自體肋軟骨構(gòu)建鼻尖三角支撐支架在鼻整形應用中的技術(shù)探討

吳永柏，付 曉，焦 鵬，田晶晶，王 毅

（寧波壹加壹美容醫(yī)院 美容外科，浙江 寧波，315000）

在古希臘即有“鼻為顏面之王”的諺語，可見鼻子在面部整體形象中的重要地位。鼻子在面部占據(jù)最中央位置，是面部三庭五眼美學比例的重要衡量單位，鼻子又占據(jù)面部至高點的位置，是面部立體感的最佳展現(xiàn)。臨床上應用各種自體軟骨的綜合鼻整形方法被醫(yī)師及患者廣泛認可。肋軟骨作為自體組織具有可使用量相對充足，軟骨來源手術(shù)切去簡便的優(yōu)點，用于鼻尖部位支撐支架構(gòu)建材料在鼻綜合整形術(shù)中具備穩(wěn)固支撐作用，在鼻綜合整形術(shù)中肋軟骨擁有重要地位。特別對于攣縮短鼻畸形的修復及延長具有可靠的對抗術(shù)后鼻尖回縮及穩(wěn)固支撐和的作用[1]。2016年以來作者應用自體肋軟骨構(gòu)建鼻尖三角支撐支架技術(shù)行綜合鼻整形及鼻尖塑造156例，效果滿意，總結(jié)如下∶

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院 2016年10月～2018年10月收治的 159例綜合鼻整形手術(shù)患者，研究對象年齡20～48歲，平均年齡（28.36±5.35）歲，男性6例，其余均為女性。159例患者均有不同程度的鼻背及鼻根低平、鼻尖圓鈍肥大、鼻尖塌陷，其中合并鼻中隔偏曲8例、鼻尖歪斜 10例、鼻骨基底寬大 6例、重度鼻短縮“朝天鼻”8 例，鼻整形手術(shù)失敗二次修復患者58例，所有患者均采用自體肋軟骨構(gòu)建鼻尖三角支撐支架技術(shù)行綜合鼻整形及鼻尖塑造 。

1.2方 法

2.1 麻醉方式

氣管插管全麻，結(jié)合手術(shù)切口浸潤腫脹麻醉。

2.2 軟骨的采取和雕刻

設計切口：右側(cè),女性選取乳房下皺襞下切口，男性選擇第7肋軟骨體表投影位置，距中線2～3cm長約 2.0cm斜形切口，依次切開皮膚皮下組織、觸摸第6、7肋軟骨選取其中一條，切開肌肉筋膜鈍性分離肋軟骨上肌肉，十字切開肋軟骨膜，剝離軟骨膜，暴露肋軟骨；靠近軟骨上緣切取長3～4cm，徹底止血，生理鹽水灌注切口腔隙正壓通氣驗證無胸膜損傷后，2-0 滌綸線分層縫合肋軟骨膜、肌肉筋膜、皮下組織，5-0 可吸收線尼龍線皮內(nèi)縫合皮膚。將切取的軟骨去除雙側(cè)骨皮質(zhì)，雕刻成（2.5～3）cm×0.8cm×0.2cm 的軟骨片 2 個和3cm×（0.8～1.0cm×0.3cm軟骨片 1 個并將軟骨片從一側(cè)中間切開約1cm（見圖1～2），耳甲腔浸潤腫脹麻醉取約1cm×1cm大小耳軟骨，耳軟骨保留其背側(cè)軟骨筋膜，制成 0.4cm～0.8cm×0.8cm梯形耳軟骨，軟骨四周削成斜面，與肋軟骨片一起放入生理鹽水中浸泡水浴30分鐘[2-3]備用。

2.3 手術(shù)過程

2.3.1 切口設計 甲紫在鼻根部起始點及上方0.5cm、鼻背正中線、鼻尖表現(xiàn)點做標記，設計鼻小柱倒“V”形、鼻翼軟骨外側(cè)緣切口線。

圖1

圖2

2.3.2 手術(shù)操作 含1/10萬腎上腺素0.75%利多卡因溶液浸潤麻醉，沿設計切口線切開皮膚及粘膜，充分剝離鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角至鼻棘、下外側(cè)軟骨顯露至梨狀孔邊緣，沿鼻中隔軟骨兩側(cè)骨膜表面向頭側(cè)剝離3mm左右后用刀片劃開軟骨膜轉(zhuǎn)至軟骨膜下再剝離1cm使中隔軟骨尾側(cè)端顯露充分。用精細組織剪沿鼻側(cè)上外側(cè)軟骨表面向頭側(cè)剝離并切開，骨膜剝離子在鼻骨表面向上剝離至鼻根上方標記線處，腔隙充分剝離至適應假體放置。

2.3.3 鼻尖肋軟骨三角支架構(gòu)建 將切削好的2片厚0.2cm肋軟骨片放入在鼻中隔軟骨尾端兩側(cè)，與鼻中隔軟骨尾側(cè)端及前角成45°角斜向尾側(cè)放置，以 5-0 PDS線貫穿縫合固定3針、4-0尼龍線縫合固定1針，將厚0.3cm軟骨片中間切開部位縱向向下嵌合在中隔軟骨后角部及鼻中隔軟骨尾端并以5-0 PDS線貫穿縫合固定1針，軟骨片上部形成“2夾1”形態(tài)，構(gòu)建三角形鼻尖支架，根據(jù)鼻唇角調(diào)整至合適位置，27G針頭貫穿固定，4-0尼龍線縫合固定2針形成三角支架雛形（圖3）。

圖3

圖4

2.3.4 鼻尖塑形與假體置入 三角軟骨支架上部做斜形修整，剝離提起支架兩側(cè)鼻翼軟骨穹隆部，5-0 PDS線貫穿縫合固定于軟骨支架上2針、并于支架頭側(cè)做兩側(cè)穹隆間縫合1針，切除鼻翼軟骨上方多余肋軟骨并根據(jù)鼻高度適當保留高出鼻翼軟骨0.2cm～0.3cm肋軟骨，切削圓潤適合鼻尖形態(tài)，取預制好耳軟骨放于支架頂部做盾狀移植 5-0 PDS線四周縫合固定于鼻翼軟骨上方（圖4）。將鼻尖部組織皮瓣進行復位覆蓋以觀察鼻尖部整體形態(tài)，滿意后將雕刻好的假體、膨體應做抗菌素負壓浸泡（慶大霉素16萬單位+替硝唑液5ml+地塞米松5mg）放置于鼻背內(nèi)預剝離腔隙內(nèi)，假體放置尾側(cè)端接近鼻尖，向上達到鼻根點稍上方標記線、5-0 PDS線將假體固定于正中鼻背肋軟骨片斜面上，觀察鼻背形態(tài)流暢，鼻尖塑形滿意，鼻唇角及鼻小葉/鼻小柱比例符合美學標準后（圖5～8），取5-0可吸收線真皮層埋沒縫和鼻小柱倒“V”形皮瓣尖端，6-0 單股尼龍線間斷縫合鼻小柱部切口，5-0可吸收線間斷縫合鼻孔內(nèi)側(cè)切口。雙側(cè)鼻孔內(nèi)填塞止血海綿于第 3天拔出。

圖5 術(shù)前

圖6 術(shù)后即刻側(cè)面

圖7 術(shù)前

圖8 術(shù)后即刻

2 結(jié) 果

本組共159例患者均采自體肋軟骨構(gòu)建鼻尖三角支撐支架技術(shù)行綜合鼻整形及鼻尖塑造 ，術(shù)后1周拆線，切口均愈合良好，患者均對術(shù)后即刻外形滿意。其中152例患者獲隨訪 6～12個月，鼻尖外形圓潤、鼻尖表現(xiàn)點明確、鼻背高挺自然，鼻形符合美學標準，（圖9～10）。3例患者因外力碰撞后鼻尖表現(xiàn)點出現(xiàn)下移，于術(shù)后6個月進行局部修復，2 例患者術(shù)后引起局部血腫，清創(chuàng)后愈合良好，未影響術(shù)后效果。

圖9 術(shù)后3個月正面

圖10 術(shù)后3個月側(cè)面

3 討 論

綜合鼻整形術(shù)在美容整形外科方面占據(jù)重要地位，愿意接受綜合鼻整形來改變自己的患者已經(jīng)越來越多，現(xiàn)有多種整形材料用于綜合鼻整形術(shù)、多種技術(shù)方案的鼻整形術(shù)式。在鼻整形術(shù)中，聚四氟乙烯（膨體）、Medpor、固體硅膠假體等作為隆鼻及局部填充材料應用廣泛。Medpor、質(zhì)地較硬的固體硅膠假材料常作為填充及隆鼻手術(shù)，假體固定性較差，容易下滑，不易雕刻成鼻尖支撐移植物。膨體材料較軟難以形成有效支撐，不適用鼻尖支撐支架。一般用于鼻背抬高、局部填充 。聚四氟乙烯材料存在微孔，細菌侵入易引起難控制的感染，應用中應在術(shù)中應用抗菌藥物浸泡、術(shù)后抗菌素抗感染預防處理[4~7]。

自體軟骨組織具有質(zhì)地柔軟、易雕刻、高成活率、吸收率小的特點，從理論而言，是成型率最高、安全穩(wěn)固性最強假體填充材料[8-10]，自體軟骨組織逐漸應用于綜合鼻整形術(shù)中，主要來源于肋軟骨、鼻中隔軟骨以及耳軟骨。耳廓軟骨屬于彈性軟骨，彈性好、質(zhì)地柔軟、可塑性及雕刻性強可滿足鼻整形術(shù)中的多種類需求，但其質(zhì)地較軟、卷曲不平的特點并不適用鼻小柱、鼻尖等部位起支撐作用的整形 。鼻中隔軟骨較耳軟骨堅硬、支撐力強，切取軟骨平整無彎曲，多用于鼻小柱支撐移植物、撐開移植物及鼻中隔延長移植物，鼻中隔軟骨是綜合鼻整形常用的構(gòu)建鼻尖支架材料，缺點在于亞洲人鼻中隔軟骨比較薄弱，平均厚度為 0.2cm，大多伴有不同程度的鼻中隔偏曲；鼻中隔軟骨支撐力度不足，從而引起鼻尖、鼻尖表現(xiàn)點不明顯，采取鼻中隔軟骨的量個體差異較大，軟骨相對不足，只能單側(cè)固定于鼻中隔軟骨尾側(cè)端上，常需要采取耳軟骨加強穩(wěn)固性，術(shù)后有鼻中隔偏曲、歪鼻的發(fā)生幾率。肋軟骨的質(zhì)地堅硬且取材部位相對豐富，在綜合鼻整形手術(shù)中應用廣泛，是鼻尖部支撐支架比較理想的軟骨材料[11~14]。

自體肋軟骨切取技巧：筆者習慣選取右側(cè)第6、7 肋軟骨進行切取，術(shù)中十字切開肋軟骨膜，剝離軟骨膜容易，暴露肋軟骨，靠近胸骨側(cè)15號刀片切開肋軟骨厚度的3/4左右然后骨膜剝離子進行鈍性剝斷，可防止損傷下層胸膜，然后游離端提出切口剝離子順勢剝離，選取相應長度切斷遠端，取出肋軟骨，切開到切口縫合完畢術(shù)程一般15分鐘即可。第7肋軟骨胸壁深面投影位于膈肌最厚部位，與腹腔相通，可以避免術(shù)中不慎引起氣胸的風險，相較于切取第6肋更為安全，但第7肋軟骨相對較細一些，術(shù)中根據(jù)需求選取。

肋軟骨三角支撐支架的制作及特點：作為鼻尖支撐特點的一塊肋軟骨片應去除雙側(cè)骨皮質(zhì)后雕刻成厚約3mm的薄片，選取較寬的一端居中沿矢狀劈開約1.0cm，術(shù)中將劈開端嵌合與鼻中隔軟骨尾端及后角部位，下端放于正中鼻棘表面組織上，并用5-0PDS線貫穿縫合，另兩片軟骨片與鼻中隔前角成45°角斜向尾側(cè)放置與鼻中隔軟骨倆側(cè)，三片軟骨形成牢固的三角形支架結(jié)構(gòu)，鼻尖三片肋軟骨交匯處及鼻中隔尾側(cè)端與兩片肋軟骨連接處用4-0尼龍線貫穿固定縫合，可有效防止后期因鼻尖皮膚張力支架的移位前傾。三角形物理性質(zhì)的穩(wěn)定性最強，該支撐支架特別對于鼻整形失敗二次修復、鼻尖攣縮者及短縮鼻畸形患者，鼻尖部支撐支架的穩(wěn)固性更加重要，相較于傳統(tǒng)水平放置的“二夾一”肋軟骨片支架、鼻中隔軟骨支架及單純鼻小柱肋軟骨支架結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)固，鼻小柱部位只有一片支撐軟骨，有效避免了術(shù)后鼻小柱寬度過寬，更符合鼻部美學形態(tài)標準。鼻中隔尾側(cè)端肋軟骨片斜向45°角放置為鼻尖支撐支架構(gòu)建成功后為假體的放置提供支撐，能有效防止假體下沉造成鼻尖及鼻背下端的肥大，使鼻背部形態(tài)銜接更流暢挺拔。鼻尖支架上部斜形切削略高出鼻翼軟骨穹隆部，并覆蓋帶有軟骨筋膜的梯形耳軟骨，耳軟骨表面軟骨筋膜隨切口愈合會逐漸包裹耳軟骨及下方肋軟骨使鼻尖更加立體圓潤富有彈性。中間鼻小柱支撐的一片肋軟骨下端中間劈開，嵌合鼻中隔后角固定縫合，可以有效提升支架的穩(wěn)固性防止術(shù)后鼻小柱及鼻中隔的偏曲，術(shù)后遠期可以可靠的維持鼻部良好外形。

筆者認為，自體肋軟骨構(gòu)建鼻尖三角支撐支架技術(shù)行綜合鼻整形及鼻尖塑造，可以為綜合鼻整形中對鼻尖圓鈍肥大、鼻尖塌陷、鼻尖歪斜、攣縮性短鼻（朝天鼻）鼻小柱退縮等需要鼻尖支撐延長的鼻綜合整形術(shù)提供穩(wěn)定牢固的支撐結(jié)構(gòu)。自體軟骨在鼻綜合整形術(shù)中應用日益廣泛，希望該術(shù)式為整形醫(yī)師提供一種新的鼻整形術(shù)式選擇。