急性等容血液稀釋聯(lián)合控制性低中心靜脈壓在肝癌手術(shù)中的應(yīng)用

劉軍 周穎 梁翠銘 莫娟 蔡志勇 黃建平 李琳 余松峰 賴昌生

[摘要] 目的 探討急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution ， ANH） 聯(lián)合控制性低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）技術(shù)在肝癌切除手術(shù)中的節(jié)血效果及安全性。 方法 方便選擇玉林市紅十字會醫(yī)院2014年7月—2017年12月共120例ASAⅠ～Ⅱ級擬在全麻下行肝癌切除手術(shù)患者，隨機(jī)分為ANH聯(lián)合CLCVP組（Ⅰ組）、CLCVP組（Ⅱ組）和常規(guī)手術(shù)對照組（Ⅲ組）3組，每組40例。Ⅰ組患者全麻誘導(dǎo)后先行急性等容血液稀釋（ANH），然后行低中心靜脈壓（LCVP）控制，在肝臟實(shí)質(zhì)完全離斷前兩組（Ⅰ組、Ⅱ組）患者中心靜脈壓（CVP）控制在3～5 cmH2O，肝實(shí)質(zhì)切除后將CVP恢復(fù)到正常（6～12 cmH2O）；Ⅱ組僅行CLCVP ；Ⅲ組患者常規(guī)麻醉，不行ANH或CLCVP，在肝實(shí)質(zhì)完全離斷前、后維持CVP在6～12 cmH2O。觀察3組患者不同時點(diǎn)Hb 、Hct 及血乳酸值指標(biāo)的變化；手術(shù)結(jié)束時計算患者總失血量、異體輸血量、異體輸血例數(shù)和術(shù)中尿量。 結(jié)果 Ⅰ組總出血量（472 ±129）mL、異體輸血量（246 ±105）mL和異體輸血例數(shù)9例，Ⅱ組總出血量（517±116）mL、異體輸血量（350 ±163）mL和異體輸血例數(shù)23例，Ⅲ組總出血量（882 ±263）mL、異體輸血量（676 ±283）mL和異體輸血例數(shù)31例，與Ⅲ組比較，Ⅰ組和Ⅱ組出血量、異體輸血量和輸血例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與Ⅱ組比較，Ⅰ組異體輸血量和輸血例數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3組患者術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Ⅰ組血液稀釋后Hct值（T1）明顯下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01 ）， Ⅱ組和Ⅲ組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；3組患者各時點(diǎn)血乳酸指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05 ），說明對器官灌注及組織氧供無明顯影響。 結(jié)論 ANH聯(lián)合CLCVP及CLCVP兩項技術(shù)均可減少術(shù)中出血量和異體輸血量，而ANH聯(lián)合CLCVP技術(shù)節(jié)血效果更為顯著，且對器官灌注及組織氧供無明顯影響，可安全應(yīng)用于肝癌切除手術(shù)中。

[關(guān)鍵詞] 急性等容血液稀釋；控制性低中心靜脈壓；肝癌切除術(shù)；血液保護(hù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（b）-0008-05

Acute Isovolumic Hemodilution Combined with Low Central Venous Pressure in Liver Cancer Surgery

LIU Jun， ZHOU Ying， LIANG Cui-ming， MO Juan， CAI Zhi-yong， HUANG Jian-ping， LI Lin， YU Song-feng， LAI Chang-sheng

Department of Anesthesiology， Red Cross Hospital， Yulin， Guangxi， 537000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of acute normovolemic hemodilution （ANH） combined with controlled low central venous pressure （CLCVP） in liver cancer resection. Methods From July 2014 to December 2017 in Yulin City Red Cross Hospital， a total of 120 ASA I-II patients scheduled to undergo hepatic resection under general anesthesia were randomized to ANH combined CLCVP （Group I） and CLCVP （Group II） and conventional surgical control group （Group III） three groups of 40 patients each. In group I， patients received acute isovolumic hemodilution （ANH） after induction of general anesthesia， followed by low central venous pressure （LCVP） control， and central venous pressure （CVP） in both groups （group I and II before complete hepatic parenchyma separation） controlled at 3 to 5 cmH2O， CVP recovered to normal after hepatic parenchymal resection （6 to 12 cmH2O）. Group II received only CLCVP； Group III patients underwent routine anesthesia without ANH or CLCVP before and after complete dissection of hepatic parenchyma maintain CVP at 6-12 cmH2O. Observe the changes of Hb， Hct and blood lactate at different time points in the three groups of patients； calculate total blood loss， allogeneic blood transfusion， allogeneic blood transfusions， and intraoperative urine volume at the end of surgery. Results Total blood loss in group I was （472±129）mL， allogeneic blood transfusion volume was （246±105）mL and allogeneic blood transfusions were 9 cases， group II total blood loss was （517±116）mL， and allogeneic blood transfusion volume was （350±163）mL in 23 cases of allogeneic blood transfusions， total blood loss （882 ±263）mL， group III blood transfusion volume（676±283）mL， and allogeneic blood transfusions in 31 cases， compared with group III， group I and group II blood loss Allogeneic blood transfusions and transfusions were significantly reduced，the different was statistically significant（P<0.05）. Compared with group II， allogeneic blood transfusions and transfusions were reduced in group I，the different was statistically significant（P<0.05）； intraoperative urine volume was not statistically significant in the three groups（P>0.05）； The Hct value （T1） decreased significantly in Group I after hemodilution， and there was a statistically significant difference between the two groups （P<0.01）. There was no significant difference between Group II and Group III （P>0.05）. The blood lactic acid indicators of all three groups were within the normal range at each time point. There was no significant difference between the groups （P>0.05）， indicating that there was no significant effect on organ perfusion and tissue oxygen supply. Conclusion Both ANH combined with CLCVP and CLCVP can reduce intraoperative blood loss and allogeneic blood transfusion， while ANH combined with CLCVP technique is more effective in reducing blood volume， and has no significant effect on organ perfusion and tissue oxygen supply， and can be safely applied to liver cancer excision surgery.

[Key words] Acute isovolumic hemodilution； Controlled central venous pressure； Liver cancer resection； Blood protection

手術(shù)切除是目前治療肝癌的首選方法。由于肝臟組織脆弱，血供豐富復(fù)雜，并且肝癌患者大多合并有不同程度的肝硬化，肝功能下降，肝臟合成凝血因子減少從而導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙，故肝癌切除術(shù)中常易發(fā)生大出血，大出血必然導(dǎo)致大輸血，而大量輸血使得患者面臨各種輸血并發(fā)癥的風(fēng)險。大量的臨床研究證實(shí)，圍術(shù)期患者輸血量的多少與患者預(yù)后好壞及腫瘤復(fù)發(fā)率的高低之間有密切的關(guān)系。加之目前庫存血量嚴(yán)重供應(yīng)不足，血源緊張，如何減少肝癌切除術(shù)過程中的出血量和輸血量是值得臨床探討的問題。近年來，隨著全民血液保護(hù)意識的提高，各種血液保護(hù)技術(shù)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，急性等容血液稀釋（ANH）和控制性低中心靜脈壓（CLCVP）均是圍術(shù)期血液保護(hù)的重要措施，兩項技術(shù)分別應(yīng)用于肝癌切除術(shù)已有較多報道，而將兩項技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用目前臨床研究尚少，該研究方便選擇2014年7月—2017年12月?lián)衿谛懈伟┣谐g(shù)的患者120例為研究對象，探討兩項技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于肝癌切除手術(shù)的節(jié)血效果及安全性，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并且患者及家屬簽署知情同意書。方便選擇該院擇期行肝癌切除術(shù)的患者120例，其中男86例，女34例，年齡26～78歲，體重46～78 kg， ASAⅠ～Ⅱ級，Hct≥35%，Hb≥110 g/L，白蛋白≥35 g/L。所有患者均無心、肺、腎疾病，凝血功能無明顯異常。將患者隨機(jī)分為3組（每組40例）： Ⅰ組（ANH聯(lián)合CLCVP組）、Ⅱ組（CLCVP組）和Ⅲ組（對照組），其中Ⅰ組患者中男性30例，女性10例，平均（41.6±5.7） 歲，體重平均（57.3±6.7） kg；Ⅱ組患者中男性27 例，女性13例，年齡平均（42.1±6.2） 歲，體重平均（56.8±6.1） kg；Ⅲ組患者中男性29例，女性11例，年齡平均（43.2±5.9） 歲，體重平均（55.7±6.5） kg；3組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后予常規(guī)監(jiān)測NIBP、SpO2、ECG和HR，開放靜脈通路。3組患者均采用插管全麻。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg或枸櫞酸舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和苯磺酸阿曲庫銨0.3～0.5 mg/kg或維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸入氧濃度60%～80%。根據(jù)PETCO2來調(diào)節(jié)麻醉機(jī)呼吸參數(shù)，將PETCO2 維持在30～35 mmHg之間，并間斷抽血查血?dú)夥治黾右则?yàn)證。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），必要時吸入七氟烷（吸入濃度1.0%～2.0%），間斷靜注芬太尼0.05～0.10 mg或舒芬太尼10～20 μg鎮(zhèn)痛。術(shù)中根據(jù)患者的對手術(shù)刺激的應(yīng)激強(qiáng)度調(diào)節(jié)麻醉深度，按需靜注阿曲庫銨或維庫溴銨維持肌松。行右頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺置管用于輸血補(bǔ)液；行橈動脈穿刺置管做有創(chuàng)動脈壓及血?dú)獗O(jiān)測。Ⅰ組、Ⅱ組限制輸液，Ⅲ組常規(guī)輸液，維持CVP在6～12 cmH2O。

1.2.2 急性等容血液稀釋的實(shí)施 Ⅰ組患者全麻誘導(dǎo)后經(jīng)橈動脈或頸內(nèi)靜脈采血行等容血液稀釋，同時輸入等量的6%羥乙基淀粉（萬衡）?；颊卟裳扛鶕?jù)下列公式計算： 采血量=EBV×2×（Hct實(shí)際-Hct目標(biāo)）/（Hct實(shí)際+Hct目標(biāo)），EBV為預(yù)計體內(nèi)血容量[男性：體重（kg）×70 mL/kg；女性：體重（kg）×60 mL/kg]，Hct實(shí)際值、Hct目標(biāo)值分別為稀釋前Hct值和稀釋后預(yù)期Hct值，并及時抽血查Hb和Hct加以確認(rèn)。該研究的Hct目標(biāo)值為30%左右。采血速度控制在200～300 mL/10 min，以血壓、心率保持平穩(wěn)為準(zhǔn)。采集的血液儲存于ACD集血袋中并置于手術(shù)室內(nèi)溫度下保存，準(zhǔn)確記錄采血時間。采血和補(bǔ)液全過程用時約為20～30 min。

1.2.3 控制性低中心靜脈壓實(shí)施 Ⅰ組、Ⅱ組患者實(shí)施控制性低中心靜脈壓，在肝實(shí)質(zhì)離斷前嚴(yán)格控制液體輸入量，兩組患者通過限制液體及麻醉藥物或擴(kuò)血管藥使CVP在3～5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）范圍，如控制輸液及加深麻醉后cvp仍是大于5 cmH2O，可使用硝酸甘油靜脈泵入0.02～0.2 μg/（kg·min）；在維持cvp3～5 cmH2O過程中，持續(xù)監(jiān)測血壓和尿量，當(dāng)收縮血壓SBP<90 mmHg（1 mmHg =0.1 33 kPa）或者平均動脈壓MAP<60 mmHg，可靜脈泵入多巴胺3～10 μg/（kg·min）；如患者尿量<1 mL/（kg·h），可靜脈推注速尿10～20 mg/次。在手術(shù)肝實(shí)質(zhì)完全離斷前維持cvp 3～5 cmH2O，在肝實(shí)質(zhì)離斷后迅速將CVP恢復(fù)到6～12 cmH2O范圍內(nèi)。當(dāng)肝癌切除后，待止血充分或達(dá)到有輸血指征（Hb<80 g/L，Hct<25%）時，將患者的自體血回輸，必要時，可輸同型異體庫存血。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者的ECG、 HR、SpO2、CVP、MAP、PETCO2、體溫和尿量，分別在血液稀釋前（T0）、血液稀釋后30 min（T1）、及手術(shù)結(jié)束時（T2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈采血，測定Hb、Hct和動脈血乳酸值，觀察并記錄各組不同時點(diǎn)Hb、Hct和動脈血乳酸值指標(biāo)的變化。手術(shù)結(jié)束后統(tǒng)計總失血量、異體輸血量、異體輸血例數(shù)和術(shù)中尿量。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較

Ⅰ組（ANH聯(lián)合CLCVP組）、Ⅱ組 （CLCVP組）和Ⅲ組（對照組）3組患者的年齡、性別、體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。3組患者的手術(shù)時間相比較，結(jié)果亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 3組患者血乳酸的比較

3組患者血乳酸值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 3組患者血細(xì)胞比容比較

Ⅰ組血液稀釋后Hct值（T1）明顯下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）， Ⅱ組和Ⅲ組組間和組內(nèi)比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 3組患者術(shù)中尿量、出血量、輸血量的比較

術(shù)中尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與Ⅲ組比較，Ⅰ組和Ⅱ組出血量、異體輸血量明顯減少，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組異體輸血量減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 3組患者輸血例數(shù)的比較

與Ⅲ組比較，Ⅰ組和Ⅱ組輸血例數(shù)明顯減少，3組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組輸血例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

乳酸是葡萄糖乏氧代謝的特異性代謝產(chǎn)物，乳酸增高可作為組織缺氧的可靠指標(biāo)[1]。

文獻(xiàn)報道，由于CLCVP需要降低平均動脈壓（MAP）≥60 mmHg，理論上可能會影響重要器官的有效循環(huán)灌注而導(dǎo)致潛在的器官損傷，其安全性存在一定爭議[2]。該研究結(jié)果顯示，與T0時比較，Ⅰ組血液稀釋后Hct值（T1）明顯下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， Ⅱ組和Ⅲ組組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05 ），Ⅰ組Hct值（T1）明顯下降考慮為急性等容血液稀釋后所致；3組患者血乳酸值、術(shù)中尿量組內(nèi)、組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05 ），表明在維持循環(huán)穩(wěn)定、適當(dāng)?shù)难合♂尩幕A(chǔ)上，患者組織器官灌注充足，組織氧供需仍能夠保持平衡狀態(tài)，并未出現(xiàn)低灌注情況。提示ANH聯(lián)合CLCVP及CLCVP兩項技術(shù)應(yīng)用時對機(jī)體氧代謝無明顯不利影響。這與Guo等[3]研究結(jié)果一致。分析原因可能與以下因素有關(guān)： ①在整個麻醉術(shù)中（包括急性等容血液稀釋和或低中心靜脈壓期間）注重循環(huán)管理，將中心靜脈壓僅降低到3～5 cmH2O 之間，即適度的容量負(fù)荷，必要時應(yīng)用血管活性藥物（小劑量多巴胺等）始終保持術(shù)中動脈SBP≥90 mmHg或者平均動脈壓（MAP）≥60 mmHg，尿量不少于1 mL/（kg·h），如此能夠保證組織器官的有效灌注，不會對其功能造成不良影響；②ANH保證了足夠的血容量，防止了CLCVP可能導(dǎo)致的重要臟器灌注不足，同時也減少血液有形成分的丟失，加之ANH 時HCT 和血紅蛋白降低導(dǎo)致血液黏度和外周血管阻力減小，從而增加回心血量，使心臟指數(shù)升高，重要組織器官血流量增加，從而維持組織器官的氧合。有研究表明[4]，只要Hb≥70 g/L、Hct≥0.20且血容量及血流量充足時，就能夠保證向組織提供足夠的氧供。該研究中當(dāng)有輸血指征（Hb<80 g/L，Hct<25%）時，就將病人的自體血回輸，必要時輸同型異體庫存血，從而提高了紅細(xì)胞的攜氧能力，保障了機(jī)體的氧供；③全麻下使用高濃度氧機(jī)械通氣，增加了機(jī)體的氧含量，并且全麻下機(jī)體體溫下降、代謝率降低，全身氧耗減少，從而保持了機(jī)體氧供需的平衡。該研究結(jié)果表明只要加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理和監(jiān)測、綜合應(yīng)用血管活性藥物，在肝癌切除手術(shù)中應(yīng)用ANH聯(lián)合CLCVP及CLCVP兩項技術(shù)是安全可行的。

文獻(xiàn)報道急性等容血液稀釋（ANH）和控制性低中心靜脈壓（CLCVP）均可以有效地減少肝葉切除術(shù)中出血量和輸血量[5-6]。該研究結(jié)果顯示，Ⅰ組總出血量（472 ±129）mL、異體輸血量（246±105）mL和異體輸血例數(shù)9例，Ⅱ組總出血量（517±116）mL、異體輸血量（350±163）mL和異體輸血例數(shù)23例，Ⅲ組總出血量（882±263）mL、異體輸血量（676±283）mL和異體輸血例數(shù)31例，與Ⅲ組比較，Ⅰ組和Ⅱ組出血量、異體輸血量和輸血例數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與Ⅱ組比較，Ⅰ組異體輸血量和輸血例數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果提示采用ANH聯(lián)合CLCVP及CLCVP兩項技術(shù)都可以減少患者術(shù)中出血量、輸血量，而ANH聯(lián)合CLCVP在節(jié)血方面具有取長補(bǔ)短的優(yōu)點(diǎn)，對減少術(shù)中的出血量、輸血量較單純的CLCVP效果更好，此結(jié)果與盛博等[7]研究結(jié)果相似。分析原因：①CLCVP隨著CVP下降，下腔靜脈的壓力也下降，進(jìn)而肝靜脈的壓力以及肝竇內(nèi)的壓力下降，在行肝實(shí)質(zhì)橫斷切除時可以將出血量降低到最低限度。Pawlik等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，在肝葉切除術(shù)中，當(dāng)CVP>5 cmH2O時肝臟斷面失血量明顯增加，而控制CVP后即使損傷直徑相同大小的肝靜脈，由于肝靜脈壓力降低，出血也能夠明顯減少；②ANH通過術(shù)前采集患者的血液并暫時保存，補(bǔ)充等量液體維持患者循環(huán)血容量，降低