng)上鼻道開放后組篩竇，層次分明，術(shù)野清楚，不易遺漏病變，也可避免過多損傷嗅區(qū)黏膜，且以上鼻道為標志保留中鼻甲基板水平部不易造成中鼻甲漂移，避免術(shù)后中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連，不利于嗅覺恢復[8～9]。因此，內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉時，不建議從嗅裂清除上鼻道病變。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組患者鼻氣道阻力及嗅覺功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1周、3周、6周，研究組鼻氣道阻力及嗅覺功能評分均顯著低于對照組（P＜0.05）。說明鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合上鼻道開放手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉所致嗅覺障礙，可有效促進鼻腔功能恢復，改善嗅覺障礙，效果顯著，值得臨床推廣應用。