門(mén)診合理用藥質(zhì)控模式的建立及應(yīng)用

卜鳳嬌，李 玲，葉 卿，張琇雯，陳念祖，顧紀(jì)鋒

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院藥劑科，上海 200031)

隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，藥師的工作模式正由以“藥品為中心”的窗口服務(wù)逐步向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變[1]。保證患者合理用藥是藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。傳統(tǒng)的合理用藥質(zhì)控管理方法包括窗口藥師拒配藥品和處方點(diǎn)評(píng)，但窗口藥師拒配后患者需找醫(yī)師修改處方才能退費(fèi)再繳費(fèi)，過(guò)程繁瑣且容易加劇醫(yī)患矛盾；另外，處方點(diǎn)評(píng)存在一定的滯后性，無(wú)法對(duì)已經(jīng)開(kāi)具的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)干預(yù)[2]。因此，需建立處方前置審核、調(diào)劑中拒配聯(lián)合全處方點(diǎn)評(píng)的質(zhì)控模式，從3個(gè)維度對(duì)處方進(jìn)行干預(yù)，以保證患者用藥安全、有效。本研究簡(jiǎn)述了全國(guó)醫(yī)院開(kāi)展處方前置審核的概況，并根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)的用藥特點(diǎn)建立適合自身的處方前置審核系統(tǒng)，以2018年1月門(mén)診處方“三維”質(zhì)控為例，分析不合理處方類(lèi)型，找出存在的問(wèn)題，為提高合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院浦江院區(qū)2018年1月處方前置審核未通過(guò)記錄、窗口藥師拒配記錄及全部門(mén)診處方15 106張。

1.2 技術(shù)支持

醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)門(mén)診藥師工作站由上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司開(kāi)發(fā)，版本為v5.0.1；臨床用藥決策支持軟件由上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司開(kāi)發(fā)，版本為v1.2.09。

1.3 方法

1.3.1 處方前置審核系統(tǒng)的建立：分析文獻(xiàn)報(bào)道的各醫(yī)院門(mén)診處方前置審核系統(tǒng)的概況，利用HIS、臨床用藥決策支持軟件，結(jié)合我院積累的處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)臨床用藥決策支持軟件中的藥品信息進(jìn)行維護(hù)，并建立適合我院的處方前置審核系統(tǒng)。醫(yī)師通過(guò)HIS開(kāi)具處方后，臨床用藥決策軟件分析患者基本情況及用藥信息，對(duì)存在超量用藥、存在禁忌證和藥物相互作用等處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并實(shí)時(shí)提示給醫(yī)師和藥師。同時(shí)，處方會(huì)進(jìn)入HIS門(mén)診藥師工作站，藥師在臨床用藥決策軟件監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行人工復(fù)審。根據(jù)系統(tǒng)提示的紅燈個(gè)數(shù)劃分嚴(yán)重程度：3個(gè)紅燈代表重要警示，如存在禁忌證、超劑量及存在配伍禁忌等；2個(gè)紅燈代表一般提示，如一些慎用的情況及一般的藥物相互作用；1個(gè)紅燈代表其他信息，如成分重復(fù)等。

1.3.2 調(diào)劑中拒配及全處方點(diǎn)評(píng)：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》及五官科疾病相關(guān)治療指南等對(duì)處方進(jìn)行合理性分析。窗口發(fā)藥藥師做好審核、調(diào)配，記錄不合理處方，并交代患者找醫(yī)師確認(rèn)；臨床藥師對(duì)處方進(jìn)行全點(diǎn)評(píng)，并統(tǒng)計(jì)分析不合理處方類(lèi)型。

2 結(jié)果

2.1 全國(guó)醫(yī)院開(kāi)展處方前置審核的概況

文獻(xiàn)檢索到目前全國(guó)開(kāi)展處方前置審核的9家醫(yī)院[3-11]，大多數(shù)為近3年開(kāi)展，且三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院由于日處方量較大，均采用系統(tǒng)審核加人工復(fù)審的形式；經(jīng)過(guò)前置審核干預(yù)，處方的整體質(zhì)量均有所提高，見(jiàn)表1。

表1 全國(guó)醫(yī)院開(kāi)展處方前置審核的概況Tab 1 Summary of development of prescription pre-checking system in hospitals across our country

2.2 我院門(mén)診合理用藥質(zhì)控模式

我院作為三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，科室分布簡(jiǎn)單，五官科用藥居多，口服藥物種類(lèi)較少?；谏鲜銮闆r，我院建立了合理用藥質(zhì)控模式，見(jiàn)圖1。具體流程為：醫(yī)師通過(guò)HIS開(kāi)具處方，臨床用藥決策軟件對(duì)處方進(jìn)行審核，對(duì)有問(wèn)題的處方，系統(tǒng)自動(dòng)提示給醫(yī)師，醫(yī)師可自行決定是否修改。隨后，輸液處方會(huì)進(jìn)入HIS門(mén)診藥師工作站(此界面可以查看患者的基本情況、既往史、診斷、我院用藥記錄及化驗(yàn)結(jié)果等)，由臨床藥師進(jìn)行審核(事前干預(yù))，審核通過(guò)后患者方可付費(fèi)，如審核未通過(guò)，藥師通過(guò)對(duì)話窗口實(shí)時(shí)反饋未通過(guò)理由，并提醒醫(yī)師修改，患者付費(fèi)后由靜脈配置中心沖配；而非輸液處方在患者取藥時(shí)由窗口藥師對(duì)處方進(jìn)行審核(事中干預(yù))，未通過(guò)的處方需要退費(fèi)并由醫(yī)師修改，處方合格后藥師將藥品調(diào)配給患者。最后，臨床藥師對(duì)每個(gè)月的處方進(jìn)行全點(diǎn)評(píng)(事后點(diǎn)評(píng))。

2.3 “三維”質(zhì)控模式下2018年1月我院門(mén)診不合理處方情況

2018年1月我院門(mén)診處方共15 106張。前置審核輸液處方840張，未通過(guò)處方49張(占5.83%)；調(diào)劑中拒配處方46張；全處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)不合理處方145張(占門(mén)診總處方數(shù)的0.96%)。由于我院采用電子化處方及醫(yī)師電子簽名，故目前不存在不規(guī)范處方?！叭S”質(zhì)控模式下的240張不合理處方中，各類(lèi)型不合理處方數(shù)所占比例由高到低依次為用法不當(dāng)處方(70張，占29.17%)、診斷與用藥不符處方(47張，19.58%)、重復(fù)用藥處方(23張，9.58%)、單次劑量偏低處方(為成人開(kāi)居兒童規(guī)格)(22張，占9.17%)、所開(kāi)藥品數(shù)量與包裝不符處方(17張，占7.08%)、單次劑量偏高處方(包括為兒童開(kāi)具成人規(guī)格)(16張，占6.67%)、溶劑選擇不當(dāng)處方(15張，占6.25%)、輸液成組備注不當(dāng)處方(14張，占5.83%)、總量偏高處方(10張，占4.17%)、其他處方(6張，占2.50%，包括存在配伍禁忌、特殊人群用藥不合理、藥物遴選不當(dāng)和用藥頻次不當(dāng)處方)，見(jiàn)表2、圖2。

圖1 我院門(mén)診合理用藥質(zhì)控模式Fig 1 Quality control pattern for rational drug use in outpatient department of our hospital

表2 “三維”質(zhì)控模式下2018年1月我院門(mén)診不合理處方情況Tab 2 Irrational prescriptions under "three-dimensional" quality control pattern in Jan. 2018

圖2 2018年1月我院門(mén)診不合理處方類(lèi)型及構(gòu)成比Fig 2 Types and constituent ratio of irrational prescriptions in outpatient department in Jan. 2018

3 討論

隨著信息化在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷推進(jìn)和完善，處方前置審核與調(diào)劑中拒配、處方點(diǎn)評(píng)的聯(lián)合得以實(shí)現(xiàn)[13]。通過(guò)實(shí)施合理用藥“三維”質(zhì)控模式，我院處方質(zhì)量大大提高，不合理處方率由3.04%降至0.96%[14]。在借鑒各大醫(yī)院合理用藥質(zhì)控模式的基礎(chǔ)上，我院的模式具有以下特色：(1)“三維”質(zhì)控模式，層層把關(guān)，將不合理用藥情況降至最低。(2)審方依據(jù)除參考藥品說(shuō)明書(shū)、疾病治療指南外，還包括我院的超說(shuō)明書(shū)用藥備案。例如，耳聾的治療指南中銀杏葉提取物注射液6支加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中不屬于超量[15]。(3)發(fā)現(xiàn)輸液?jiǎn)栴}處方，可實(shí)時(shí)與醫(yī)師溝通，減少患者轉(zhuǎn)述產(chǎn)生的偏差。(4)可以看到患者的基本信息、既往史及我院的化驗(yàn)報(bào)告等，使藥師可以全程參與患者的診療。例如，醫(yī)師為診斷為突發(fā)性耳聾的糖尿病患者開(kāi)具參芎葡萄糖注射液，靜脈滴注，藥師建議其選用其他改善微循環(huán)的藥物。(5)與抽樣點(diǎn)評(píng)相比，全處方點(diǎn)評(píng)更具代表性，可以較大程度地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方并反饋給醫(yī)師。不足之處：(1)目前我院只對(duì)輸液處方進(jìn)行處方前置審核。為了進(jìn)一步保證患者用藥的安全、有效，我院將適時(shí)開(kāi)展全處方前置審核。(2)臨床用藥決策軟件的預(yù)審不夠靈活，“眼鼻同治”和“耳鼻同治”用藥預(yù)審結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)“假陽(yáng)性”。例如，當(dāng)過(guò)敏性鼻炎引發(fā)眼部癥狀時(shí)，使用富馬酸依美斯汀滴眼液應(yīng)屬于合理。

合理用藥“三維”質(zhì)控模式作為醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，不僅能提高臨床藥物治療水平，也能減少醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患矛盾和減少資源的浪費(fèi)等。我院是三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，主要科室為眼科、耳鼻喉科，口服藥物相對(duì)較少，大多為局部外用藥，尤其是同一種藥有滴眼液、滴耳液和滴鼻液等劑型，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)稍不留意就容易出錯(cuò)。2018年1月的240張不合理處方中，前置審核攔截49張(占20.42%)，較嚴(yán)重的不合理處方多為輸液處方；調(diào)劑中拒配46張(占19.17%)，多數(shù)是兒童與成人規(guī)格開(kāi)錯(cuò)和所開(kāi)藥品數(shù)量不符合門(mén)診拆零的情況；全處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)不合理處方145張(占60.42%)，主要為用法不當(dāng)，即滴眼液在耳科、鼻科疾病中的用法仍為滴眼。由此可見(jiàn)，事后點(diǎn)評(píng)出的不合理處方仍占大多數(shù)，究其原因，主要是藥師因擔(dān)心“小問(wèn)題”審核不通過(guò)會(huì)導(dǎo)致藥師與醫(yī)師之間的不和諧，故僅在取藥時(shí)交代患者再去咨詢(xún)醫(yī)師用法(如氧氟沙星滴眼液、林可霉素滴眼液等在耳科、鼻科疾病中的用法仍為滴眼)，而醫(yī)師僅是口頭交代用法，未在處方上體現(xiàn)。

處方前置審核、調(diào)劑中拒配及全處方點(diǎn)評(píng)各環(huán)節(jié)相輔相成，互相促進(jìn)。前置審核在處方開(kāi)具時(shí)予以干預(yù)，較早把控處方質(zhì)量；隨后經(jīng)過(guò)窗口藥師復(fù)審，攔截漏檢的問(wèn)題處方；全處方點(diǎn)評(píng)雖然存在滯后性，但可以挖掘出更廣泛的不合理用藥情況，而且獲得的數(shù)據(jù)可以用來(lái)擴(kuò)充我院用藥規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)，并更新至臨床用藥決策軟件中，以便在今后的處方前置審核中做到最大程度的攔截。為了促進(jìn)合理用藥，在合理用藥“三維”模式下，首先，審方藥師應(yīng)改變觀念，做到堅(jiān)守原則，對(duì)不合理處方堅(jiān)決不予通過(guò)，因?yàn)獒t(yī)師的處方單就是患者尤其是老年患者的用藥依據(jù)，如果不在處方上體現(xiàn)，僅口頭交代可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生；其次，需要從信息系統(tǒng)層面規(guī)范處方，如限定不可拆零的藥品只能開(kāi)具整盒等；最后，臨床藥師應(yīng)定期向醫(yī)務(wù)科反饋不合理處方，并對(duì)醫(yī)師開(kāi)展教育或者培訓(xùn)，從源頭上減少不合理處方的開(kāi)具。應(yīng)在規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為的同時(shí)，提升門(mén)診患者合理用藥水平。