不同病理危險(xiǎn)度分級(jí)的胃腸道間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)特點(diǎn)

仝 莉 巢惠民 王勁武

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是起源于胃腸道的間葉組織腫瘤，通過免疫組化標(biāo)記物CD34、CD117等特異性標(biāo)記物對(duì)腫瘤亞型定性并獲得廣泛認(rèn)可[1-2]。2002年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)提出依據(jù)胃腸道間質(zhì)瘤的腫瘤大小和腫瘤細(xì)胞的核分裂像數(shù)目，可將其分為極低風(fēng)險(xiǎn)組、低風(fēng)險(xiǎn)組、中度風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組[3]。目前臨床治療間質(zhì)瘤的首選方法為手術(shù)切除，對(duì)此術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)不僅是確診GIST的主要方法，還是協(xié)助臨床制定手術(shù)方案、評(píng)估手術(shù)預(yù)后的重要手段。CT因能夠清晰的顯示GIST病況，對(duì)于確診GIST具有極高的價(jià)值[4]。本文以合肥第一人民醫(yī)院35例胃腸道間質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象，通過比較不同病理危險(xiǎn)度GIST的 CT影像學(xué)表現(xiàn)，探討CT在判定腫瘤的病理危險(xiǎn)度分級(jí)的可行性，為胃腸道間質(zhì)瘤的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年10月至2016年12月在合肥第一人民醫(yī)院行CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理和免疫組化證實(shí)的35例GIST 患者為研究對(duì)象，所有患者均符合《中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013版)》[5]GIST的診斷標(biāo)準(zhǔn)。35例患者中，男性19例，女性16 例；年齡11～83歲，中位年齡61歲。按照不同病理危險(xiǎn)度分級(jí)分為低危險(xiǎn)度組9例(25.71%)、中危險(xiǎn)度組12例(34.29%)及高危險(xiǎn)度組14例(40.00%)3組， 3組患者年齡、男女比例、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床和病理診斷為GIST；②在本院行手術(shù)治療；③行CT平掃及增強(qiáng)掃描；④患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理或CT影像學(xué)資料缺失者；②本次入院并發(fā)其他惡性腫瘤者。

1.3 方法 通過單因素分析不同病理分級(jí)腫瘤與CT征象(腫瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、有無囊變壞死、脂肪間隙情況侵犯轉(zhuǎn)移情況、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描特點(diǎn)、有無腫瘤血管)的關(guān)系；分析不同病理危險(xiǎn)度分級(jí)間質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)。

1.3.1 CT檢查 采用SIMENS SOMATOM Definition (第一代)雙源CT掃描儀，Medrad雙筒高壓注射器(美國(guó)MEDRAD)進(jìn)行檢查?；颊叱Ｒ?guī)禁食、禁水8 h以上，于檢查前夜行清腸準(zhǔn)備。檢查前30 min，患者空腹飲2.5%甘露醇(四川科倫，M15041412)等滲溶液800～1 000 mL，患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，造影劑用量1.2 mL/kg，注射后繼續(xù)推注生理鹽水20 mL沖洗。依次行全腹部平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)閾值觸發(fā)雙能量掃描模式；靜脈期及延遲期分別動(dòng)脈延遲75 s和300 s，采用常規(guī)螺旋掃描方式。

1.3.2 影像學(xué)分析 所有患者CT圖像均由2位高年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，觀察參數(shù)包括GIST發(fā)生的部位、大小、形態(tài)、生長(zhǎng)方式、有無囊變壞死(增強(qiáng)掃描后，CT值變化<10 HU，則認(rèn)為壞死)、潰瘍、瘤周脂肪間隙情況、鄰近器官的侵犯、轉(zhuǎn)移情況、強(qiáng)化程度(增強(qiáng)掃描后，增強(qiáng)峰值CT變化<20 HU為輕度強(qiáng)化、20≤HU≤50為中度強(qiáng)化、>50 HU為明顯強(qiáng)化)、瘤內(nèi)有無出血、有無腫瘤血管等。根據(jù)病灶發(fā)生部位分為胃、小腸、直腸、胃腸外4組；根據(jù)病灶最大徑分為≤5 cm、5～10 cm、≥10 cm 3組；根據(jù)病灶形態(tài)分為規(guī)則和不規(guī)則2組；根據(jù)病灶的生長(zhǎng)方式分為內(nèi)生、外生、跨壁3組；根據(jù)瘤周脂肪間隙分為清晰、模糊2組；根據(jù)病灶內(nèi)部有無囊變壞死分為有囊變壞死、無囊變壞死2組；根據(jù)鄰近器官與病灶的分界分為有侵犯、無侵犯2組；根據(jù)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2組；根據(jù)患者注入造影劑后病灶強(qiáng)化程度分為輕度強(qiáng)化、中度強(qiáng)化、明顯強(qiáng)化3組；根據(jù)平掃觀察瘤內(nèi)有無高密度出血分為有出血、無出血2組；根據(jù)增強(qiáng)后腫瘤內(nèi)腫瘤血管的情況分為有腫瘤血管和無腫瘤血管2組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例/率表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于例數(shù)<5者，采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤與CT表現(xiàn)的比較 單因素分析結(jié)果顯示，不同病理危險(xiǎn)度腫瘤與腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、瘤周脂肪間隙、囊變壞死、腫瘤強(qiáng)化程度、瘤內(nèi)有無出血、腫瘤侵犯臨近器官、腹腔轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)，與腫瘤生長(zhǎng)方式無關(guān)(P>0.05)。詳見表2。

表2 不同病理分級(jí)腫瘤與CT影像學(xué)征象比較

表2續(xù)

CT征象例數(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)[例(%)]低度中度高度χ2值 P值瘤內(nèi)腫瘤血管4.376<0.001 無249(25.71)12(34.29)3(8.57) 有110(0.00)0(0.00)11(31.43)瘤內(nèi)有無出血2.4950.013 無147(20.00)4(11.43)3(8.57) 有212(5.71)8(22.86)11(31.43)腫瘤侵犯臨近器官2.3220.020 無319(25.71)12(34.29)10(28.57) 有40(0.00)0(0.00)4(11.43)腹腔轉(zhuǎn)移2.9400.003 無299(25.71)12(34.29)8(22.86) 有60(0.00)0(0.00)6(17.14)

2.2不同病理危險(xiǎn)度分級(jí)的GIST患者CT表現(xiàn) 低危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤CT下瘤體最大徑均≤5 cm，形態(tài)規(guī)則，瘤周脂肪間隙清晰，增強(qiáng)掃描瘤體呈輕度強(qiáng)化(圖1A)；中危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤CT下，5 cm<瘤體最大徑<10 cm，瘤內(nèi)可見少許囊變壞死(圖1B)，瘤體增強(qiáng)后大多呈中度強(qiáng)化；高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤CT下瘤體最大徑>5 cm，瘤內(nèi)可見大面積囊變壞死(圖1C)，瘤周脂肪間隙模糊(圖1E),瘤體增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)區(qū)呈明顯強(qiáng)化，腫瘤血管生成(圖1D),雙能量灌注圖顯示，瘤體實(shí)質(zhì)呈明顯高灌注(圖1E)。

圖1 不同危險(xiǎn)度分級(jí)腫瘤CT表現(xiàn)

注：A為低危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，病灶最大徑≤5 cm，腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘤周脂肪間隙清晰(↑所示)，輕度強(qiáng)化；B為中危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，5 cm<病灶最大徑<10 cm，腔內(nèi)生長(zhǎng)，中度強(qiáng)化，其內(nèi)可見少許囊變(↑所示)；C為高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，病灶最大徑>10 cm，外生性生長(zhǎng)，明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見囊變壞死及點(diǎn)條狀血管影(↑所示)；D為高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，在冠狀位薄層最大密度投影圖像上可清晰顯示長(zhǎng)條狀迂曲腫瘤側(cè)支血管影(↑所示)；E為高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，脂肪間隙模糊(↑所示)，可見較多腫瘤血管；F與E為高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，可見腫瘤血管顯示， 瘤體呈高灌注(↑所示)

3 討論

GIST是胃腸道間葉組織以梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞為主且非定向分化的腫瘤，是胃腸道最常見的間葉組織來源的腫瘤。目前，臨床治療間質(zhì)瘤的首選方法為外科手術(shù)切除。揭志剛等[6]提出，完全性手術(shù)切除能明顯提高GIST患者的預(yù)后。唐磊[4]指出，術(shù)前CT提供的信息有利于手術(shù)方案的制定。CSCO胃腸道間質(zhì)瘤專家委員會(huì)的診斷共識(shí)[5]認(rèn)為，術(shù)前的影像學(xué)檢查非常有必要。但是，目前國(guó)際上對(duì)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料進(jìn)行病理分級(jí)并未有一致的標(biāo)準(zhǔn)。

Miettinen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在其他影像學(xué)參數(shù)相似的情況下，小腸和胃腸道外間質(zhì)瘤較胃部間質(zhì)瘤危險(xiǎn)程度更高。有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，在相同CT征象下，非胃部間質(zhì)瘤風(fēng)險(xiǎn)顯著高于胃部間質(zhì)瘤。樊明等[10]對(duì)一些病例研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于腸系膜和大網(wǎng)膜的間質(zhì)瘤病例均為惡性，這與本研究中發(fā)現(xiàn)的非胃部間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度更高基本一致。張向群等[8]研究顯示，胃部間質(zhì)瘤外生性生長(zhǎng)方式危險(xiǎn)度較高，而非胃部間質(zhì)瘤腔內(nèi)型生長(zhǎng)方式危險(xiǎn)度明顯較跨壁和外生性生長(zhǎng)方式危險(xiǎn)度高，而本次研究發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤生長(zhǎng)方式和危險(xiǎn)度分級(jí)之間并無聯(lián)系，與張向群的報(bào)道不一致，可能與本研究樣本量偏小有關(guān)。

GIST的大小是評(píng)估腫瘤危險(xiǎn)度的重要參數(shù)，隨著腫瘤的危險(xiǎn)度增加，其相應(yīng)的生物學(xué)特性、生長(zhǎng)方式也發(fā)生改變，中高危險(xiǎn)度GIST呈侵襲性生長(zhǎng)，周圍脂肪間隙多模糊，有浸潤(rùn)征象，且由于生長(zhǎng)過快，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部血供差，易出現(xiàn)囊變壞死。另外，高危險(xiǎn)度的腫瘤生長(zhǎng)速度更快且不均勻，故高危險(xiǎn)度GIST形態(tài)多呈不規(guī)則。這與本次研究中發(fā)現(xiàn)的間質(zhì)瘤大小、形態(tài)、周圍脂肪間隙、鄰近器官侵犯轉(zhuǎn)移在不同危險(xiǎn)度等級(jí)之間有差異相一致。不僅如此，彭振鵬等[11]提出，無壞死的間質(zhì)瘤一般病理分級(jí)為低危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤，出現(xiàn)大片狀壞死則病理分級(jí)為高危險(xiǎn)度間質(zhì)瘤可能性大，這進(jìn)一步驗(yàn)證了我們的發(fā)現(xiàn)是有意義的。

總之，本結(jié)果提示，高危險(xiǎn)度GIST患者中，大部分可以觀察到腫瘤血管，增強(qiáng)后瘤體內(nèi)可見明顯強(qiáng)化，低及中危險(xiǎn)度患者瘤體內(nèi)均未見腫瘤血管。而且中、高危險(xiǎn)度患者腫瘤內(nèi)大部分可見出血，雖然病理標(biāo)本的出血不一定在CT圖像中有表現(xiàn)，但是有出血的患者一般腫瘤密度不均勻，如果圖像中發(fā)現(xiàn)有出血，一般提示腫瘤危險(xiǎn)程度高。

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