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    免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)重癥腦卒中患者近期營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響

    2018-12-13 02:23:56張俊梅張紅梅
    關(guān)鍵詞:胃腸道肺部入院

    張俊梅 張紅梅

    河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)護(hù)理部,河南 鄭州 450003

    腦卒中是一種急性腦血管疾病,發(fā)病機(jī)制是腦部血管突然破裂或阻塞引起血流中斷進(jìn)而引起腦組織損傷,包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。重癥腦卒中發(fā)生后,機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài),能量物質(zhì)代謝亢進(jìn),蛋白質(zhì)分解大于合成;同時(shí),重癥腦卒中患者常伴吞咽障礙、肢體癱瘓及認(rèn)知功能損害等因素?zé)o法保證營養(yǎng)攝入,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。急性腦卒中病癥會(huì)影響患者吞咽與進(jìn)食,致使機(jī)體對(duì)外源性食物營養(yǎng)物質(zhì)攝入不夠,導(dǎo)致蛋白質(zhì)的能量代謝出現(xiàn)障礙、營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂,若不及時(shí)采取措施進(jìn)行處理會(huì)使患者病癥加重,甚至出現(xiàn)并發(fā)癥[1-5]。因此,重癥腦卒中后早期實(shí)施合理的營養(yǎng)支持已成為公認(rèn)的不可忽視的處理環(huán)節(jié)[6-12]。本研究對(duì)109例重癥腦卒中患者采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)支持和標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行隨機(jī)分組對(duì)照,觀察干預(yù)前后2組患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的變化,以期為重癥腦卒中患者的臨床營養(yǎng)支持提供臨床參考。

    1 資料與方法

    1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦出血或缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死或腦出血者;(3)發(fā)病時(shí)間<3 d,并在發(fā)病24 h內(nèi)入院;(4)存在不同程度的吞咽困難和意識(shí)障礙;(5)格拉斯哥昏迷評(píng)分<8分;(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重消化道潰瘍、胃腸道吸收障礙等不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者;(2)合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者;(3)合并糖尿病并發(fā)酮癥、蛋白質(zhì)代謝障礙和嚴(yán)重低蛋白血癥患者;(4)合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病的患者;(5)對(duì)營養(yǎng)液過敏及先天性代謝障礙的患者;(6)干預(yù)期間應(yīng)用血制品的患者;(7)研究干預(yù)周期內(nèi)死亡的患者。

    1.2 一般資料

    選取2015-01—2017-06河南省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科的急性重癥腦卒中患者109例,隨機(jī)分為免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)組(觀察組)55例和普通鼻飼流質(zhì)飲食組(對(duì)照組)54例,觀察組中男30例,女25例;年齡(63.5±10.3歲);其中腦梗死37例,腦出血18例。對(duì)照組中男27例,女27例;年齡(62.6±11.2)歲;其中腦梗死35例,腦出血19例。2組年齡、性別、疾病構(gòu)成等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

    1.3 營養(yǎng)支持及治療原則

    2組患者入院后均預(yù)防性使用抑酸藥(泮托拉唑)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,留置鼻腸管。觀察組采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能(華瑞制藥有限公司),營養(yǎng)液攝入量根據(jù)25 kcal/(kg·d)經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注,開始滴速為50 mL/h,若無反流、腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應(yīng),2~3 d后則按100 mL/h的滴速持續(xù)滴入,第1天用量為500 mL,以后每天增加500 mL,直至全量。對(duì)照組采用能全力(紐迪西亞制藥有限公司),營養(yǎng)攝入量及方法同觀察組。營養(yǎng)支持過程中隨機(jī)血糖維持在11.1 mmol/L以下,超過此范圍者給予胰島素治療。腦卒中患者的臨床治療遵循以下原則:腦出血以脫水降顱壓、清除自由基、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥支持治療為主;腦梗死以改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集為主。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo):采用自動(dòng)生化分析儀檢測血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、血紅蛋白(Hb)。免疫相關(guān)指標(biāo):采用酶聯(lián)免疫法測定免疫球蛋白IgG、IgA、IgM,采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定CD4、CD8?;颊哂谌朐旱?天及入院第14天分別檢測上述指標(biāo)。

    1.4.2 胃腸道不良反應(yīng)及肺部、腸道感染發(fā)生率:觀察患者入院后14 d內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)、肺部及腸道感染發(fā)生率。胃腸道不良反應(yīng)包括胃潴留、反流、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn);(1)入院48 h后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,可伴肺部啰音、發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高并伴下列1條以上標(biāo)準(zhǔn):①胸部X線或CT檢查有炎性改變;②痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)可見致病菌。腸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn):腹瀉≥3次/d,糞便性狀異常,鏡檢可見多量紅、白細(xì)胞或膿球。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 2組營養(yǎng)狀況比較

    2組入院第1天各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后第14天觀察組TP、PA、Hb均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    2.2 2組免疫指標(biāo)比較

    2組入院第1天各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后第14天觀察組IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.3 2組胃腸道不良反應(yīng)及肺部、腸道感染發(fā)生率比較

    觀察組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率及腸道感染發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表1 2組營養(yǎng)指標(biāo)比較

    注:TP=總蛋白,ALB=清蛋白,PA=前清蛋白,Hb=血紅蛋白,TF=轉(zhuǎn)鐵蛋白

    表2 2組免疫相關(guān)指標(biāo)比較

    表3 2組胃腸道不良反應(yīng)及肺部、腸道感染發(fā)生率比較 [n(%)]

    3 討論

    腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科及老年科患者中的一種常見疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界每年有1 600萬人發(fā)生腦卒中,其中670萬人死亡。重癥腦卒中已超過癌癥,成為引起人類死亡的第二大殺手,更是成人殘疾的最主要的原因[13]。腦卒中主要發(fā)生在發(fā)展中國家[14],調(diào)查顯示,腦卒中已成為我國主要的死亡原因及致殘?jiān)騕15]。

    重癥腦卒中發(fā)生后,患者可因神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致意識(shí)障礙或吞咽困難而造成進(jìn)食困難,影響進(jìn)食;吞咽困難是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥,50%以上的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難[16-18],且與卒中的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。卒中早期的吞咽障礙影響營養(yǎng)食物的攝入和吸收,引起脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎,且與腦卒中的不良預(yù)后有很大的關(guān)聯(lián)[19-24]。另外,腦卒中患者多為老年人,常合并各種疾病,營養(yǎng)基礎(chǔ)較差。因而重癥腦卒中患者早期易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低,影響卒中后神經(jīng)功能的康復(fù),增加致殘率和病死率。因此,重癥卒中后早期給予合理的營養(yǎng)支持已成為腦卒中患者治療過程中不可忽視的一部分[25-26]。

    早期營養(yǎng)支持可給予重癥腦卒中患者補(bǔ)充熱量及蛋白質(zhì),減少負(fù)氮平衡,維持組織及器官的正常功能,調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,縮短患者住院時(shí)間[27-28]。在臨床上,營養(yǎng)支持主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)支持及腸外營養(yǎng)支持。以往觀點(diǎn)認(rèn)為,重癥腦卒中發(fā)生后早期胃腸功能下降,賁門括約肌松弛,腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)不易被吸收,且易引起誤吸及反流,不僅會(huì)加重機(jī)體的負(fù)擔(dān),而且會(huì)導(dǎo)致呼吸道感染率增加,故早期營養(yǎng)多主張胃腸外營養(yǎng)。近年來,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),早期胃腸外營養(yǎng)缺乏對(duì)胃和腸道的刺激,易導(dǎo)致菌群失調(diào),腸黏膜萎縮,肝臟和胰腺的功能也會(huì)被嚴(yán)重減弱,這些因素不利于重癥卒中患者的早期康復(fù)。早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)使食物直接對(duì)胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激,有利于胃腸道黏膜屏障的恢復(fù)及維持,正常的胃腸道黏膜屏障可阻止病菌及毒素進(jìn)入人體內(nèi),降低感染的發(fā)生率[29-30]。胃腸內(nèi)營養(yǎng)可對(duì)肝臟及胰腺腺體產(chǎn)生刺激,促進(jìn)物質(zhì)的合成,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)[31-32]。

    然而,普通的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)患者的免疫功能。近年來,國內(nèi)外越來越多的學(xué)者聚焦于免疫腸內(nèi)營養(yǎng)[33-34]。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)就是在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上添加一些增強(qiáng)免疫功能的物質(zhì),從而起到免疫增強(qiáng)的效果。本研究中觀察組所采用的瑞能營養(yǎng)制劑含有核苷酸和抗氧化劑維生素A、E、C,具有增強(qiáng)免疫的功能,研究顯示,干預(yù)后第14天觀察組TP、PA、Hb均顯著高于采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的對(duì)照組,表明免疫性腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能可減輕營養(yǎng)物質(zhì)的分解,改善患者的營養(yǎng)狀況。重癥腦卒中患者急性期往往處于臥床狀態(tài),且患者常合并營養(yǎng)不良狀態(tài),這些因素共同導(dǎo)致患者易發(fā)生肺炎,且?guī)缀跛械姆尾扛腥揪l(fā)生在腦卒中發(fā)病后的第1周[35],肺炎的發(fā)生影響腦卒中患者的預(yù)后[36]。一項(xiàng)3 a的列隊(duì)研究表明,急性腦卒中合并肺炎的患者3 a的病死率明顯增加[37]。對(duì)于重癥腦卒中合并肺炎需要長期使用抗生素的患者,與傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比,免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以明顯減輕患者的胃腸道不良反應(yīng),保護(hù)胃腸黏膜,進(jìn)而改善患者的預(yù)后[38-42]。

    本研究顯示,干預(yù)后第14天觀察組IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均顯著高于對(duì)照組;觀察組肺部感染發(fā)生率、腸道感染發(fā)生率低于對(duì)照組,這可能與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)。以上研究結(jié)果表明,免疫腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的營養(yǎng)狀況,提高免疫力,降低感染發(fā)生率,進(jìn)而改善患者的預(yù)后。大量臨床研究及Meta分析表明,免疫型腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)臨床特定類型的病人有益,如燒傷、外科創(chuàng)傷及需要入住重癥監(jiān)護(hù)室的危重癥患者,可以提高其免疫功能,降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[43-44],與本研究一致。

    對(duì)重癥腦卒中患者早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以滿足患者熱量及蛋白質(zhì)的需求,減少低蛋白血癥的發(fā)生,并可以提高患者的免疫功能,降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率,進(jìn)而有利患者的康復(fù),改善患者的預(yù)后。本研究樣本量較小,觀察時(shí)間較短,相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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