腦卒中及其危險(xiǎn)因素與腦卒中后認(rèn)知功能障礙

高艷玲(綜述)，趙世剛(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010050； 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010050)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙是一組以腦血管病危險(xiǎn)因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的認(rèn)知損害綜合征[1]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙不但影響患者的社會適應(yīng)能力，而且影響其神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量，給患者以及家庭帶來極大的精神痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)卒中后認(rèn)知功能障礙，判斷影響其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為認(rèn)知功能障礙的早期診斷及治療提供臨床依據(jù)，對改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)防和早期治療癡呆有重要意義。

1 腦卒中與認(rèn)知功能損害

1.1認(rèn)知障礙與卒中病灶 研究表明，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與腦卒中(腦出血、腦梗死)引起腦組織損傷關(guān)系密切，大腦某些關(guān)鍵部位的梗死或出血可引起智力下降[2]。研究顯示，腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率較高，達(dá)64%的卒中患者存在某種程度的認(rèn)知障礙，約1/3會發(fā)展為明顯的癡呆，卒中患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)至少是未患卒中患者的6～9倍，尤以卒中后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高，可能持續(xù)數(shù)年之久[3]。腦卒中能否引起認(rèn)知功能障礙損害與卒中灶的大小、部位等有關(guān)，其中病灶的部位比病灶的大小、數(shù)量更為重要[4-5]。目前公認(rèn)的關(guān)鍵部位有前額葉皮質(zhì)、內(nèi)囊膝部、前側(cè)和背側(cè)丘腦以及尾狀核頭構(gòu)成了額葉-皮質(zhì)下環(huán)路，前額葉發(fā)出的神經(jīng)纖維到皮質(zhì)下的神經(jīng)核團(tuán)(包括尾狀核頭、蒼白球、前側(cè)以及背側(cè)丘腦)，然后通過內(nèi)囊膝、內(nèi)囊前肢、半卵圓中心回到額葉皮質(zhì)。額葉-皮質(zhì)下環(huán)路與記憶力、信息處理以及執(zhí)行功能密切相關(guān)，這條環(huán)路上任一位置的損傷都會造成認(rèn)知受損。

1.2腦小血管病變 腦小血管病變(small vessel disease，SVD)是大腦中最常見的血管性病變，主要包括白質(zhì)病變和腔隙性腦梗死。近期有研究認(rèn)為，SVD與認(rèn)知功能障礙相關(guān)[6-8]。關(guān)于SVD與腦卒中后認(rèn)知功能障礙相關(guān)研究存在不同研究結(jié)果，其原因可能是目前缺少客觀和可靠評估SVD的方法，還需要大樣本、前瞻性臨床資料加以證實(shí)。關(guān)于SVD發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。

1.3腦白質(zhì)病變 既往有研究表明，腦白質(zhì)病變可影響認(rèn)知功能，尤其以老年人為顯著[9]。腦白質(zhì)病變作為一種特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。并且白質(zhì)病變越重，對認(rèn)知功能的損傷差異越明顯[10-12]。腦白質(zhì)病變發(fā)病機(jī)制目前研究尚不清楚，可能與部分白質(zhì)病變損傷了膽堿通路中的一些關(guān)鍵位置有關(guān)[9]。

2 腦卒中危險(xiǎn)因素與認(rèn)知功能損害

由于大部分腦卒中危險(xiǎn)因素均可直接影響認(rèn)知功能，探討這些相關(guān)因素對腦卒中患者認(rèn)知功能的影響，不僅可以對患者的預(yù)后做出一定程度的預(yù)測，更為重要的是為認(rèn)知功能障礙的早期診斷及治療提供臨床依據(jù)，對改善患者的生活質(zhì)量及預(yù)防和早期治療癡呆有重要意義。

2.1高血壓病 眾所周知，高血壓是最常見的腦卒中危險(xiǎn)因素。其與認(rèn)知功能障礙及癡呆關(guān)系日益受到重視。有研究發(fā)現(xiàn)，降壓治療對減低認(rèn)知功能損害大大有益[13]。高血壓與認(rèn)知功能之間的關(guān)系尚不明確，如高血壓是否為認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素、預(yù)防和延緩認(rèn)知功能障礙最有效的降壓措施是什么等。腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制可能與長期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)皮損害及促進(jìn)腦變性有關(guān)[14-15]。

2.2糖尿病 現(xiàn)有的流行病學(xué)證據(jù)證實(shí)，無論是1型糖尿病還是2型糖尿病均可導(dǎo)致認(rèn)知功能受損[16-19]。近年來，2型糖尿病患者發(fā)生的認(rèn)知功能障礙逐漸引起人們的重視，而糖尿病與認(rèn)知功能之間的研究越來越多。既往國外有研究顯示，糖尿病是導(dǎo)致記憶力損害甚至是癡呆發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[20]。Verdelho等[21]研究顯示，糖尿病是認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病引起認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制：糖尿病引起血管基膜增厚，易引起缺血、缺氧性腦損害，還可導(dǎo)致多種代謝紊亂和神經(jīng)生化改變，最終造成腦認(rèn)知功能損害[22-23]。

2.3高脂血癥 國外已報(bào)道高血脂對認(rèn)知功能的影響，但結(jié)果不一，國內(nèi)對此項(xiàng)研究較少。有研究顯示，高膽固醇血癥可導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，使血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)改變，損害腦組織灌注，引起氧和葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸障礙，最終造成神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和腦血管事件，增加認(rèn)知功能障礙和癡呆的危險(xiǎn)性[24-25]。目前研究顯示，高脂血癥作為心腦血管病的危險(xiǎn)因素之一，應(yīng)該積極預(yù)防和控制，其是否是腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素,還有待于進(jìn)一步研究[26]。

2.4同型半胱氨酸血癥 近年有研究結(jié)果表明，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其水平的高低與腦卒中后認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[27]。Khedr等[28]對81例初發(fā)腦卒中患者進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥可能與腦卒中后認(rèn)知功能障礙獨(dú)立相關(guān)。高同型半胱氨酸血癥引起認(rèn)知功能障礙可能是通過損傷血管、影響凝血纖溶過程、間接和直接神經(jīng)毒性等多種機(jī)制影響認(rèn)知功能[29-30]。

2.5超敏C反應(yīng)蛋白 C反應(yīng)蛋白是重要的炎性標(biāo)志物之一，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，它與腦血管病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后密切相關(guān)[31-32]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白是導(dǎo)致腦卒中后認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因素[33]。對于其引起卒中后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不完全清楚，國外有研究認(rèn)為，超敏C反應(yīng)蛋白可能通過直接或間接的作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損害，引起或加重缺血性腦血管病，造成認(rèn)知功能障礙[31]。

2.6頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦血管病之間的關(guān)系十分密切，然而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系尚未確定。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的大小是導(dǎo)致腦梗死后3個(gè)月認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[34]。但其多發(fā)病機(jī)制尚仍未闡明，有文獻(xiàn)資料表明，由于頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜變厚導(dǎo)致血管變狹窄，進(jìn)而使遠(yuǎn)端血流量降低引發(fā)腦內(nèi)低灌注，使能量供應(yīng)不足，最終引發(fā)大腦神經(jīng)元的功能減退[35]。

2.7其他因素 有研究證實(shí)，吸煙、飲酒等也可引起認(rèn)知功能損害[36]。Gons等[37]研究顯示，吸煙可以破壞大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的完整性，并引起認(rèn)知功能障礙，如果放棄吸煙，破壞的大腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)。Xu等[38]研究顯示，過度飲酒加快認(rèn)知功能障礙，而適度飲酒對認(rèn)知功能有一定的保護(hù)作用。關(guān)于性別與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系多有爭論，Petersen等[39]研究顯示，男性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率高于女性。但也有研究認(rèn)為，不同性別腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率無明顯差別[40]。腦卒中后認(rèn)知功能障礙作為老年期癡呆的高危因素已受到人們的重視，其受諸多因素影響，其中部分還未有定論。由于高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等這些因素大多是可以控制的，因此明確腦卒中后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，早期鑒別這一人群，并采取相應(yīng)對策與措施并進(jìn)行積極的干預(yù)，對預(yù)防或延遲認(rèn)知功能減退、提高卒中后患者的生活質(zhì)量具有重要意義，這為延緩老年癡呆提供了可干預(yù)性。

3 小 結(jié)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙對患者的身心康復(fù)至關(guān)重要，但目前我國尚未引起醫(yī)師的普遍重視。國外報(bào)道腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為20%～41.3%，但腦卒中后認(rèn)知功能障礙早期可以被逆轉(zhuǎn)，甚至可以預(yù)防[41-42]。隨著老年人口數(shù)量增加，以及腦血管性疾病(尤其是腦卒中)患者的增多及年輕化，可見判斷影響腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)腦卒中后認(rèn)知功能障礙對患者的身體及心理功能恢復(fù)，預(yù)防癡呆有著特別重要的依據(jù)。

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