應(yīng)用淺表靜脈引流腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術(shù)

陳 闊，Reshetov I.，Sinelnikov M.，Melnikov D.，Starceva O.

（莫斯科國(guó)立謝東諾夫第一醫(yī)科大學(xué)，俄羅斯 莫斯科，119435）

乳腺癌是影響全世界女性健康的主要惡性腫瘤，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤首位。乳腺癌切除術(shù)后造成的乳房缺失和變形，在患者心理上形成了巨大的創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響了美觀及生活質(zhì)量[1-2]。腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP）乳房再造術(shù)是由帶蒂腹直肌皮瓣（transverse rectus abdominis musclocutaneous flap ,TRAM）手術(shù)發(fā)展而來(lái)，Allen的等[3-4]于1994年第一次將腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術(shù)運(yùn)用于臨床。然而因皮瓣灌注不足及靜脈危象所導(dǎo)致皮瓣成活率低的危險(xiǎn)并發(fā)癥始終制約著DEIP手術(shù)的臨床開(kāi)展。為此，自2016年以來(lái)，莫斯科國(guó)立謝東諾夫第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形與重建外科應(yīng)用淺表靜脈吻合胸骨旁穿支血管靜脈引流腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術(shù)35例，均獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共35例，為37-53歲女性，平均年齡45.6歲。34例患者為單側(cè)乳腺癌乳腺切除術(shù)后乳房缺失，1例為早年凡士林豐胸雙側(cè)乳腺壞死雙側(cè)乳腺切除術(shù)后乳房缺失。其中左側(cè)乳房缺失 21例，右側(cè)乳房缺失13例，雙側(cè)乳房缺失1例。3例下腹部留有手術(shù)后瘢痕。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者取站立位，應(yīng)用多普勒超聲檢查胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈血管，以健側(cè)乳房下皺襞為參考標(biāo)記出患側(cè)所需剝離范圍及再造乳房下皺襞位置，并標(biāo)記出第3、4肋骨。在腹部雙側(cè)達(dá)腋前線，上界以臍水平線緊貼臍孔位，下界根據(jù)體型及皮膚松弛度而定，一般略高于陰阜，標(biāo)記出DIEP梭形皮瓣。在保證供區(qū)能夠關(guān)閉縫合的前提下，盡可能使皮瓣組織與健側(cè)乳房體積大小相當(dāng)。

1.2.2 腹部皮瓣的游離 按術(shù)前設(shè)計(jì)切開(kāi)腹部皮膚及皮下組織，沿腹外斜肌腱膜由外向內(nèi)掀起皮瓣。并精細(xì)解剖淺表腹部靜脈，選取其中較大靜脈予以剝離。尋找到較大穿支后，打開(kāi)腹直肌前鞘，用鈍齒牽開(kāi)器撐開(kāi)腹直肌，鈍性剝離DIEP血管周?chē)±w維，結(jié)扎DIEP血管沿途分支血管。另一側(cè)以同樣方式剝離淺表腹部靜脈及DIEP血管蒂。掀起皮瓣，觀察皮瓣血運(yùn)情況，用鈦夾截?cái)嘌芎笥枰郧袛?，獲取皮瓣（圖1、圖2）。

1.2.3 胸部受區(qū)準(zhǔn)備 根據(jù)胸部受區(qū)情況，切除術(shù)后瘢痕組織，切除部分第3或第4肋軟骨1cm-1.5cm，使胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈血管完全暴露。尋找胸骨旁穿支血管靜脈，并將其周?chē)M織予以分離，使其暴露。

1.2.4 血管吻合皮瓣塑形 將DIEP皮瓣至于胸部受區(qū)，采用9-0 PROLENE對(duì)腹壁下動(dòng)靜脈與胸廓內(nèi)血管相吻合，淺表靜脈與胸骨旁穿支血管靜脈相吻合。觀察皮瓣血運(yùn)良好后，剔除植入囊袋內(nèi)的皮瓣表皮，進(jìn)行乳房塑形。

1.2.5 關(guān)閉供區(qū) 雙側(cè)腹直肌前鞘切口采用直接縫合或人工補(bǔ)片加強(qiáng)。依次關(guān)閉腹壁切口，放置雙側(cè)引流管，并于腹部上做小切口，將臍遷出并固定。

1.2.6 術(shù)后處理 患者術(shù)后采用屈髖屈膝半臥位，密切觀察皮瓣血運(yùn)狀況，給予預(yù)防性抗炎補(bǔ)液、抗血栓鎮(zhèn)痛等處理。

圖1

圖2

2 結(jié) 果

35例皮瓣均全部成活，1例出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)護(hù)理?yè)Q藥后自行恢復(fù)。再造乳房外形良好，彈性良好，對(duì)稱性尚可。腹部供區(qū)除1例出現(xiàn)感染經(jīng)二次修補(bǔ)，其余均恢復(fù)良好，無(wú)腹壁疝和腹壁膨出。

3 討 論

目前臨床常采用傳統(tǒng)的乳房再造方法為腹直肌皮瓣（TRAM）、背闊肌肌皮瓣及假體隆乳等。腹直肌皮瓣（TRAM）術(shù)后腹壁薄弱易出現(xiàn)切口疝等相關(guān)并發(fā)癥，且需要嚴(yán)格的臥床休息[5-6]。背闊肌肌皮瓣及假體隆乳則難以完美的進(jìn)行乳房塑形，且背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù)術(shù)中需變換體位。與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（DIEP）即保留了腹直肌皮瓣（TRAM）血運(yùn)豐富的特點(diǎn)，又不破壞腹壁深層結(jié)構(gòu)，使供區(qū)腹部并發(fā)癥及不適感明顯降低，且腹壁對(duì)稱。因多數(shù)女性患者為中年，以脂肪過(guò)剩的下腹部為供瓣區(qū)，為再造乳房提供了良好的可塑材料，同時(shí)減少腹部脂肪，達(dá)到了減肥的效果。穿支血管從腹直肌分離，血管蒂與腹直肌皮瓣（TRAM）血管蒂更長(zhǎng)，更有利于乳房塑形。術(shù)后疼痛輕，大大縮短了住院時(shí)間。

再造乳房皮瓣供血是否良好為DIEP皮瓣乳房再造手術(shù)的關(guān)鍵性因素，采用淺靜脈吻合胸骨旁穿支血管靜脈引流，可有效防止皮瓣灌注不足及靜脈危象造成的危險(xiǎn)并發(fā)癥。Nho和Guzzetti利用腹壁淺靜脈和胸壁靜脈形成旁路引流靜脈防止靜脈危象的發(fā)生，取得良好的效果[7-8]。在游離腹部皮瓣的同時(shí)精細(xì)解剖其淺表靜脈，并于乳房再造時(shí)吻合胸骨旁穿支血管靜脈引流，不僅沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間和難度，還有效的降低了危險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生概率，提高了皮瓣成活率，達(dá)到手術(shù)目的。

綜上所述，隨著乳腺癌發(fā)病率的增多，以及人們對(duì)美容要求的增加，越來(lái)越多的患者對(duì)乳房再造表達(dá)出強(qiáng)烈的愿望。因DIEP皮瓣再造乳房形態(tài)美觀、自然，腹部損害小并發(fā)癥少，被認(rèn)為是乳房再造的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。此手術(shù)有廣闊的應(yīng)用前景，但該手術(shù)對(duì)術(shù)者顯微技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)費(fèi)用等是制約其推廣普及的因素。