越險越勇，挑戰(zhàn)第一大癌

黃楊子

國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，2016年，上海一躍成為全國患者流入最多城市，這說明，上海醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率，都已經(jīng)具備了明顯的優(yōu)勢。近日召開的“首屆亞洲醫(yī)院創(chuàng)新與發(fā)展論壇”上，上海市衛(wèi)計委負(fù)責(zé)人透露，今年上海已啟動“騰飛計劃”，預(yù)計在三年內(nèi)投入近13億元，用于臨床學(xué)科建設(shè)；未來城市還將發(fā)揮亞洲樞紐功能，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)向著更現(xiàn)代化、市場化、國際化的方向發(fā)展。

上海正在建設(shè)亞洲醫(yī)學(xué)中心城市，上海在診治重大疾病上的水平，也是上海醫(yī)療服務(wù)能力的重要體現(xiàn)。

肺癌是中國第一大癌，發(fā)病率和死亡率都占據(jù)癌癥病種的首位。我國肺癌患者在診斷時已多為晚期，年齡矯正后的五年生存率僅16.1%。

在上海市肺科醫(yī)院卻有這樣一支團(tuán)隊，始終為申城乃至全國百姓戰(zhàn)斗在抗擊肺癌的第一線。

“中國速度”，為患者贏得生命和尊嚴(yán)

癌癥，“眾病之王”，為患者贏得生機，除了需要手術(shù)臺上的爭分奪秒，更離不開診療的精準(zhǔn)高效。上海市肺科醫(yī)院腫瘤科團(tuán)隊，“跑”出了肺癌診療的“中國速度”。

2008年，有一場“賽跑”，日本醫(yī)生跑了三年，歐洲醫(yī)生跑了四年，而中國醫(yī)生只花了11個月就跑到了終點并設(shè)下“路標(biāo)”。從此，當(dāng)這類肺癌患者的生命走到這個路口，路標(biāo)就會告訴他和他的醫(yī)生接下來該怎么走。

這場賽跑，全國有23個研究中心參與協(xié)作，是中國醫(yī)生對世界的貢獻(xiàn)，研究的牽頭人就是上海市肺科醫(yī)院的腫瘤科主任周彩存教授。這項國際上第一次對比靶向藥物與化療作用于EGFR突變肺癌患者一線治療的OPTIMAL研究結(jié)果，2011年被登載于國際權(quán)威腫瘤雜志《Lancet Oncology》。

“通過OPTIMAL臨床研究我們發(fā)現(xiàn)，針對EGFR突變的肺癌病人，靶向治療相較化療能夠明顯延長肺癌患者的壽命，極大地提升了患者的生存質(zhì)量。”作為發(fā)表該研究成果的亞洲第一人，周彩存的名字不僅被世界同行所銘記，同時，也為世人展示了精準(zhǔn)醫(yī)療為肺癌病患帶來的生存價值?！耙郧昂芏嗳硕颊f，治療肺癌的醫(yī)生最可憐，他們所結(jié)識的患者朋友都活不過1年?？墒峭ㄟ^精準(zhǔn)醫(yī)療，我們能夠找到靶點，從而進(jìn)行靶向治療，讓病人可以多活3至5年，這在以前是根本無法想象的，我們醫(yī)生也因此不再‘孤單?！?/p>

以臨床研究為依托，深入解析肺癌耐藥機制和最佳管理路徑，也正是周彩存教授團(tuán)隊一直所致力的。腫瘤科團(tuán)隊在國際上首次發(fā)現(xiàn)在肺腺癌中腫瘤基因型異質(zhì)性和組織學(xué)異質(zhì)性共存，豐富了腫瘤克隆進(jìn)化理論，并再次體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在肺癌綜合治療中的重要性。

基于瘤內(nèi)基因型異質(zhì)性的發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動基因突變豐度可影響患者的治療選擇。通過這些研究成果，腫瘤科團(tuán)隊在國內(nèi)建立并完善了驅(qū)動基因陽性晚期肺癌精準(zhǔn)化治療策略和全程管理路徑。

對于驅(qū)動基因陰性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，化療聯(lián)合抗血管生成的治療策略率先在歐美國家獲批，然而當(dāng)時該策略在中國人群中的療效仍需進(jìn)一步驗證，因此，BEYOND研究應(yīng)運而生。該研究同樣也是由肺科醫(yī)院腫瘤科團(tuán)隊牽頭的一項國內(nèi)多中心臨床研究，它首次證實抗血管生成治療聯(lián)合化療可以使驅(qū)動基因陰性晚期非小細(xì)胞肺癌總生存提高至2年以上，改變了中國晚期非小細(xì)胞肺癌一線治療策略。該研究一經(jīng)發(fā)表，便備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，并入選“2015年腫瘤學(xué)年度十大進(jìn)展”。同時，基于此項研究，CFDA 批準(zhǔn)抗血管生成治療藥物貝伐珠單抗用于晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌的一線治療。

精準(zhǔn)醫(yī)療的出現(xiàn)，讓腫瘤科周彩存教授團(tuán)隊看見了肺癌診療的黎明曙光?！拔覀?nèi)〕霾∪说姆尾∽兘M織做檢測，當(dāng)結(jié)果證實確有基因突變時，我們就給病人做針對性的靶向治療，讓他們服用靶向藥物。那些小小的藥片，不僅可以讓他們活得更長、活得更好、活得更有尊嚴(yán)，而且也簡化了繁瑣的治療方式，他們甚至可以重回工作崗位，把肺癌當(dāng)作慢性病來治療?！?/p>

醫(yī)院引進(jìn)了亞洲首臺磁導(dǎo)航設(shè)備，在國內(nèi)率先開展電磁導(dǎo)航肺活檢，完善了晚期非小細(xì)胞肺癌微小標(biāo)本活檢技術(shù)，目前已積累逾萬例晚期非小細(xì)胞肺癌驅(qū)動基因突變檢測的數(shù)據(jù)，為肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療策略的實施與推廣應(yīng)用奠定了堅實的基礎(chǔ)。

精準(zhǔn)醫(yī)療的推進(jìn)離不開精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)。隨著胸部CT的廣泛應(yīng)用，臨床遇到的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)越來越多，其病因復(fù)雜、病變小，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，肺小結(jié)節(jié)的診治一直是臨床上的難點。

2017年，腫瘤科團(tuán)隊再次取得突破性成果：基于我國肺癌高發(fā)的現(xiàn)狀，以上海市肺科醫(yī)院為牽頭單位，全國6家單位共同開展前瞻性、多中心臨床合作，完成了國內(nèi)首次大規(guī)模針對中國人群進(jìn)行肺癌自身抗體分子譜篩查的臨床研究。結(jié)果表明，肺癌七種自身抗體譜對于實性結(jié)節(jié)、半實性結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)都有90%以上高特異性 ，“以肺癌七種自身抗體為主的血液檢查手段，將會被越來越多的應(yīng)用到肺癌的早期診斷和篩查策略中，進(jìn)而幫助臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更多早期肺癌，挽救更多肺癌患者生命與家庭！”周彩存教授對此信心滿滿。腫瘤科團(tuán)隊首次確認(rèn)肺癌血清七種自身抗體分子在肺癌早期診斷中的重要臨床應(yīng)用價值，并在502例I期肺癌中再次驗證了早期肺癌診斷的敏感性，填補了國內(nèi)肺癌早期診斷試劑盒的空白。

2017年，腫瘤科團(tuán)隊在英國馬斯登皇家醫(yī)院訪學(xué)期間，應(yīng)邀在歐洲癌癥協(xié)會（ECC）和歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）官方雜志European Journal of Cancer上，全面系統(tǒng)地介紹了其團(tuán)隊歷時近十年創(chuàng)建的晚期肺癌精準(zhǔn)化診療路徑。對于晚期肺癌患者而言，節(jié)約診療環(huán)節(jié)的每一分鐘，就是在有效地延長他們的生命。

腫瘤科團(tuán)隊，通過近十年的不懈探索和努力，整合全院資源，在相關(guān)科室的支持下，充分利用臨床研究和大樣本資源優(yōu)勢，率先在國內(nèi)建立并完善了肺癌小標(biāo)本獲取方法及驅(qū)動基因快速精準(zhǔn)檢測路徑，使初診患者從入院到初步確立治療方案的時間窗提升到4個工作日以內(nèi)，而這個數(shù)據(jù)，在歐美國家則至少需要14個工作日！

“一個人醫(yī)術(shù)高超可以挽救一小部分患者；一個科室建立一個規(guī)范的診療流程和質(zhì)控，則可以挽救一批患者；而證實一種治療和疾病管理規(guī)范，就可以更大范圍地挽救一類患者?！敝芙淌谡f。

科研碩果，為癌癥精準(zhǔn)治療打下基礎(chǔ)

2018年10月25日，肺科醫(yī)院研究團(tuán)隊取得重要成果，國際頂尖學(xué)術(shù)期刊《自然》在線發(fā)表了肺科醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心戈寶學(xué)教授團(tuán)隊領(lǐng)銜的研究成果，揭示出胞內(nèi)DNA識別受體cGAS核內(nèi)全新功能，為開發(fā)新型抗腫瘤藥提供新思路。肺科醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心劉海鵬副研究員為這篇論文的第一作者。

這是臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心多年積累的一次突破性成果。

相較于腫瘤細(xì)胞，穩(wěn)定的基因組是健康細(xì)胞的重要標(biāo)記。但是組成基因組的DNA卻可以受多種內(nèi)外源因素影響，如果修復(fù)DNA損傷的通路出現(xiàn)紊亂，基因組完整性會被破壞，那么就可能促發(fā)腫瘤的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)了cGAS一個全新的功能，即能夠抑制HR修復(fù)和促進(jìn)腫瘤的形成。以往對cGAS的認(rèn)識都是集中在免疫上，因此這篇文章也將cGAS的功能推向了一個嶄新的領(lǐng)域。

“提出一個問題比解決一個問題更重要?！边@是該項目的主要貢獻(xiàn)者之一劉海鵬副研究員在回顧該研究工作時最大的感慨。

肺科醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心成立于2011年4月，由同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院和肺科醫(yī)院合作共建，中心建立的主要目標(biāo)，是通過臨床科研，研究肺部結(jié)核病和肺部腫瘤的發(fā)病機制和治療策略，最終為肺結(jié)核和肺癌診斷和治療提供新的手段和方法。

上海市肺科醫(yī)院擁有大量的臨床資源，包括豐富的治療經(jīng)驗和疾病樣本，臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心就是要將這些優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為科研資源，從中獲得新的疾病診療方法。

臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心建立后采取了靈活的用人制度，吸引了一批優(yōu)秀的科研人才進(jìn)入平臺，首批就有4位PI加入團(tuán)隊，現(xiàn)有博士生導(dǎo)師6人，國家杰青1名，長江學(xué)者3名。醫(yī)院還為中心提供了2000平方米的實驗室，科研人員可以在中心工作的同時，保持與大學(xué)在學(xué)術(shù)上的密切聯(lián)系。

轉(zhuǎn)化中心自成立以來，取得了一系列科研成果。目前，中心獲得國家重點研發(fā)計劃2項，還獲得科技部973項目、十二五重大專項、國家自然科學(xué)基金委重點項目、優(yōu)秀青年基金項目、海外及港澳學(xué)者合作研究基金、面上項目和青年基金項目等國家級項目資助32項。

“技術(shù)輸出”， 向世界展示中國胸外科水準(zhǔn)

11月20日，上海市肺科醫(yī)院胸外科手術(shù)室外的休息室里，異常熱鬧。這一天，是胸外科“國際胸腔鏡學(xué)習(xí)班”5歲生日，5年間，25期學(xué)習(xí)班共迎來76個國家及地區(qū)的560名高年資醫(yī)師，其中三成以上是所在國家、地區(qū)學(xué)會主席和所在醫(yī)院的院長或主任。每年五期培訓(xùn)班供不應(yīng)求，已經(jīng)提交申請的海外醫(yī)生，排隊需排到一年半以后。他們在肺科醫(yī)院接受高強度的參觀培訓(xùn)，其中還有來自英國、意大利、希臘、南美等國家的10名醫(yī)生申請了長期進(jìn)修。

外國醫(yī)生到上海市肺科醫(yī)院學(xué)什么？胸外科主任姜格寧介紹，近十年來，中國外科醫(yī)生借助微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展實現(xiàn)了“彎道超車”，用學(xué)識和膽識完成了技術(shù)上的“逆襲”，在微創(chuàng)外科多個領(lǐng)域中站上了行業(yè)的頂峰。在胸外科微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域，全世界的同行都知道上海市肺科醫(yī)院是一家優(yōu)秀的國際性培訓(xùn)中心。

上世紀(jì)90年代伊始，西方發(fā)達(dá)國家開始探索胸外科微創(chuàng)手術(shù)，一開始需要開3至4個孔，并且往往輔助小切口，無法完成病情復(fù)雜的大手術(shù)。在這個階段，中國醫(yī)生們通過學(xué)習(xí)，很快也可以完成此類手術(shù)，并在實踐中一步一步挑戰(zhàn)極限，將手術(shù)的難度范圍進(jìn)一步擴(kuò)展，直至用單孔，單操作孔微創(chuàng)手術(shù)完成傳統(tǒng)開胸方式完成的大部分手術(shù)。

如今，在上海市肺科醫(yī)院接受微創(chuàng)手術(shù)的肺癌患者，相較接受開胸手術(shù)的患者住院天數(shù)平均減少4.22天；手術(shù)時間平均為1.5小時，比傳統(tǒng)手術(shù)節(jié)約40%。

不過，永不滿足現(xiàn)狀的外科醫(yī)生，特別是雙手靈活而又勇于創(chuàng)新的中國外科醫(yī)生，總想著也許可以開更少的孔，完成同樣質(zhì)量的手術(shù)，讓病人的損傷降到最低限度。2012年5月28日，上海市肺科醫(yī)院完成第一臺單孔胸腔鏡右上肺葉切除手術(shù)。團(tuán)隊用真實的手術(shù)過程和治療效果說明，單孔手術(shù)可以達(dá)到與多孔手術(shù)同樣的手術(shù)時間、手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)效果，患者卻因此而減小了創(chuàng)傷，恢復(fù)得更好、更快。

2017年，上海市肺科醫(yī)院13000余臺胸外科手術(shù)中，94%以上是微創(chuàng)腔鏡手術(shù)，而這中間單孔手術(shù)和劍突下單孔手術(shù)量均位列全球領(lǐng)先。

“洋醫(yī)生”來上海學(xué)技術(shù)，上海醫(yī)生也走向國際舞臺，展示自己的特色。胸外科醫(yī)師團(tuán)隊，已經(jīng)受邀在以色列、俄羅斯、德國等多個國家舉行的學(xué)術(shù)會議上做現(xiàn)場手術(shù)演示，在23次國際會議中進(jìn)行手術(shù)實況直播?！吧虾Ｊ且粋€國際化的舞臺，我們既要開眼看世界，也要讓世界各國的同行通過上海這個窗口看到中國醫(yī)學(xué)的實力。”姜格寧這天感慨說。

2016年3月17日下午，上海市肺科醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)除了常規(guī)的儀器設(shè)備，還多了幾臺轉(zhuǎn)播設(shè)備。通過遠(yuǎn)程連線，手術(shù)實況畫面?zhèn)魉偷降聡亓諧harite大學(xué)醫(yī)院的Campus Charite Mitte（CCM）會議中心里，這家醫(yī)院是歐洲最大的醫(yī)院，在那里，兩百余位同行觀看了手術(shù)全程。這是歐洲大陸胸外科歷史上首次實況直播來自亞洲的胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)室里，上海醫(yī)生一邊做手術(shù)一邊講解，同時還要回答來自德國同行的問題。

時長90分鐘的兩臺手術(shù)連續(xù)完成，千萬里之外的掌聲傳回大洋彼岸。世界單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)創(chuàng)始人、西班牙拉科魯尼亞大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科岡薩雷斯（Diego Gonzalez Rivas）教授也在德國觀看并參與了這次遠(yuǎn)程連線手術(shù)直播的討論，他為上海同事的表現(xiàn)感到驕傲而贊嘆。

這樣的國際連線直播，對于上海市肺科醫(yī)院的醫(yī)生來說已越來越尋常。此前，醫(yī)院已向土耳其、美國、墨西哥進(jìn)行了手術(shù)直播，“之所以讓國外刮目相看，是因為我們不斷創(chuàng)新，不斷提升技術(shù)。”姜格寧說道。

胸外科目前已經(jīng)有微創(chuàng)胸外科、肺外科、肺移植/肺減容、難治性膿胸外科、縱膈及胸壁重建外科和氣管外科六個亞?？疲鱾€?？圃诟髯灶I(lǐng)域都有了很大的影響力。“中國醫(yī)生不應(yīng)妄自菲薄，要有自信，要勇于創(chuàng)新。”姜格寧說。

放療新技術(shù)，讓肺癌患者重燃生命希望

對于部分不能耐受手術(shù)治療、不能接受靶向藥物治療和化療的患者來說，放療是他們獲得生存機會、改善生存質(zhì)量的一種選擇，作為專注于肺部疾病、特別是危重疾病診療的醫(yī)院來說，腫瘤放療不能成為醫(yī)療環(huán)節(jié)中的“短板”。

上海市肺科醫(yī)院放療科有一支優(yōu)秀的腫瘤放射治療團(tuán)隊，近半數(shù)醫(yī)生、物理師均為醫(yī)學(xué)博士，每天服務(wù)的肺癌患者超過250人。目前放療科的學(xué)科帶頭人許亞萍教授曾擔(dān)任浙江省抗癌協(xié)會肺癌SBRT治療學(xué)組組長、浙江省腫瘤放射治療重點實驗室副主任，擅長肺癌的精準(zhǔn)放療，將帶領(lǐng)肺科醫(yī)院放療科在肺癌的精準(zhǔn)放療，尤其是肺癌SBRT治療技術(shù)質(zhì)量更上一個新的臺階。

不久前，一位70歲的患者就接受了SBRT放療。老人在體檢時被發(fā)現(xiàn)左肺癌，因多年肺氣腫、老慢支等疾病肺功能差，不能手術(shù)治療。由外科專家、腫瘤內(nèi)科專家和放療科專家組成的MDT團(tuán)隊對病人的情況進(jìn)行會診后，一致建議老人接受SBRT放療。經(jīng)過5次放療治療，三個月后復(fù)查胸部CT，醫(yī)生們驚喜地發(fā)現(xiàn)老人的腫瘤接近完全退縮，放療后患者的生活質(zhì)量沒有受到任何影響。

類似這位老人情況的肺癌患者數(shù)量不少，對于他們來說，新的放療技術(shù)給了他們一盞明燈，讓他們重燃對生命的希望。

立體定向放射治療技術(shù)（SBRT）屬于放療的一項新技術(shù)，它與常規(guī)放療的區(qū)別在于：它具有影像引導(dǎo)技術(shù)，能夠精確地瞄準(zhǔn)腫瘤所在的位置；它的精確度達(dá)到毫米級，可有效減少對腫瘤周圍正常組織的損傷；因為精確度的提高，它可以大幅度提高單次放療劑量，縮短療程。

到目前為止，已經(jīng)有近1000例病人在肺科醫(yī)院接受了這個新的放療方式的治療，由于治療療程短，基本上5～8次就能完成治療，毒副反應(yīng)較小，而且整體治療費用不高，所以，隨著新技術(shù)的開展，愿意接受這項新技術(shù)的患者數(shù)量逐年增長。

愛與生命，在這家醫(yī)院以另一種方式延續(xù)著。站在肺癌患者身前，醫(yī)生們以醫(yī)學(xué)為武器，抵抗一場風(fēng)暴。