子宮內膜癌術后不同入路放置腹腔引流管的臨床分析

申 平，嚴 婷

（貴州省人民醫(yī)院婦科，貴州 貴陽 550000）

腹腔引流是婦科常用的預防與治療盆腔感染，觀察引流液形狀、減少淋巴囊腫手段之一。近年來，基于一些高質量研究結果顯示術后放置腹腔引流管與不放置引流管相比，發(fā)生淋巴囊腫的幾率更高[1-2]。另外，放置引流管的患者術后容易發(fā)生盆腔感染，出現發(fā)熱。因此相關指南推薦婦科腫瘤術后不應常規(guī)放置腹腔引流管，哪怕是對于盆腔淋巴結清掃術的患者。但是婦科腫瘤淋巴結清掃術后放置腹腔引流的目的并不僅僅在于引流淋巴液、減少淋巴囊腫的發(fā)生。而更多的是為了及時發(fā)現腹腔內出血，發(fā)現可能存在的尿漏、糞漏。因此科學合理地使用引流能夠改善臨床預后。腹腔引流留置時應遵循徹底引流、保持通暢的原則，根據病情選擇合適型號與材質的引流管。不適當的使用腹腔引流會引起切口不愈合、腸瘺和腸梗阻等。由于女性生殖器官的解剖特點，婦科手術后置入腹腔引流管除了選擇經腹入路，還可以利用女性陰道的自然通道，選擇經陰道入路，本文旨在分析兩種入路的優(yōu)缺點，并進一步明確經陰道放置腹腔引流管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年10月～2018年06月于貴州省人民醫(yī)院婦科住院，行廣泛子宮切除或全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除或取樣術，并于術后放置腹腔引流管的患者108例，其中A組45例，開放部分陰道殘端，經陰道留置T型橡膠引流管。B組63例，經單側腹壁留置管型橡膠引流管。所有病例均于術前經病理證實，術前及截止拔管時未開始放化療。兩組年齡、手術-病理分期以及手術方式均無統計學差異，臨床資料具有可比性（詳見表1）。由于部分患者術前依據分段診刮結果，臨床分期為I期，術后病理證明腫瘤侵犯宮頸間質，故修正診斷為II期。故A組II期15例， B組II期18例，分別僅有13例及17例行廣泛子宮切除術。

表1 經陰道（A組）和經腹壁（B組）放置腹腔引流管兩種途徑的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法

兩組108 例均行腹腔鏡下或經腹廣泛子宮切除或全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除或取樣術。行盆腔淋巴清掃術時，電刀或超聲刀切除并閉合淋巴結，淋巴管殘端予以結扎，縫合膀胱與直腸之間部分腹膜，開放盆側壁淋巴結清掃區(qū)腹膜。術中均未因大動靜脈損傷而行血管縫合修補。

1.2.2 引流方法和拔管時間

A 組采用T 型橡膠引流管，將橫臂從正中間橫行剪開，兩端呈魚口狀。縫合陰道殘端時，先鎖邊縫合陰道殘端后，8字縫合前后壁，開放部分陰道殘端約0.5～1.0cm，將T型引流管從陰道殘端開放處經體內引至體外并連接一次性引流袋。B組采用管型橡膠引流管，于頭端剪成魚口狀，至頭端開始間距1cm交錯剪開3-4個直徑約0.3-0.4cm的洞口。經單側下腹部腹壁留置管型引流管并接引流袋，4號絲線縫合固定于皮膚。拔管時機：引流量≤50ml時予以拔管。

1.2.3 觀察指標

腹腔總引流量、拔管時間、住院天數、術后發(fā)熱率、盆腔淋巴囊腫發(fā)生率、陰道殘端愈合不良率、拔管困難率。

1.3 統計學方法

用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，采用列聯表x2檢驗、獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

回顧性分析上述108例患者的臨床資料, 分別記錄患者的一般資料、腹腔總引流量、拔管時間、住院天數、術后發(fā)熱率、盆腔淋巴囊腫發(fā)生率、陰道殘端愈合不良率、拔管困難率等情況（詳見表2）。A組術后平均總引流量（153.6±105.9）ml低于B組術后平均總引流量（227.3±124.7）ml（P＜0.05）。術后平均拔管時間及平均住院天數A組均比B組短，分別為（6.2±1.9）d、（6.6±1.3）d以及（8.2±2.4）d、（8.1±1.3），差異有統計學意義（P＜0.05）。A組術后2例出現發(fā)熱（4.4%），B組術后11例出現發(fā)熱（17.5%），2組術后發(fā)熱率，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后陰道殘端愈合不良、盆腔淋巴囊腫發(fā)生、拔管困難的發(fā)生率上，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 經陰道（A組）和經腹壁（B組）放置腹腔引流管兩種途徑的術后情況比較

3 結 論

3.1 目前加速康復外科的觀點認為腹部擇期手術病人術后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴重程度。因此, 不推薦對腹部擇期手術常規(guī)放置腹腔引流管。但是婦科腫瘤淋巴結清掃術后放置腹腔引流的目的更重要的是為了及時發(fā)現腹腔內出血，發(fā)現可能存在的尿漏、糞漏。故相關指南提出對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時,建議留置腹腔引流管[3]。本次研究拔管時間規(guī)定為當引流量≤50ml時予以拔管。A組經陰道放置引流管利用人體自然通道，根據重力作用，引流液順勢流出，故經陰道放置引流管比經腹壁引流更充分。術后較短時間即出現引流量≤50ml。并且由于B組經腹壁放置引流管，患者可以直視腹壁置管，不適感較A組強烈，往往害怕引流管脫落，故床上翻身少，不愿意帶管活動，從而延長住院時間。雖然B組總引流量多于A組，但A組拔管之后滲液仍然可以經殘端的引流孔少量流出，并且拔管時間及住院時間均較B組短，起到有效引流的作用。更符合加速康復外科的理念。

3.2 陰道引流管因路徑短、位置低，為橫位置管，且遠離大網膜，出現大網膜及腸脂垂嵌頓的可能性較低，而腹腔引流路徑長，管道迂曲，更容易發(fā)生引流不暢及部分腹腔內容物嵌頓入引流口側孔。A組中出現2例拔管困難，均因患者高度緊張，查體不配合，陰道壁痙攣所致，經健康宣教、心理安慰，患者心情放松后，均順利拔管。B組中3例拔管困難者，考慮為大網膜或腸脂垂嵌入引流管造成，1例經加壓生理鹽水注入后順利拔管，2例適當沿引流管縱軸剪開引流管，止血鉗鉗夾邊緣，以防脫落入腹腔，經擴大管腔，邊拔管邊切開管壁使嵌入的大網膜或腸脂垂松動，從而拔管。本研究中A組拔管困難均因心理因素，較好處理。而B組拔管困難，均因網膜嵌入引流管側孔所致，處理起來較為困難且存在引流管脫落入腹腔的風險。本次結果與既往研究相符[4]。

3.3 手術創(chuàng)面在手術后將出現水腫、滲出。滲出液集聚于陶氏腔，增加陰道殘端的壓力。同時，陰道殘端本身是有菌傷口，集聚于陶氏腔的血液成為細菌的良好培養(yǎng)基，加快細菌繁殖，增加術后感染幾率。經陰道放置T型引流管可以充分引流出盆腔滲出液，減少感染的發(fā)生。并且經陰道引流往往更注重術后會陰護理，從而減少術后感染。本研究A組術后發(fā)熱率低于B組，并且未出現陰道殘端愈合不良的情況。結果與既往研究相符[5]。

3.4 1950 年，Kobayashi等[6]首先報道了淋巴囊腫，認為盆腔淋巴結清掃術是婦科宮頸癌、子宮惡性腫瘤實施廣泛性子宮切除術的伴行手術。該手術范圍廣、創(chuàng)面大、手術時間長，術后盆腔創(chuàng)面滲血、滲液較多，盆腹膜缺損大，淋巴結清掃術后淋巴管斷端流出淋巴液，以及組織滲液積聚在組織間隙而形成囊腫。婦科盆腔淋巴結清掃術后幾乎均有不同程度的淋巴囊腫形成，一般在術后6-8個月內自行消退[7]。理論上，腹腔引流越充分，形成淋巴囊腫幾率就越低。因盆腔位置較深，經腹壁置入引流管引流液不易流出，經陰道放置引流管位于盆腔最低處，故經陰道放置引流管比經腹壁引流更充分。但本研究顯示，經陰道放置腹腔引流管組術后發(fā)生淋巴囊腫率較經腹壁放置腹腔引流管組高?？赡転榻涥幍酪鬏^充分，術后較短時間即出現引流量≤50ml，故拔管時間較早。且由于部分醫(yī)護人員錯誤認為經陰道引流逆行性感染風險較高，故存在人為提前拔管可能。淋巴清掃術后盆腔淋巴系統重建或修復需要時間，故拔管時間較晚的腹腔引流組可能更能起到長期持續(xù)引流的目的[8]。兩組術后盆腔淋巴囊腫形成的差異無統計學意義，故認為經陰道放置引流管并不增加術后淋巴囊腫的形成[9]。

綜上所述，經陰道放置腹腔引流管具有引流有效充分、縮短拔管時間及住院時間、減少術后并發(fā)癥等優(yōu)點，臨床上值得推廣[10]。