外翻患者 Scarf 截骨術(shù)對(duì)第一跖骨旋轉(zhuǎn)的影響 25 例報(bào)告

彭建光 王強(qiáng) 李旗

作者單位：100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 1～12 月，在我科行Scarf 截骨術(shù)者；( 2 ) 年齡＞18 歲者；( 3 ) 既往患足無(wú)骨折和手術(shù)史的外翻患者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 第 1 跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；( 2 )第 1 跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者。

二、一般資料

本研究共納入 25 例 ( 26 足 )。年齡 36～78 歲，平均 58.7 歲。女 23 例 ( 24 足 )，男 2 例 ( 2 足 )。

三、 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前及術(shù)后 12 周能夠完全負(fù)重時(shí)拍攝足負(fù)重正位 X 線片。測(cè)量 IMA，外翻角 ( hallux valgus angle，HVA )。在手術(shù)過(guò)程中測(cè)量跖骨截骨旋轉(zhuǎn)角度 ( metatarsal rotation angle，MRA )。

四、術(shù)中測(cè)量 MRA 的方法 ( 圖 1 )

手術(shù)在患肢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，上氣囊止血帶。常規(guī)第 1 跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧行切口，在冠狀溝處切除第 1 跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅，在此切口內(nèi)行外側(cè)軟組織松解。先在跖骨干上標(biāo)記好“Z型”截骨線，并在冠狀位上在截骨的遠(yuǎn)近端平行打入 2 枚 1.5 mm 克氏針作為標(biāo)記 ( 圖 1a、b )。再用微型擺鋸進(jìn)行截骨，截骨完成并移位后用 2 枚無(wú)頭加壓空心釘固定。此時(shí)在冠狀位上觀察 2 枚標(biāo)記克氏針之間形成的夾角即為 MRA，用滅菌的量角器進(jìn)行測(cè)量并記錄，將 MRA 旋后定義為正值 ( 圖 1c )。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)行方差分析；采用 Pearson’s 相關(guān)系數(shù)分析兩個(gè)變量之間是否具有相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 26 足的 IMA：術(shù)前 ( 14.9±2.8 ) °，術(shù)后( 2.4±2.5 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；HVA：術(shù)前 ( 33.9±7.7 ) °，術(shù)后 ( 7.3±5.0 ) °，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01 )；術(shù)中 MRA 為 ( 7.5±3.3 ) °。Person 相關(guān)系數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，MRA 分別和術(shù)前、術(shù)后的 IMA、HVA 沒(méi)有相關(guān)性和手術(shù)后 IMA、HVA 的糾正角度也沒(méi)有相關(guān)性 ( 表 1 )。

表1 MRA [ MRA = ( 7.5 ± 3.3 ) ° ] 與其它指標(biāo)的相關(guān)性Tab.1 The relationship between MRA [ MRA = ( 7.5 ± 3.3 ) ° ] and other indexes

典型病例：

圖1 術(shù)中測(cè)量 MRA 的方法 a～b：冠狀位上在截骨的遠(yuǎn)近端平行打入 2 枚 1.5 mm 克氏針作為標(biāo)記；c：截骨完成固定后，在冠狀位上觀察 2 枚標(biāo)記克氏針之間形成的夾角即為 MRA，將 MRA 旋后定義為正值Fig.1 Method of metatarsal rotation angle ( MRA ) measurement during the surgery a - b: Two parallel 1.5 mm K-wires were inserted on the first metatarsal bone as markers; c: After scarf osteotomy, the angle formed by two k-wires on the coronal plane was named as metatarsal rotation angle( MRA ), giving a positive value if it was supination

圖2 例 1，女，45 歲，X 線片 a：術(shù)前 IMA 19°，HVA 33°；b：術(shù)后 IMA 4°，HVA 3°Fig.2 Female, 45 years-old, X-ray films a: Preoperative IMA was 19° and HVA 33°; b: Postoperative IMA was 4° and HVA 3°

討 論

一、第 1 跖骨旋轉(zhuǎn)是外翻畸形的病理解剖特點(diǎn)之一

二、對(duì) Scarf 截骨手術(shù)矯形原理的認(rèn)識(shí)

圖3 例 2，男，50 歲，X 線片顯示 a：術(shù)前 IMA 18°，HVA 32°；b：術(shù)后 IMA 4°，HVA 8°Fig.3 Male, 50 years-old, X-ray films a: Preoperative IMA was 18°and HVA 32°; b: Postoperative IMA was 4° and HVA 8°

除了上述的矯形原理外，在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)行 Scarf 截骨術(shù)后外翻的旋前畸形也隨之得到了一定程度的糾正。但是針對(duì)這個(gè)旋轉(zhuǎn)畸形的矯正作用是如何實(shí)現(xiàn)的問(wèn)題，鮮有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn) Scarf手術(shù)對(duì)跖骨截骨遠(yuǎn)端骨塊具有一定的旋后作用，其MRA 數(shù)值在 2°～19° 之間，平均為 7.5°。因此 Scarf手術(shù)多平面的矯形作用還包括改善冠狀面的旋轉(zhuǎn)畸形。

三、糾正第 1 跖骨旋轉(zhuǎn)可能是外翻手術(shù)成功的要素之一

Scarf 截骨手術(shù)與 Lapidus 手術(shù)相比，不具備那樣大的控制第 1 跖骨的自由度，可以使第 1 跖骨在 3 個(gè)平面上自由移動(dòng)矯正畸形。雖然文獻(xiàn)中針對(duì) Scarf 手術(shù)不乏優(yōu)良的臨床結(jié)果的報(bào)道[5-6]，但是其 10 年以上隨訪的外翻的復(fù)發(fā)率可以達(dá)到30%～78%[7-8]，術(shù)后更大的 HVA 和更高的疼痛評(píng)分相關(guān)[7]。這提示有必要重新審視 Scarf 截骨手術(shù)的多平面矯形作用，以期能夠在術(shù)中控制跖骨的旋轉(zhuǎn)，從而更好地矯正畸形、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

四、Scarf 截骨術(shù)造成遠(yuǎn)端截骨骨塊旋轉(zhuǎn)的現(xiàn)象是該截骨方式的內(nèi)在作用

本研究中發(fā)現(xiàn)的 Scarf 截骨手術(shù)旋后遠(yuǎn)端骨塊的現(xiàn)象有可能是該截骨方式具有的內(nèi)在作用。因?yàn)閼?yīng)用 Person 相關(guān)系數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，MRA 分別和術(shù)前、術(shù)后的 IMA、HVA 沒(méi)有相關(guān)性和手術(shù)后 IMA、HVA的糾正角度也沒(méi)有相關(guān)性。也就是說(shuō)，該旋后作用與畸形的嚴(yán)重程度以及在水平面上畸形矯正的程度沒(méi)有相關(guān)性。進(jìn)一步推測(cè) Scarf 截骨術(shù)能夠產(chǎn)生旋后作用，是因?yàn)橥ǔＧ闆r下水平臂截骨的方向是指向跖側(cè)的。其初始目的是為了壓低跖骨頭或者避免跖骨頭抬高，當(dāng)進(jìn)行移位的時(shí)候遠(yuǎn)端截骨塊向跖側(cè)移動(dòng)，并同時(shí)產(chǎn)生了旋后的作用。

另外 Scarf 截骨造成遠(yuǎn)端骨塊旋后的程度可能與水平臂截骨面向跖側(cè)傾斜的角度有關(guān)。這種旋后作用也可以在 Ludloff 截骨術(shù)中觀察到。有研究發(fā)現(xiàn)Ludloff 手術(shù)的截骨平面向跖側(cè)傾斜 10° 后能夠產(chǎn)生1.57° 的旋后作用[9]。也有作者介紹了一種跖骨近端旋轉(zhuǎn)截骨矯正外翻畸形，手術(shù)技術(shù)的重點(diǎn)也包括矯正第 1 跖骨的旋轉(zhuǎn)。該技術(shù)根據(jù)第 1 跖骨旋轉(zhuǎn)畸形的程度，計(jì)算得出在跖骨近端進(jìn)行截骨時(shí)需要向跖側(cè)傾斜的角度。當(dāng)截骨完成后，依照截骨線旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端跖骨即可糾正跖骨間角和跖骨旋轉(zhuǎn)，從而實(shí)現(xiàn)多平面的矯正[10]。因此 Scarf 手術(shù)的水平臂截骨與上述兩種截骨方式類似，改變水平臂截骨的方向就可能產(chǎn)生不同程度的旋轉(zhuǎn)作用。不過(guò)由于 Scarf 截骨術(shù)由 3 條截骨線構(gòu)成，空間構(gòu)型更為復(fù)雜，目前尚難以在術(shù)前精確計(jì)算截骨的角度。但是筆者深入理解到 Scarf 截骨術(shù)在冠狀面具有旋后跖骨頭平均 7.5° 的作用，這對(duì)術(shù)前計(jì)劃有著明確的指導(dǎo)意義。當(dāng)處理具有輕度旋前畸形的外翻病例時(shí)，應(yīng)用 Scarf 截骨術(shù)可以同時(shí)糾正旋轉(zhuǎn)。而在旋前畸形比較大的情況下，應(yīng)用 Scarf 截骨術(shù)就應(yīng)當(dāng)慎重或者考慮選用其它在冠狀面上旋轉(zhuǎn)矯形能力更強(qiáng)的術(shù)式。

綜上所述，Scarf 截骨術(shù)主要造成跖骨遠(yuǎn)端骨塊一定程度的旋后，這樣一個(gè)內(nèi)在的改變可能對(duì)矯正外翻第 1 跖骨的旋前有一定的作用。如果能夠進(jìn)一步將這種旋后作用進(jìn)行定量將會(huì)有利于針對(duì)不同的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前計(jì)劃。