樟柳堿聯(lián)合高壓氧治療原發(fā)性缺血性眼病的療效

徐國芬 陳媛 趙成 溫海峰 王福利

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 江西 南昌 330003）

缺血性眼病（IOP）是眼缺血的總稱，是由供應(yīng)視神經(jīng)的小血管狹窄或阻塞，如炎癥、動脈硬化、栓子栓塞、血管受壓迫、血管痙攣，或者血液黏度增加、全身低血壓，引起視神經(jīng)局部供血不足，使血管發(fā)生急性循環(huán)障礙所致[1]，可單眼或者雙眼同時發(fā)生。缺血性眼病主要包括視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）、視網(wǎng)膜睫狀動脈阻塞、視網(wǎng)膜半側(cè)動脈阻塞（BRAO）、缺血性視乳頭病變（ION）、眼缺血綜合征（IOS）及視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的繼發(fā)性動脈回流受阻等，為眼科常見病、多發(fā)病，且發(fā)病急[2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺血缺氧非常敏感，視神經(jīng)起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一旦視網(wǎng)膜缺血時間超過90 min，感光細(xì)胞就會不可逆地死去，嚴(yán)重者視力喪失嚴(yán)重[3]。由于缺血性眼病患者眼底多表現(xiàn)為組織水腫，很多學(xué)者提出使用糖皮質(zhì)激素治療，以局限甚至消退水腫，但這只是一種對癥治療方法，并未從病因上根除，且存在升高血糖、使內(nèi)分泌失衡的副作用。70年代，復(fù)方樟柳堿（CA）開始登上治療缺血性眼病的舞臺，且療效明顯[4]。筆者采用復(fù)方樟柳堿聯(lián)合高壓氧治療缺血性眼病取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012～2017年在我院眼科就診的原發(fā)性缺血性眼病患者297例（495眼）為研究對象。其中男184例，女113例；發(fā)病年齡38～79歲，平均55歲；病程1～6個月。將297例患者隨機分為治療組和對照組。治療組150例（250眼）。對照組147例（245眼）。治療組和對照組患者眼壓均在正常范圍，均已排除巨細(xì)胞動脈炎引起的缺血。

1.2 治療方法 治療組：患眼顳淺動脈旁復(fù)方樟柳堿注射液2 ml皮下注射，成45°刺入（避免直接注入顳淺動脈），雙眼發(fā)病者雙側(cè)注射。同時給予高壓氧艙治療，壓力1.0 kPa，時間1 h，1次/d。在治療過程中要密切注意患者是否有暫時口干、視力模糊、局部發(fā)熱、輕度頭暈心悸、皮膚潮紅、上瞼下垂等不良反應(yīng)，這些不適癥狀一般會在15～30 min后消退。對照組：血塞通注射液0.4 g加入0.9%氯化鈉注射中靜脈滴注。用法均為1次/d，治療2個療程（14 d為1個療程）。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組治療前及治療后6個月的視力、電腦視野等臨床資料。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表為患者進行視力檢查，自動視野機檢測視野。治愈：最佳矯正視力提高0.8～1.0，視野缺陷的范圍減少50%，或者整個視野恢復(fù)到正常狀態(tài)；顯效：最佳矯正視力提高0.3～0.6，視野缺損的范圍減少30%～40%；有效：最佳矯正視力提高0.1～0.3，視野缺損的范圍減少了20%～30%；無效：視力無改善，視野缺損范圍減少小于10%?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后6個月，治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為68.6%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表 1。

表1 兩組療效比較[眼（%）]

2.2 兩組視力、視野情況比較 治療后6個月，治療組的視力、視野恢復(fù)水平均優(yōu)于對照組（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、表3。

表2 兩組治療前后視力水平比較（±s）

表2 兩組治療前后視力水平比較（±s）

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 Z值 P值治療組對照組250 245 0.23±0.12 0.20±0.13 0.46±0.21 0.38±0.23-12.62-11.38＜0.001＜0.001

表3 兩組治療前后視野情況比較（%，±s）

表3 兩組治療前后視野情況比較（%，±s）

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 Z值 P值治療組對照組250 245 54.64±13.05 56.32±13.68 31.86±15.78 43.93±19.16-12.79-10.89＜0.001＜0.001

3 討論

缺血性眼病主要由供應(yīng)視神經(jīng)的血管受損導(dǎo)致，即視網(wǎng)膜中央動脈和短睫狀動脈受損，后者更為重要。視網(wǎng)膜中央動脈和短睫狀動脈在視乳頭處存在交通，視網(wǎng)膜中央動脈主要供應(yīng)視盤表面神經(jīng)纖維層，隨著年齡增長，后者更易發(fā)生動脈粥樣硬化和小動脈硬化。缺血性眼病臨床表現(xiàn)主要有：眼前飄黑影、一過性黑朦；視力突發(fā)下降；視盤和視網(wǎng)膜水腫；部分網(wǎng)膜呈乳白色，動脈阻塞患者有時可窺見血管內(nèi)血栓；瞳孔有不同程度的散大，直接對光反射遲緩。缺血性眼病的發(fā)病覆蓋整個年齡時段，其中老年人最常見，主要由糖尿病、冠心病、高血壓病等慢性病引起。缺血性眼病的傳統(tǒng)治療方法主要是擴張血管，改善局部微循環(huán)。復(fù)方血栓通具有降低血液黏度，抗血小板聚集、擴張血管、增加血流量的作用，但起效緩慢，往往延緩治療。復(fù)方樟柳堿聯(lián)合高壓氧治療恰好彌補了這項不足，在挽救患者視功能方面占了先機。

復(fù)方樟柳堿是一種無色透明的由樟柳堿、鹽酸普魯卡因和維生素B12構(gòu)成的復(fù)方制劑，因此注射前應(yīng)注意詢問患者有無藥物過敏史。樟柳堿（Anisodine）是一個Solanaceae Tang左特山莨菪生物堿的分離，分布在青海、四川、西藏等地，分子式為C12H21O5-N-HBr，是M膽堿受體阻斷劑，具有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能，可緩解平滑肌痙攣[5]。普魯卡因是一種抗氧化劑，它能阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，發(fā)揮局部麻醉作用，松弛血管平滑肌，增加眼部血流[6]。復(fù)方樟柳堿可在眼局部缺血區(qū)域調(diào)節(jié)血管舒縮功能和營養(yǎng)代謝，增加血流量，改善微循環(huán)，保護血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，恢復(fù)血管壁的正常通透性，維持正常的血管張力和血流量，促側(cè)支循環(huán)建立，促進視網(wǎng)膜水腫及滲出的消退[7]，同時可調(diào)節(jié)眼部營養(yǎng)神經(jīng)的活動，抗氧化，對抗有機磷中毒，預(yù)防和減輕缺血再灌注損傷和抑制游離鈣的增加，清除細(xì)胞內(nèi)的氧自由基[8]。眼動脈是頸內(nèi)動脈的分支，顳淺動脈是頸內(nèi)動脈和頸外動脈的交通支，交感神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與顳淺動脈相連。因此復(fù)方樟柳堿在顳淺動脈旁注射，對植物神經(jīng)系統(tǒng)作用較大，也更易直接對視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)發(fā)揮藥理作用。有研究表明，CA的口服給藥能夠保護神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）機體和軸突的功能[9]，在臨床上不僅應(yīng)用于缺血性眼病的治療，在脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜疾病、青光眼等的治療方面也有獨特的療效。

缺血性眼病的本質(zhì)是缺血-再灌注損傷（IR）、細(xì)胞內(nèi)外及體液平衡被破壞的過程，與此伴隨的是促炎元素和活性氧種（ROS）的產(chǎn)生，即由O2缺乏引起的一系列不良事件鏈。高壓氧治療是在大氣壓為1個絕對大氣壓（ATA）的環(huán)境中吸入100%氧氣，可以中斷與IR相關(guān)的有害作用的序列[10]。高壓氧通過提高血漿和體液中的血氧濃度，迅速提高視網(wǎng)膜組織及脈絡(luò)膜的氧供應(yīng)，改善眼的微循環(huán)及視神經(jīng)的供血。早期應(yīng)用高壓氧對氧化應(yīng)激和抗氧化防御相關(guān)基因的表達具有多種作用，因此，在缺血初期應(yīng)用高壓氧對患者有更好的效果。

本研究應(yīng)用復(fù)方樟柳堿聯(lián)合高壓氧治療缺血性眼病療效顯著，這給缺血性眼病患者帶來了福音。高壓氧可能引起血管收縮，從而減少組織水腫。復(fù)方樟柳堿因抗膽堿的作用，擴張血管、改善微循環(huán)的同時增加了水腫和滲漏[11]。高壓氧聯(lián)合復(fù)方樟柳堿治療缺血性視神經(jīng)病變，兩者起著優(yōu)勢互補的作用，快速恢復(fù)視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，修復(fù)視神經(jīng)損傷，提高患者視力[12]。綜上所述，復(fù)方樟柳堿聯(lián)合高壓氧治療缺血性眼病能提高眼局部血氧含量，快速糾正微循環(huán)障礙，有恢復(fù)和維持血管正常功能的作用，從而局限出血范圍，改善視網(wǎng)膜循環(huán)，同時直接保護了視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。兩者不同的作用機制、作用靶點，協(xié)同改善眼部血供，增強了局部組織代謝，使視神經(jīng)功能修復(fù)。兩者聯(lián)合能提高患者的視力，擴大視野，改善視功能，不良反應(yīng)少，操作方便，且能取得較滿意的療效。