楊少華 洪錦才 莊保勇 肖麗芳
(福建省漳州市中醫(yī)院麻醉科 漳州 363000)
脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)是骨外科一種常見骨折手術(shù),該手術(shù)以往通常采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉存在操作時(shí)體位變動(dòng)時(shí)患者患肢疼痛、部分患者脊柱畸形或椎間隙狹窄致穿刺困難等缺點(diǎn);全身麻醉用藥較多,術(shù)后惡心、嘔吐及疼痛降低了患者滿意度。外周神經(jīng)阻滯麻醉能夠減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),降低對(duì)患者生理的影響,鎮(zhèn)痛效果良好。體表定位盲穿下肢神經(jīng)阻滯易損傷神經(jīng)血管,且阻滯不全發(fā)生率較高,限制了它在臨床上的使用[1]。超聲技術(shù)在麻醉穿刺中的應(yīng)用,極大提高了穿刺阻滯麻醉的安全性和準(zhǔn)確性。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法,評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果,以期為臨床提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 選取2017年8月~2018年3月我院收治的需行手術(shù)治療的脛骨骨折患者90例,根據(jù)不同的麻醉方式分為兩組,觀察組(n=45)與對(duì)照組(n=45)。90例患者ASA分級(jí)均為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。觀察組男26例,女19例;最大年齡68歲,最小年齡18歲,平均(43.0±2.8)歲;體質(zhì)量指數(shù) 18~27 kg/m2,體質(zhì)量指數(shù)均值(22.5±0.8)kg/m2。對(duì)照組男27例,女18例;最大年齡69歲,最小年齡18歲,均值(43.5±2.8)歲;體質(zhì)量指數(shù) 19~27 kg/m2,體質(zhì)量指數(shù)均值(23.0±0.8)kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):外周神經(jīng)損傷、對(duì)局部麻醉藥過(guò)敏、重型血管疾病患者。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基本資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。
1.2 麻醉方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后,創(chuàng)建外周靜脈通道,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo):心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。對(duì)照組采用喉罩全身麻醉,咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg順序注射。通過(guò)面罩進(jìn)行“去氮給氧”,當(dāng)患者意識(shí)完全失去、下頜松弛時(shí),將喉罩置入并進(jìn)行機(jī)控呼吸,之后開展手術(shù)。觀察組采用超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉。進(jìn)行全麻誘導(dǎo)(同對(duì)照組)之后,患肢墊高,腘窩處碘伏消毒。超聲高頻探頭尋找腓總神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)等,掃描時(shí)由大腿后側(cè)向臀部進(jìn)行,觀察神經(jīng)的走勢(shì),在腘窩橫紋上方大致8 cm的位置找到?jīng)]有分叉的坐骨神經(jīng),將探頭固定,通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)將20 ml的0.4%羅哌卡因注射在神經(jīng)外膜周邊,形成液性包繞。拔針后穿刺點(diǎn)無(wú)菌小敷貼覆蓋。兩組均在手術(shù)過(guò)程中使用靜吸復(fù)合麻醉維持:連續(xù)泵注丙泊酚3~4 mg/(kg·h)直到手術(shù)前10 min停止,連續(xù)泵注瑞芬太尼5~25 μg/(kg·h)直到手術(shù)結(jié)束。在手術(shù)結(jié)束30 min之前吸入1 MAC七氟烷,間斷靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。在手術(shù)過(guò)程中,使腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)保持為40~60,如有必要給予血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束后,待自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)將喉罩拔除。拔喉罩后立刻予以電子靜脈自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛:100 μg舒芬太尼、10 mg地佐辛、12.5 mg多拉司瓊注射液,共計(jì)100 ml,以每小時(shí)3 ml的速度泵注,第一次的劑量和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)量為 1.5 ml,時(shí)間為 15 min。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)前(T0)、手術(shù)結(jié)束(T1)、拔喉罩時(shí)(T2)、拔喉罩 10 min 后(T3)的 HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2、瑞芬太尼的用量;記錄兩組拔喉罩后 0.5、2、4、8、16、24 h 的 VAS 疼痛評(píng)分(分值范圍0~10分,其中0分表示無(wú)痛感,1~3分表示輕微疼痛感,4~6分表示明顯疼痛感并影響睡眠,7~10分表示劇烈疼痛感,超出患者承受范圍);記錄兩組手術(shù)結(jié)束24 h的PCIA按壓次數(shù)及剩余量、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況,記錄兩組鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分(0為完全不滿意,10為十分滿意)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組瑞芬太尼用量(148.4±69)μg明顯低于對(duì)照組(494.4±29)μg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組 T2、T3時(shí)間段HR明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組T2、T3時(shí)間段MAP明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組SpO2比較,無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2比較(±s)
表1 兩組不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2比較(±s)
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2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后 0.5、2、4、8、16、24 h 的 VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分,±s)
表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分,±s)
分組 n 0.5 h 2 h 4 h 8 h 16 h 24 h對(duì)照組觀察組45 45 t P 5.6±0.3 0.9±0.3 74.314 0.000 5.4±0.5 1.1±0.4 45.049 0.000 4.4±0.6 0.9±0.2 37.123 0.000 4.1±0.5 0.9±0.3 36.814 0.000 3.6±0.4 1.1±0.4 29.646 0.000 3.4±0.4 1.2±0.4 26.089 0.000
2.3 兩組術(shù)后24 h PCIA、惡心嘔吐不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較 手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)觀察組PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組,PCIA剩余量高于對(duì)照組;觀察組惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組術(shù)后24 h PCIA、惡心嘔吐不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較(±s)
表3 兩組術(shù)后24 h PCIA、惡心嘔吐不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛滿意度比較(±s)
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脛骨骨折手術(shù)的疼痛會(huì)升高患者醛固酮、兒茶酚胺等激素水平,促使細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,主要癥狀為水鈉潴留、血壓提升、心率加速和失常,出現(xiàn)惡心嘔吐等,嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)[2]。改進(jìn)和完善手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛是待解決的難題。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉可以提高鎮(zhèn)痛效果,但是對(duì)穿刺體位和術(shù)后抗感染護(hù)理要求高,提高了術(shù)后抗凝治療難度和尿潴留產(chǎn)生率。
根據(jù)相關(guān)研究,在下肢手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉,可以顯示神經(jīng)以及周圍組織,隨時(shí)掌握麻藥的擴(kuò)散情況,有利于靈活調(diào)整藥物的分布,防止損傷血管神經(jīng),達(dá)到精準(zhǔn)阻滯的效果,在全麻中降低患者的疼痛[3]。全身麻醉可以有效地彌補(bǔ)神經(jīng)阻滯不完全情況,聯(lián)合應(yīng)用能夠減少全身麻醉藥物的用量,在手術(shù)過(guò)程中可以提供平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),同時(shí)也可以減少術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率,達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果[4]。
坐骨神經(jīng)支配下肢膝關(guān)節(jié)以下,除了足內(nèi)側(cè)以及小腿內(nèi)側(cè)以外,從理論上說(shuō),阻滯坐骨神經(jīng)能夠順利進(jìn)行脛骨手術(shù)。腘窩位置的坐骨神經(jīng)部位淺,解剖標(biāo)識(shí)明顯,并且不容易卡壓,是神經(jīng)阻滯的最佳位置[5]。可視化技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯,可以隨時(shí)觀察目標(biāo)神經(jīng)以及穿刺部位,防止傳統(tǒng)阻滯定位不準(zhǔn)確引起的血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,還能夠消除神經(jīng)刺激儀的電流影響,并且能夠觀察到麻醉藥包繞神經(jīng)和擴(kuò)散情況,提升了神經(jīng)阻滯的成功率,縮短局部麻醉藥的起效時(shí)間,同時(shí)也減少了麻醉藥的使用量。喉罩屬于麻醉器具的一種,能有效保證呼吸順暢,可以避免對(duì)氣管的刺激和傷,操作簡(jiǎn)單便利,不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的影響。喉罩不僅能夠維持呼吸順暢,還可以改善舌后墜情況。超聲定位術(shù)可以使定位點(diǎn)遠(yuǎn)離血管以及神經(jīng),對(duì)于神經(jīng)定位較難的患者,也可以準(zhǔn)確地定位,具有較高的安全性且穿刺成功率也很高。神經(jīng)阻滯不會(huì)擾亂血流動(dòng)力學(xué),還可以防止硬膜外血腫和并發(fā)癥的產(chǎn)生。神經(jīng)阻滯麻醉也存在相應(yīng)的缺點(diǎn),但是與喉罩全麻聯(lián)合應(yīng)用能夠彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)。
本研究結(jié)果顯示,觀察組瑞芬太尼用量(148.4±69)μg明顯低于對(duì)照組的(494.4±29)μg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組拔管時(shí)與拔管后的心率、平均動(dòng)脈壓明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果良好,可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。在手術(shù)結(jié)束之后24 h觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,PCIA按壓次數(shù)低于對(duì)照組,PCIA剩余量高于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量,降低惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究尚存不足之處:(1)沒(méi)有同時(shí)阻滯隱神經(jīng)作為坐骨神經(jīng)阻滯的補(bǔ)充;(2)僅評(píng)估單一劑量局麻藥神經(jīng)阻滯的效果。綜上所述,超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于脛骨骨折手術(shù),鎮(zhèn)痛效果良好,并發(fā)癥發(fā)生率低,減少術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量,具有較高的安全性,提高了患者滿意度,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。