從全國(guó)緊急醫(yī)學(xué)救援技能競(jìng)賽結(jié)果探討當(dāng)前救援培訓(xùn)模式之不足

■ 劉紅梅 蘇 彬 王振國(guó) 石 瑩 李學(xué)文 武周煒 張永忠 樊毫軍 侯世科

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速轉(zhuǎn)型發(fā)展，衛(wèi)生應(yīng)急面臨的形勢(shì)和任務(wù)更加嚴(yán)峻繁重，廣大人民群眾對(duì)自身健康安全提出更高的要求和期盼，對(duì)衛(wèi)生應(yīng)急工作人員的能力水平也提出了新的更高要求。為進(jìn)一步貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，提升廣大衛(wèi)生應(yīng)急工作人員業(yè)務(wù)能力和專(zhuān)業(yè)水平，2017年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與中華全國(guó)總工會(huì)聯(lián)合舉辦了全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急技能競(jìng)賽，31個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)通過(guò)地方技能競(jìng)賽篩選出的優(yōu)秀選手參加了全國(guó)競(jìng)賽的復(fù)賽和決賽。復(fù)賽包括突發(fā)急性傳染病防控、突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援和突發(fā)中毒事件處置3大項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目包括筆試、桌面推演和技能操作3個(gè)主要環(huán)節(jié)。本文就復(fù)賽中“突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援”組的技能操作成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步探討當(dāng)前我國(guó)救援技能培訓(xùn)模式之不足，并提出一定建議。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

32支參賽隊(duì)，每隊(duì)3名選手，共計(jì)96名參賽選手參加比賽。技能競(jìng)賽共設(shè)5道操作題，操作1～3為單人操作，操作4、5為3人操作。每個(gè)操作均有2名裁判專(zhuān)家打分，收集每名選手的成績(jī)卡并計(jì)算成績(jī)。

1.2 參賽隊(duì)地區(qū)劃分

參照全國(guó)大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽地區(qū)劃分辦法[1]，將32支參賽隊(duì)劃分為6個(gè)地區(qū)，分別為華北地區(qū)（北京市、天津市、河北省、山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)）、東北地區(qū)（遼寧省、吉林省、黑龍江省）、華東地區(qū)（上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山東?。?、中南地區(qū)（河南省、湖北省、湖南省、廣東省、海南省、廣西壯族自治區(qū)）、西南地區(qū)（重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)）、西北地區(qū)（陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）。

1.3 數(shù)據(jù)采集和分析方法

將收集的成績(jī)逐條錄入Excel表格，利用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。試題難度計(jì)算方法為：難度=1-（平均失分/總分）[2]；正態(tài)分布檢驗(yàn)應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用單因素方差分析（ANOVA）或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 成績(jī)概述

5項(xiàng)操作中，題目難度最大的為操作2，難度系數(shù)為0.390，難度最小的是操作3，難度系數(shù)為0.678；個(gè)人和參賽隊(duì)總成績(jī)平均難度系數(shù)均為0.545。分析各項(xiàng)操作成績(jī)、個(gè)人總成績(jī)和參賽隊(duì)總成績(jī)的分?jǐn)?shù)頻次，發(fā)現(xiàn)只有操作2的成績(jī)不符合正態(tài)分布，其中位數(shù)成績(jī)?yōu)?0.00分。詳見(jiàn)表1。

表1 緊急醫(yī)學(xué)救援技能競(jìng)賽成績(jī)匯總

2.2 各項(xiàng)操作知識(shí)點(diǎn)分布及得分情況

本次技能操作競(jìng)賽共包括16項(xiàng)主要考點(diǎn)，分別分布于5道操作題中。表2列出了各項(xiàng)操作知識(shí)點(diǎn)的得分情況及難度系數(shù)，操作1中的心肺復(fù)蘇和傷員搬運(yùn)、操作2中的檢傷分類(lèi)、操作4中的洗消和固定是得分較低的技能項(xiàng)目。而檢傷、傷員交代、愛(ài)傷觀念和操作順序貫穿在各個(gè)操作項(xiàng)目中，是共同考點(diǎn)。

表2 救援技能操作主要知識(shí)點(diǎn)分布及得分情況

進(jìn)一步分析各個(gè)得分較低的技能項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)（表3），心肺復(fù)蘇的失分點(diǎn)主要是采用了錯(cuò)誤的急救姿勢(shì)，以及心肺復(fù)蘇的有效率較低；而搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)傷員的固定也是得分較低之處。操作3的后續(xù)處理不當(dāng)是丟分的主要原因。操作4涉及化學(xué)品沾染，其洗消物品選擇、洗消液的處理以及固定物品選擇、固定方法都是失分較多的地方，此處是所有知識(shí)點(diǎn)中失分頻率最高的地方，即難度最大。操作5中斷肢的包扎、離斷肢體的處理方式是失分頻率較高的地方。

表3 救援技能操作高頻失分點(diǎn)分布

2.3 各項(xiàng)操作成績(jī)的地域分布差異

32支參賽隊(duì)（96名選手）共來(lái)自6個(gè)地區(qū)，分別分析各地區(qū)參賽選手各項(xiàng)操作的成績(jī)及總成績(jī)。其中，操作4和操作5為3人操作，成績(jī)共享。操作1中，西北地區(qū)參賽選手成績(jī)較差，與華北和中南地區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；操作2中，西北與華東地區(qū)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)；操作3中，西北與華東地區(qū)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.091)，西北地區(qū)成績(jī)相對(duì)較差。比較參賽選手個(gè)人總成績(jī)，西北地區(qū)與其他各地區(qū)比較均有明顯差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。另外，32支參賽隊(duì)成績(jī)的地區(qū)差異比較發(fā)現(xiàn)，西北與華北地區(qū)比較成績(jī)明顯較差（P＜0.05），與華東地區(qū)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.061)，西北地區(qū)成績(jī)相對(duì)較低。

表4 不同地區(qū)各項(xiàng)操作成績(jī)比較

2.4 參賽選手成績(jī)與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的關(guān)系

將參賽選手的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)分為初級(jí)醫(yī)師、中級(jí)醫(yī)師、高級(jí)醫(yī)師（包括副高級(jí)和高級(jí)）以及護(hù)理人員（包括護(hù)士和護(hù)師），分析各個(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)人員的成績(jī)，見(jiàn)表5。操作1和操作2各級(jí)職稱(chēng)的參賽選手成績(jī)比較無(wú)明顯差別；操作3中，護(hù)理人員的成績(jī)明顯高于初級(jí)醫(yī)師（P＜0.05），而初級(jí)醫(yī)師的成績(jī)與中級(jí)醫(yī)師比較，P=0.081，初級(jí)醫(yī)師的成績(jī)相對(duì)較低。

表5 參賽選手成績(jī)與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的關(guān)系

3 討論

此次技能大賽是首屆全國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急技能競(jìng)賽，參賽選手來(lái)自于全國(guó)各個(gè)省、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，基本能夠全面代表我國(guó)各個(gè)地區(qū)衛(wèi)生應(yīng)急能力水平的高低。大賽旨在進(jìn)一步激勵(lì)廣大衛(wèi)生應(yīng)急工作者立足本職、鉆研業(yè)務(wù)、崗位練兵、提升能力；同時(shí)，向公眾宣傳衛(wèi)生應(yīng)急知識(shí)和技能，提高全社會(huì)自救互救能力和衛(wèi)生應(yīng)急素養(yǎng)。

3.1 救援技能競(jìng)賽成績(jī)概述

通過(guò)分析各項(xiàng)操作試題的難度，可見(jiàn)難度系數(shù)介于0.390～0.678，個(gè)人操作平均難度系數(shù)為0.545，屬于中等難度[2]，而競(jìng)賽類(lèi)試題的難度系數(shù)一般介于0.3～0.5，本套試題難度中等偏易。分析各項(xiàng)操作成績(jī)頻數(shù)分布，除操作2成績(jī)較低不符合正態(tài)分布外，其余操作（包括個(gè)人總成績(jī)和參賽隊(duì)總成績(jī)）均符合正態(tài)分布，說(shuō)明競(jìng)賽試題的區(qū)分度[2]較為適宜。需要特別說(shuō)明的是，操作2由20道模擬現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(lèi)題組成，是5項(xiàng)操作中得分最低的一項(xiàng)，考慮其原因并非題目難度大，而是因?yàn)轭}目數(shù)量較多，選手答題倉(cāng)促、考慮不周，且絕大多數(shù)選手不能完成所有題目所致。

此次技能競(jìng)賽共涵蓋16項(xiàng)主要操作，包括檢傷分類(lèi)、心肺復(fù)蘇、搬運(yùn)、止血、包扎、固定、洗消、斷肢包扎和處理、腹部傷口包扎等，而環(huán)境評(píng)估、愛(ài)傷觀念、傷員交代、操作順序等貫穿于各個(gè)操作中，知識(shí)點(diǎn)覆蓋范圍廣，但均在規(guī)定的考核范圍之內(nèi)。模擬場(chǎng)景包括地震、工廠爆炸、化工廠爆炸、重大交通事故，均與現(xiàn)實(shí)密切相關(guān)。部分操作還模擬了特殊災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的救援，如狹小空間內(nèi)傷員的救治，化學(xué)品沾染的處理，救援物資缺乏時(shí)臨時(shí)替代物品的選擇，在考核選手理論和操作能力的同時(shí)，考核了選手的隨機(jī)應(yīng)變能力。

3.2 當(dāng)前緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)模式不足探討

雖然競(jìng)賽的結(jié)果存在一定的偶然性，并不能完全反映各個(gè)參賽隊(duì)和參賽選手的實(shí)際能力，但通過(guò)一些共性問(wèn)題，可以顯現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)緊急醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)模式的不足。

3.2.1 欠缺規(guī)范、完善的救援技能培訓(xùn)課程體系，主要表現(xiàn)就是常見(jiàn)操作不規(guī)范、不熟練，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。從高頻失分點(diǎn)分析結(jié)果可見(jiàn)，大部分選手對(duì)一般情況下的救援方法（或“書(shū)本”救援方法）掌握較好，但對(duì)實(shí)戰(zhàn)（或“不同于平時(shí)”的環(huán)境）中的操作則較為陌生，其技能發(fā)揮受到限制。

3.2.2 考場(chǎng)如戰(zhàn)場(chǎng)，參賽選手心理素質(zhì)不過(guò)硬；思維定式明顯，臨場(chǎng)隨機(jī)應(yīng)變能力不夠。操作3模擬了小腿骨折，要求選手進(jìn)行包扎固定，但提供的夾板都不是合適的夾板，很多選手并沒(méi)有想到應(yīng)該采用“健肢固定”，反映出其思維局限，認(rèn)定“提供的東西就是能用的”，而不知提供的東西“不一定能用”，不會(huì)靈活變通。而真正在實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)中，往往手邊的工具不一定是能用的，必須學(xué)會(huì)就地取材。操作4中一項(xiàng)考點(diǎn)考核的也是現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力，傷員前臂動(dòng)脈受傷需要止血包扎，但急救包中止血帶已經(jīng)用完，這在救援現(xiàn)場(chǎng)是經(jīng)常可能遇到的情況，在僅有紗布繃帶的情況下，是不是能想起利用急救包中的鉛筆采用“絞棒止血法”止血，反映了選手是否具備較強(qiáng)的心理素質(zhì)和豐富的臨場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)。

3.2.3 重視大操作，忽視小細(xì)節(jié)，動(dòng)作粗糙，缺乏人文關(guān)懷。操作4是失分最多的項(xiàng)目，很多選手對(duì)化學(xué)品沾染的洗消流程是熟知的，但卻忽視了在洗消之前應(yīng)當(dāng)先用大紗布?jí)|蘸去多余的化學(xué)品，以免洗消時(shí)出現(xiàn)化學(xué)反應(yīng)灼傷傷者皮膚，很多選手直接進(jìn)行了沖洗，而且對(duì)洗消廢液沒(méi)有采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行收集和處理。操作5中更多選手關(guān)注了傷者腹部傷口和斷肢的包扎，但是忽略了離斷肢體的保護(hù)，甚至有的選手直接將離斷肢體丟棄；還有很多參賽隊(duì)在傷員交代方面做得不足，不能做到面對(duì)“傷員”，而只把模擬人當(dāng)作“道具”，動(dòng)作粗暴，不拘小節(jié)。這都是在細(xì)節(jié)上丟失的分?jǐn)?shù)。

如果能經(jīng)常性或定期參加不同災(zāi)害場(chǎng)景的救援模擬培訓(xùn)和綜合演練，增強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)即視感覺(jué)，增加救援操作時(shí)的緊迫感和熟練度，而不只是在平素訓(xùn)練中“想象”如何救援，會(huì)更加有效提高救援水平。

3.3 建立正規(guī)、高效的緊急醫(yī)學(xué)救援技能培訓(xùn)模式

技能大賽只是手段，不是目的，不能只注重結(jié)果，應(yīng)通過(guò)競(jìng)賽反思我國(guó)目前的救援培訓(xùn)模式，引導(dǎo)培訓(xùn)模式改革，逐步推進(jìn)必要的教學(xué)研究，從而培養(yǎng)真正的救援專(zhuān)業(yè)人才。

目前，國(guó)內(nèi)外較為流行的教學(xué)培訓(xùn)模式是“簡(jiǎn)短理論授課+分項(xiàng)技能操作練習(xí)+綜合模擬訓(xùn)練+錄像回顧分析討論”，能夠從不同角度培養(yǎng)受訓(xùn)者的臨床思維和臨床技能[3]，有效提高理論知識(shí)的學(xué)習(xí)效率和技能操作水平，從而培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的救援人才，而不只是臨時(shí)從各個(gè)醫(yī)院或急救中心“抽調(diào)”人員承擔(dān)救援任務(wù)。這在本文參賽選手專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)分析中就可看到，中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師和高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師并不是成績(jī)最好的，而護(hù)理人員的成績(jī)明顯高于初級(jí)醫(yī)師，說(shuō)明救援技能水平與其是否經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)關(guān)系更為密切，專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)只代表臨床經(jīng)驗(yàn)的多少，但在救援這個(gè)實(shí)踐更重要的專(zhuān)業(yè)中，正規(guī)、系統(tǒng)、專(zhuān)注的培訓(xùn)更重要。

另外，我國(guó)幅員遼闊，各種自然災(zāi)害和重大事故時(shí)有發(fā)生[4-7]，但各地區(qū)的救援水平卻發(fā)展不平衡，存在較大差異。從本文分析結(jié)果可看到，不論是參賽選手個(gè)人成績(jī)還是參賽隊(duì)成績(jī)，西北地區(qū)均是最差的，華北地區(qū)成績(jī)最好，華東地區(qū)成績(jī)其次。從側(cè)面反映出西北地區(qū)的救援水平明顯落后于其他地區(qū)，與其經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展落后、教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)不足，以及救援培訓(xùn)體系不完善有很大關(guān)系。然而，西北地區(qū)的災(zāi)害并不少見(jiàn)，近幾年地震尤其頻發(fā)，因此從國(guó)家角度來(lái)講應(yīng)當(dāng)更多地扶持西北地區(qū)，給予相應(yīng)的傾斜政策，以提高其地區(qū)自救能力。而通過(guò)競(jìng)賽模式，或者技術(shù)交流、學(xué)術(shù)報(bào)告、聯(lián)合演習(xí)等形式加強(qiáng)東西部、南北方的交流，也有助于加快西北地區(qū)救援技術(shù)水平的提高和發(fā)展。

總之，開(kāi)展全國(guó)救援技能競(jìng)賽有著積極的重要意義，不但能夠以賽促學(xué)、以賽促練，提升基層整體能力水平，同時(shí)能夠通過(guò)競(jìng)賽發(fā)現(xiàn)存在的一些不足和短板，促進(jìn)和提高全國(guó)及地方各級(jí)的衛(wèi)生應(yīng)急能力，促進(jìn)衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍的建設(shè)與完善。救援隊(duì)伍的建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要長(zhǎng)期、規(guī)范的人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，是我國(guó)適應(yīng)新形勢(shì)，建立現(xiàn)代化緊急醫(yī)學(xué)救援體系的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。