自然分娩與剖宮產(chǎn)在瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦中的應(yīng)用及對(duì)新生兒結(jié)局的影響

223600江蘇沭陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

瘢痕是指因諸多創(chuàng)傷而造成皮膚組織外觀改變或組織病理性改變，瘢痕子宮是指因行子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮剔除術(shù)等導(dǎo)致子宮留存疤痕[1-2]。瘢痕子宮再次妊娠不僅增加子宮切除、子宮瘢痕異位妊娠、子宮破裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)母體近、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生一定影響，加重家庭精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。近些年，因我國二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)人數(shù)的上升，瘢痕子宮再次妊娠病例逐漸增多，而該類產(chǎn)婦的分娩方式選擇已成為目前臨床產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)及重點(diǎn)[4-5]?；诖耍狙芯繉?duì)收治的87例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解自然分娩與剖宮產(chǎn)在該類產(chǎn)婦中的安全性及可行性，旨在為臨床醫(yī)師提供作出合適臨床處理的選擇。具體報(bào)告如下。

資料與方法

2015年8月-2017年11月收治瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦87例，納入標(biāo)準(zhǔn)：分娩前血常規(guī)、血型、肝腎功能、尿常規(guī)及心電圖結(jié)果均正常者；一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后者；術(shù)后無感染、切口愈合良好者；無全身疾病者；臨床資料完整者；簽署知情同意書者。產(chǎn)婦年齡21～42歲，孕周32～40周，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～11年。根據(jù)分娩方式不同分組，即自然分娩組(30例)與剖宮產(chǎn)組(57例)。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間及首次剖宮產(chǎn)指征具有均衡性(P＞0.05)，見表1。

方法：①研究方法：本研究采取回顧性分析方式，對(duì)兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行分析。②分娩方法：自然分娩指征：超聲檢查子宮下段正常；此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥2年；首次剖宮產(chǎn)時(shí)無頭盆不稱；經(jīng)超聲檢查顯示胎兒體重2 500～3 500 g；上次剖宮產(chǎn)手術(shù)成功，并恢復(fù)良好，自愿接受自然分娩；瘢痕部位厚度0.2～0.4 cm。剖宮產(chǎn)指征：經(jīng)超聲檢查顯示子宮下段菲薄，在恥骨聯(lián)合處存在壓痛或自發(fā)疼痛；自愿接受剖宮產(chǎn)；有經(jīng)產(chǎn)道分娩試產(chǎn)條件，但拒絕試產(chǎn)時(shí)可再次實(shí)施剖宮產(chǎn)。

觀察指標(biāo)：①分娩各項(xiàng)指標(biāo)：記錄并比較兩組產(chǎn)婦分娩時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；②產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒安全狀況：統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后發(fā)熱率及圍產(chǎn)兒肺炎、肺不張、顱內(nèi)出血等發(fā)生情況；③新生兒窒息程度：采用5 min Apgar評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，該量表共涉及脈搏、外貌、肌張力、呼吸、皺眉動(dòng)作即對(duì)刺激的反應(yīng)(反射)5項(xiàng)：0～10分。正常為7～10分；輕度窒息為4～6分；重度窒息為0～3分[6]；④新生兒體重。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0軟件包校對(duì)全組數(shù)據(jù)，分娩各項(xiàng)指標(biāo)、新生兒體重等計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒安全狀況、新生兒窒息程度等計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。配對(duì)等級(jí)資料比較軼和檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比(±s)

組別 年齡(歲) 孕周(周) 距上次剖宮產(chǎn) 首次剖宮產(chǎn)指征(n)時(shí)間(年) 產(chǎn)程異常 胎兒窘迫 足先露 社會(huì)因素 前置胎盤 羊水過少剖宮產(chǎn)組(n=57) 29.87±3.28 36.12±3.32 6.24±2.78 20 17 15 3 1 1自然分娩組(n=30) 29.34±4.01 35.25±4.47 6.39±2.92 10 8 8 2 2 0 χ2/t 0.663 1.028 0.235 0.027 0.096 0.001 0.047 0.331 0.108 P 0.489 0.078 0.843 0.998 1.034 1.121 0.943 0.748 0.914

表2 兩組產(chǎn)婦分娩各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組產(chǎn)婦分娩各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 分娩時(shí)間(min) 出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)剖宮產(chǎn)組(n=57) 35.58±12.78 354.42±23.18 9.65±1.44 3482.16±374.92自然分娩組(n=30) 34.67±12.65 109.34±24.55 5.44±2.13 1346.73±167.23 t 0.317 45.930 10.934 29.622 P 0.754 0.000 0.000 0.000

表3 兩組產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒安全狀況對(duì)比[n(%)]

表4 兩組新生兒窒息程度對(duì)比[n(%)]

結(jié) 果

分娩各項(xiàng)指標(biāo)：自然分娩組產(chǎn)婦分娩時(shí)間與剖宮產(chǎn)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與剖宮產(chǎn)組相比，自然分娩組產(chǎn)婦出血量少，住院費(fèi)用低，住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒安全狀況：自然分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后發(fā)熱率較剖宮產(chǎn)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；自然分娩組圍產(chǎn)兒肺炎、肺不張、顱內(nèi)出血與剖宮產(chǎn)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

新生兒窒息程度：自然分娩組窒息程度與剖宮產(chǎn)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

新生兒體重：自然分娩組新生兒體重(3 393.16±91.45)g，較剖宮產(chǎn)組的(3 212.54±78.84)g略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

瘢痕子宮是造成再次妊娠子宮破裂的危險(xiǎn)因素，瘢痕子宮合并子宮破裂無典型臨床表現(xiàn)，僅出現(xiàn)腹部壓痛，而未見心動(dòng)過速、陰道出血、血尿等先兆子宮破裂癥狀，故臨床診斷難度較大[7]。相關(guān)研究報(bào)道，瘢痕子宮體與子宮下段修復(fù)相比存在不同的特點(diǎn)，子宮體再生修復(fù)能力較差，但子宮下段修復(fù)能力較強(qiáng)，且子宮下段出現(xiàn)水腫風(fēng)險(xiǎn)較高，分娩中易出現(xiàn)切口撕裂、宮縮乏力等現(xiàn)象，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的生命安全直接形成威脅，故越來越多的產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)，但術(shù)中易對(duì)產(chǎn)婦造成損傷，影響其后期恢復(fù)[8-10]。

瘢痕子宮再次妊娠時(shí)，患者輸血及術(shù)中出血量增加，其發(fā)生原因主要與以下有關(guān)：①瘢痕部位組織脆性相對(duì)上升，術(shù)中切口撕裂發(fā)生概率較高，子宮發(fā)生破裂，甚至需要切除子宮進(jìn)行止血；②末次剖宮產(chǎn)容易損傷子宮內(nèi)膜及肌層，造成子宮退行性改變或發(fā)生炎癥，且在產(chǎn)婦年齡及孕次的增加下，膠原纖維含量上升，增加術(shù)中出血量[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與剖宮產(chǎn)組相比，自然分娩組產(chǎn)婦出血量及住院費(fèi)用低，住院時(shí)間短，表明瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦選擇自然分娩利于減少出血量，縮短住院時(shí)間，減少產(chǎn)婦及其家庭的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果還表明，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦行自然分娩可在一定程度上能保障母嬰安全，促進(jìn)產(chǎn)婦身體早日恢復(fù)，新生兒體重在一定范圍內(nèi)行自然分娩是安全的。自然分娩組窒息程度雖低于剖宮產(chǎn)組，但未見明顯差異，表明兩種分娩方式對(duì)新生兒的窒息程度影響不大。

相對(duì)于剖宮產(chǎn)而言，自然分娩的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)如下：①促進(jìn)子宮收縮力增加，有效排出產(chǎn)婦惡露[13]；②在產(chǎn)道的擠壓過程中，利于促進(jìn)胎兒出生后自主呼吸；③在子宮的收縮下，有助于促進(jìn)胎兒肺部得到鍛煉[14]；④在產(chǎn)道的擠壓下，可促進(jìn)排出胎兒口腔內(nèi)羊水，預(yù)防產(chǎn)褥其胎兒肺部感染的發(fā)生；⑤術(shù)中無須麻醉，可避免因麻醉藥物本身不良反應(yīng)(抑制呼吸系統(tǒng)、心血管等)引發(fā)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(表現(xiàn)為面色蒼白、頭暈、血壓降低等)，進(jìn)而促使母嬰血液循環(huán)[15-16]；⑥與剖宮產(chǎn)相比，自然分娩利于降低粘連加重概率，減少手術(shù)次數(shù)，預(yù)防術(shù)中輸尿管、膀胱等盆腹腔臟器功能受損，降低胎盤植入、前置胎盤及胎盤粘連等遠(yuǎn)期母體發(fā)病率；此外，陰道分娩的產(chǎn)婦開奶較早，有利于促進(jìn)母嬰接觸，降低發(fā)生產(chǎn)后抑郁[17]。

綜上所述，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦選擇自然分娩與剖宮產(chǎn)比較，安全性及可行性同樣很高，且可減少出血量，縮短住院時(shí)間及費(fèi)用，改善母嬰結(jié)局，預(yù)防新生兒窒息，但本研究樣本量小，超大體重的新生兒沒有考慮，故臨床應(yīng)針對(duì)產(chǎn)婦實(shí)際情況及意愿進(jìn)行具體選擇。