協(xié)議管理：讓民營醫(yī)院走上“陽光之路”

■文·圖／本刊記者 鄒萃

7月30日，一份青島市2018年新增社會保險定點醫(yī)療機構名單“新鮮出爐”，歷經一段時間的申請、評估、公示、談判、驗收等程序，青島頤佳老年病醫(yī)院、普愛曜陽中西醫(yī)結合醫(yī)院、恒博心腦血管病醫(yī)院等8家醫(yī)院“榜上有名”，正式邁入醫(yī)保住院定點行列。據了解，沒有進入定點的醫(yī)院，除了不符合醫(yī)保要求的執(zhí)業(yè)條件，或是不符合國家和衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療機構設置標準等“硬門檻”之外，還受制于一份關于社會保險住院定點醫(yī)療機構設置計劃。什么是“設置計劃”，計劃是如何制定的，起到什么樣的作用？記者走進青島市社會保險事業(yè)局一探究竟。

用數據說話

“住院定點醫(yī)療機構設置計劃，是從青島社會保險發(fā)展的實際出發(fā)，以參保人的醫(yī)療需求為導向，結合人口規(guī)模和服務半徑，調整存量與做優(yōu)增量，優(yōu)化定點醫(yī)療機構的布局和結構，促進優(yōu)質和短缺資源發(fā)展，保障參保人員便捷高效就醫(yī)，確保醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運行?！鼻鄭u市社保局局長劉衛(wèi)國開門見山地說。

這份青島市2018年度社會保險住院定點醫(yī)療機構設置計劃有著詳盡完整的數據支撐：截至2017年底，青島市醫(yī)保參保人數845.47萬人，其中參保職工347.42萬人，參保居民498.05萬人。全市共有住院定點醫(yī)療機構331家，基本能夠滿足參保人的醫(yī)療服務需求。

除了做出對于全市醫(yī)療服務供給與需求的基本判斷之外，設置計劃還分區(qū)域公布了住院定點醫(yī)療機構及床位分布情況，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、膠州市、平度市等7區(qū)3市的醫(yī)療資源分布情況一覽無余。

之所以要制定這樣一份計劃，青島市社保局醫(yī)保綜合業(yè)務處副處長施紅衛(wèi)給出了理由。按目前青島市醫(yī)保定點醫(yī)院備案床位數統(tǒng)計，每千常住人口醫(yī)保床位數非常接近政府部門規(guī)劃的2020年的每千常住人口床位數目標；與此同時，醫(yī)保床位使用率并沒有達到飽合狀態(tài)，住院率也一直不斷走高，“住院率如此高的情況下，床位使用率卻并不高，這是值得我們深思的問題”。

“另外一個不容忽視的現實問題是，近年，隨著醫(yī)保改革的不斷推進，參保人對多層次醫(yī)療保障的需求不斷提高，同時國家對社會資本辦醫(yī)的扶持力度也越來越大，社會資本快速向醫(yī)療服務領域聚攏，民營醫(yī)療機構的數量不斷增加。”施紅衛(wèi)告訴記者，從2016年7月1日到2017年12月31日，也就是在取消“兩定”行政審批后一年半的時間里，青島就有97家民營醫(yī)院申請醫(yī)保住院定點，有61家被納入了醫(yī)保住院定點。而從2000年到2018年的18年里，青島的定點住院醫(yī)療機構總量也不過300多家?！霸絹碓蕉嗟拿駹I醫(yī)療機構想要分享醫(yī)保基金這一塊大蛋糕，可是目前三級醫(yī)院‘虹吸’現象嚴重，大醫(yī)院依然門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀，若是沒有科學規(guī)劃，一擁而上怕會導致惡性循環(huán)?！眲⑿l(wèi)國說。

“‘兩定’行政審批的取消，在給醫(yī)療機構帶來更多便利的同時，也給醫(yī)保經辦機構的協(xié)議管理帶來了許多矛盾和難題。”青島市社保局醫(yī)保綜合業(yè)務處處長李豐告訴記者，2017年青島市進入住院定點的61家民營醫(yī)院中，又有15家被解除協(xié)議，原因是簽訂服務協(xié)議后一年內未開展任何醫(yī)保業(yè)務，或者經重新評估已經不符合醫(yī)保住院定點條件。

因此，2017年12月底，青島市社保局對2016版社會保險住院定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法進行了修訂，依據人社部辦公廳《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理經辦規(guī)程》中“各統(tǒng)籌地區(qū)可根據定點醫(yī)藥機構布局、參保人需求、統(tǒng)籌地區(qū)基金支撐能力、業(yè)務經辦能力的實際情況，確定每批次新增定點醫(yī)藥機構位置范圍和數量”的規(guī)定，提出了“成立專家咨詢委員會，專家咨詢委員會根據住院定點醫(yī)療機構的布局、參保人需求、基金支撐能力、衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃等，提出新增住院定點醫(yī)療機構位置、范圍和數量的規(guī)劃建議，每年公布一次。” 2018年4月，在青島開始受理新增定點醫(yī)療機構申請的同時，住院定點醫(yī)療機構設置計劃公布，遵循的最主要原則就是總量控制，以青島市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2016—2020年）確定的床位數配置目標為控制標準，科學合理確定住院定點醫(yī)療機構，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展，實現醫(yī)療保險基金良性運行。

蓬勃發(fā)展又困境重重

近年，國家密集出臺鼓勵社會辦醫(yī)的各項政策，青島自然也不例外。2016年青島市印發(fā)《關于組織實施青島市“十三五”民營經濟發(fā)展規(guī)劃的通知》和《關于加快社會辦醫(yī)和健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，其中提出的“設立社會辦醫(yī)政府專項獎補資金”“優(yōu)化用人環(huán)境”“落實土地規(guī)劃政策”等眾多優(yōu)惠政策都促進了民營醫(yī)院的較快發(fā)展。

據了解，目前青島市區(qū)住院定點醫(yī)療機構共147家，其中民營住院定點醫(yī)療機構81家，占比55.1%，其中三級醫(yī)療機構3家、二級41家、一級37家。社區(qū)定點醫(yī)療機構共881家，其中民營797家，占比90.47%?！懊駹I定點醫(yī)療機構的數量可以說已經占據半壁江山。”施紅衛(wèi)說。

青島市非公立醫(yī)療機構協(xié)會會長徐欣也向記者驗證了民營醫(yī)療機構的蓬勃發(fā)展形勢，截至2017年底，青島共有社會資本舉辦的醫(yī)療機構3181家，其中醫(yī)院234家，基層醫(yī)療機構2947家；在234家醫(yī)院中，按照級別劃分，一級醫(yī)院116家，二級醫(yī)院83家，未定級醫(yī)院35家；年診療人次達680萬，出院人次達20萬?！吧鐣k醫(yī)呈現總體數量逐年上升，專業(yè)范圍不斷擴大，覆蓋區(qū)域理性拓展的局面，社會力量辦醫(yī)已經成為青島醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要組成部分?！毙煨勒f。

徐欣，2007年走出公立醫(yī)院，自主創(chuàng)業(yè)，以專家辦院模式，創(chuàng)立了青島開泰耳鼻喉頭頸外科醫(yī)院，由國內外耳鼻咽喉科學術帶頭人組成的專家團隊引領學科發(fā)展，建立了集臨床、科研和教學為一體的醫(yī)療管理體系。但他坦言，開泰醫(yī)院是依靠自身一流的醫(yī)學資源和技術，通過差異化、專業(yè)化、精細化的管理，規(guī)范辦院，才能成為行業(yè)翹楚。很多民營醫(yī)院囿于人才、資金、技術等限制，加上目前公立醫(yī)院的不斷擴張和擠占，其實生存壓力很大。

“從現實情況看，已經納入醫(yī)保定點管理的醫(yī)院，不論公立還是民營都一直在擴張規(guī)模。2015年青島市實現醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，僅僅一年，三級醫(yī)院就新增住院床位上千張。可以說，民營醫(yī)院的競爭壓力很大?！笔┘t衛(wèi)告訴記者。

這從醫(yī)保基金支出民營醫(yī)療機構占比情況也能窺見端倪。目前，青島住院、門診大病、門診統(tǒng)籌的醫(yī)保基金支出比例大約為70：20：6。據統(tǒng)計，民營醫(yī)院2015年、2016年和2017年上半年，醫(yī)?；鹱≡褐С稣急确謩e為4.47%、5.4%、5.63%?！懊駹I醫(yī)療機構與公立醫(yī)院相比，競爭劣勢明顯，公立醫(yī)院又占據了醫(yī)?；鸬拇蟛糠址蓊~。另外，目前民眾對民營醫(yī)院的認可度并不高，患病后還是覺得公立醫(yī)院更專業(yè)可靠。因此，如果國家沒有相關的配套政策，民營醫(yī)院很難得到好的發(fā)展。”徐欣說。

與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)療機構在規(guī)模、綜合業(yè)務實力上尚有一定的差距，為快速取得回報，少數民營醫(yī)療機構便通過冒名住院、掛床住院、串換藥品、過度醫(yī)療等違規(guī)手段套取醫(yī)保基金。例如，稽查發(fā)現，某三級民營專科醫(yī)院存在掛床住院2人、1人檢查當日不在院、在床率低于醫(yī)保管理規(guī)定等違規(guī)事實，青島市社保局根據雙方簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議的約定，不僅將稽核情況納入醫(yī)療機構年度考核，追回違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療保險基金，還對醫(yī)保醫(yī)師進行扣分處理。

青島市社保局醫(yī)療保險住院稽查處副處長杜海青告訴記者，近兩年，共稽查民營住院定點醫(yī)院123家次，對21家做出稽查處理意見，解除醫(yī)保定點協(xié)議2家，處理違規(guī)醫(yī)保定崗醫(yī)師58人次，追回違規(guī)費用527.3萬元；稽查民營定點社區(qū)醫(yī)療機構293家，查處違規(guī)社區(qū)醫(yī)療機構172家，追回違規(guī)費用387萬元。其中，向公安機關移送民營定點醫(yī)療機構涉嫌社保欺詐案件2起，向食藥監(jiān)局移送涉嫌非法渠道購藥案件2起。

構建規(guī)范有秩序的醫(yī)療服務體系

“因此，我們要做的是，通過住院定點醫(yī)療機構設置計劃這個杠桿，引導社會資源合理配置，做到總量適度、結構合理、區(qū)域均衡。但是不管如何設置計劃，都不是單獨針對民營醫(yī)院，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院都一視同仁，最終目標是要構建起真正有秩序的醫(yī)療體系，滿足參保人員就醫(yī)需求，保證醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行?！眲⑿l(wèi)國說。

如何引導？以什么標準為限？這些都是很現實的問題。據了解，在推出住院定點醫(yī)院設置計劃前，青島市向社會各界廣泛征求意見，并在公布住院定點設置計劃的同時，邀請各級各類醫(yī)療機構代表召開座談會。徐欣作為民營醫(yī)院的代表參加了這次座談會，青島市社保局不僅亮出了醫(yī)?；稹凹业住?，還公開了全市各區(qū)（市）醫(yī)保住院定點醫(yī)療機構的分布和床位數量情況?！罢f實話，以前我們對醫(yī)保管理模式不熟悉，各區(qū)（市）的醫(yī)療資源布局也不清楚，那次座談會非常有意義，讓我們了解了醫(yī)保的規(guī)劃和打算，大多數機構對設置計劃還是認可的，有些醫(yī)療機構現在已經開始考慮根據區(qū)（市）的人口規(guī)模和服務半徑布局業(yè)務和今后的發(fā)展方向?！毙煨勒f。

因此，根據總量控制、結構合理、布局均衡的原則，2018年青島市計劃將全市10個區(qū)（市）劃分為“嚴格控制區(qū)”“控制區(qū)”“相對控制區(qū)”三類區(qū)域，不同的區(qū)域實行不同的定點控制辦法。有3個區(qū)（市）為嚴格控制區(qū)，計劃期內原則上不突破現有定點醫(yī)療機構總數，但優(yōu)質緊缺醫(yī)療資源可以納入醫(yī)保定點；4個區(qū)（市）為控制區(qū)，有住院定點空白街、鎮(zhèn)的區(qū)（市）可以在相應街、鎮(zhèn)合理服務半徑內增加1—2家定點機構，適量增加二級及以上醫(yī)療機構。

施紅衛(wèi)告訴記者，考慮到一級醫(yī)院在醫(yī)療技術水平、人才、設備上相比三級醫(yī)院還有一定的距離，因此設置計劃還制定了分類管理原則，鼓勵一級醫(yī)院開展醫(yī)保社區(qū)門診統(tǒng)籌、門診大病、長期護理保險業(yè)務。同時，對達不到區(qū)域衛(wèi)生計劃2020年床位配置標準的產科、兒科、精神科，以及醫(yī)療資源緊缺、具有突出?？铺亻L、參保人需求迫切的?？漆t(yī)療機構，優(yōu)先納入定點范圍。

“但計劃也不是機械固定的，如果周邊醫(yī)療資源緊缺，滿足不了附近參保人員的需求，我們也會根據實際情況做出調整，將其納入住院定點行列。” 施紅衛(wèi)說。另外，在執(zhí)行上述設置計劃的同時，“嚴格控制區(qū)”和“控制區(qū)”內的區(qū)（市）還可以在現有的床位總數范圍內，通過調整優(yōu)化存量，適當增加住院定點醫(yī)療機構。

“其實，此次制定設置計劃還讓我們思考了很多關于數據和信息公開的問題。醫(yī)保業(yè)務工作每天產生大量的數據，這些數據經過收集、管理、分析，可以為社會提供很多具有極高利用價值的信息。我們可以有選擇地公開一部分信息，來引導社會投資方向，引導參保人的就醫(yī)行為。除了醫(yī)療機構的床位數據，諸如各醫(yī)院相同疾病的費用發(fā)生情況等一些數據外，其他均應公開。這些數據，既能為參保人就醫(yī)提供參考，同時也能促進醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務，提高醫(yī)療技術水平，保障醫(yī)保基金合理有效支出?！笔┘t衛(wèi)說。

劉衛(wèi)國告訴記者，設置計劃出臺后，接下來還需要醫(yī)保支付方式改革等一系列配套政策同步實施，例如將醫(yī)保報銷比例向基層傾斜、調整轉診支付比例等，最終目的就是“希望通過這份設置計劃，不讓醫(yī)療資源盲目‘扎堆’在大城市，而是要把優(yōu)質醫(yī)療資源引向比較薄弱的農村地區(qū)，起到強基層的作用，推動分級診療落地，助力醫(yī)改目標的實現”?！?/p>