合并腦血管病變對老年2型糖尿病患者胰島素抵抗的影響

潘曄 章文俊 孫奇華 高倩 陳乃君

[摘要] 目的 分析合并腦血管病變對老年2型糖尿?。═2DM）患者胰島素抵抗的影響。 方法 選取2015年4月～2017年3月我院收治的老年T2DM患者110例為研究對象，其中合并腦血管病變（腦梗死）者納入觀察組（n=60），不合并腦梗死患者納入對照組（n=50），比較兩組空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、胰島素相關(guān)指標(biāo)[空腹胰島素（FIns）、胰島素敏感指數(shù)（ISI）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）]、神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）及腦動脈TCD參數(shù)[VS2/VS1、PI]，同時依據(jù)ISI情況將觀察組分為輕型組（ISI>-4.52）、重型組（ISI≤-4.52），比較其FBG、HbA1c、FIns、NIHSS評分及TCD相關(guān)參數(shù)，并分析觀察組患者ISI、HOMA-IR與NIHSS評分及TCD參數(shù)相關(guān)性。結(jié)果 觀察組FBG、HbA1c、ISI、HOMA-IR、NIHSS評分、顱內(nèi)受檢動脈VS2/VS1、PI高于對照組（P<0.05），而組間FIns比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組中重型組FBG、HbA1c、NIHSS評分、顱內(nèi)受檢動脈VS2/VS1、PI高于輕型組（P<0.05），而FIns比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；相關(guān)性分析顯示T2DM合并腦血管病變患者FBG、HOMA-IR、NIHSS評分、VS2/VS1、PI與其ISI呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 老年T2DM合并腦血管病變患者胰島素抵抗現(xiàn)象較單純T2DM患者嚴(yán)重，患者神經(jīng)功能受損程度更大，應(yīng)予以重視。

[關(guān)鍵詞] 腦血管病變；老年；2型糖尿??；胰島素抵抗

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）30-0020-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of cerebrovascular disease on insulin resistance in elderly patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods 110 elderly patients with T2DM who were admitted to our hospital from April 2015 to March 2017 were selected as our study objects. Patients with cerebrovascular disease（cerebral infarction）were included in the observation group（n=60）. Patients without cerebral infarction were included in the control group （n=50）. The fasting plasma glucose （FBG）， hemoglobin A1c（HbA1c）， insulin-related indicators[FIns， insulin sensitivity index（ISI）， insulin resistance index（HOMA-IR）]， neural function deficit level score（NIHSS）and cerebral arterial TCD parameters[VS2/VS1， PI] were compared between the two groups. The patients in the observation group were divided into light group（ISI>-4.52）and heavy group（ISI≤-4.52） based on the ISI conditions ， and FBG， HbA1c， FIns， NIHSS scores and TCD-related parameters were compared between the two groups. The correlations among ISI， HOMA-IR， NIHSS scores and TCD parameters in the observation group were analyzed as well. Results The FBG， HbA1c， ISI， HOMA-IR， NIHSS scores， intracranial artery VS2/VS1， PI in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）， but there was no significant difference in FIns between the groups（P>0.05）. In the observation group， FBG， HbA1c， NIHSS scores intracranial artery VS2/VS1， and PI in the heavy group were higher than in the light group（P<0.05）， while there was no significant difference in FIns between the groups（P>0.05）； There was a positive correlation between FBG， HOMA-IR， NIHSS scores， VS2/VS1， PI and ISI in T2DM patients with cerebrovascular disease（P<0.05）. Conclusion The insulin resistance in elderly T2DM patients with cerebrovascular disease was more serious than that of patients with T2DM alone. The patients suffered greater neurological impairment elderly patients with T2DM， which should be stressed.

[key words] Cerebrovascular disease；Senile；Type 2 diabetes；Insulin resistance

2型糖尿?。═2DM）是在多基因遺傳基礎(chǔ)上加上環(huán)境等因素影響引起胰島素分泌障礙及胰島素生物學(xué)作用障礙而導(dǎo)致的以高血糖為特征的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂綜合征[1-2]，其慢性并發(fā)癥主要為微血管、大血管、周圍神經(jīng)病變等，可引起心腦及周圍血管并發(fā)癥，有研究[3]顯示糖尿病病程長、FBG、HbA1c是T2DM患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險因素。胰島素抵抗貫穿于T2DM發(fā)展過程始終，一系列研究表明胰島素抵抗或胰島素敏感性可能在腦梗死等心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展中有重要作用，而在我國T2DM人群中，60歲以上老年人比例較高，而老年患者大多合并各種心腦血管疾病，目前關(guān)于腦血管疾病對老年T2DM患者胰島素抵抗的影響研究較少[4-5]。本文納入2015年4月～2017年3月我院收治的老年T2DM患者110例，分析合并腦血管病變對其胰島素抵抗、血糖水平、神經(jīng)功能等的影響及相互關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～2017年3月我院收治的老年T2DM患者110例，均符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[6]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）FBG≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1mmol/L；（2）T2DM合并的腦血管病均為腦梗死，均為初次發(fā)作、發(fā)病在1周以內(nèi)，經(jīng)MRI或頭顱CT檢查明確為動脈粥樣硬化所致的腦梗死；（3）知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并甲亢、糖尿病家族史、肝腎功能不全、結(jié)締組織疾病或腫瘤者；（2）肥厚型心肌病、心律失常、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染者。將合并腦梗死患者納入觀察組（n=60），不合并腦梗死患者納入對照組（n=50）。觀察組中男34例，女26例，年齡61～73歲，平均（67.19±5.32）歲；對照組中男26例，女24例；年齡60～73歲，平均（67.15±5.35）歲；兩組在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)測定 于入院第2天晨起空腹（至少8～10 h未進(jìn)食任何食物，飲水除外）取肘靜脈血，分離血清，采用2018G型生化分析儀（上海伊沐醫(yī)療器械有限公司提供）測定FBG（葡萄糖氧化酶法）、FIns（放射免疫分析法），葡萄糖氧化酶法：選擇空白管、標(biāo)準(zhǔn)管、測定管各一個，空白管中加入0.02 mL蒸餾水+3.0 mL酶酚混合試劑，標(biāo)準(zhǔn)管中加入0.02 mL葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)溶液+3.0 mL酶酚混合試劑，測定管加入0.02 mL待測血清+3.0 mL酶酚混合試劑，混勻后，置于37℃水浴，保溫15 min，在波長505 nm處比色，以空白管調(diào)零，讀取標(biāo)準(zhǔn)管與測定管吸光度，F(xiàn)BG=（測定管吸光度/標(biāo)準(zhǔn)管吸光度）×5.55，若血糖高于22 mmol/L，則將血清稀釋后再測定，測定結(jié)果乘以稀釋倍數(shù)。放射免疫分析法：采用上海日環(huán)儀器一廠SN-695B型智能放免γ測量儀測定，試劑盒由瑞士Roche公司提供，批內(nèi)變異系數(shù)<10%，批間變異系數(shù)<15%。FBG正常范圍為（3.9～6.1）mmol/L，F(xiàn)Ins正常范圍為（35～145）pmol/L。應(yīng)用NycoCard Reader Ⅱ糖化血紅蛋白儀（購自上海力勤生物科技有限公司）以高效液相色譜法測定HbA1c：樣本在VariantⅡ樣本倉（VSS）自動混合及稀釋后被注入分析柱，VariantⅡ色譜倉（VCS）的雙泵將預(yù)先設(shè)置的遞增離子濃度緩沖液注入分析柱，血紅蛋白與柱中物質(zhì)的離子相互作用而分離，分離的血紅蛋白經(jīng)過流動池，以415 nm濾光片測量各個血紅蛋白成分，另一690 nm濾光片用以校正背景吸收，采用CDMTM軟件將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，將2個水平的校準(zhǔn)品校正并計算HbA1c數(shù)值，自動生成一例報告，包括峰值的保留時間及色譜圖，HbA1c正常范圍：4%～6%；并計算出ISI、HOMA-IR，ISI=ln（1/FBG×FIns），本研究以ISI絕對值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，HOMA-IR=[FBG（mmol/L）×FIns（mU/L）/22.5]。同時采用德國DWL公司生產(chǎn)的Multi Dop X型經(jīng)顱多普勒血流分析儀（TCD）測定腦動脈相關(guān)參數(shù)，探頭頻率2 MHz，取樣容積12 mm，主要檢測前循環(huán)動脈（包括大腦中動脈、大腦前動脈）、后循環(huán)動脈（包括基底動脈、雙側(cè)椎動脈），分別經(jīng)顳窗、枕窗探測，記錄每條動脈血流頻譜上VS2/VS1、血管搏動指數(shù)（PI），本研究取四條動脈上血流頻譜參數(shù)各平均值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.2 治療方法 入院后給予控壓、抗血小板聚集、降顱壓、腦保護(hù)劑等行常規(guī)治療，如予以口服阿托伐他汀鈣片（立普妥，北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819），10 mg/次，1 次/d，以6個月為1個療程；按體重給予（0.25～2.00）g/kg甘露醇（上海百特醫(yī)療用品有限公司），配制為15%～25%濃度在30 min～1 h內(nèi)靜滴，降低顱內(nèi)壓；或靜注依達(dá)拉奉注射液（西安利君制藥有限責(zé)任公司）等腦保護(hù)劑。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較觀察組、對照組FBG、HbA1c、FIns、ISI、HOMA-IR、NIHSS評分、腦動脈TCD參數(shù)，NIHSS量表包括意識、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視共10項(xiàng)[7]，滿分42分，得分越高，越嚴(yán)重；（2）依據(jù)ISI情況將觀察組分為輕型組（ISI>-4.52）、重型組（ISI≤-4.52），分別33例、27例，比較兩亞組FBG、HbA1c、FIns、NIHSS評分及TCD相關(guān)參數(shù)；（3）分析T2DM合并腦血管病變患者FBG、HbA1c、FIns、NIHSS評分及TCD相關(guān)參數(shù)與ISI的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析、以相關(guān)系數(shù)r表示兩資料間的相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組FBG、HbA1c、ISI、HOMA-IR、NIHSS評分、VS2/VS1、PI高于對照組（P<0.05），兩組FIns比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同程度胰島素抵抗患者NIHSS評分TCD相關(guān)參數(shù)比較

觀察組中重型胰島素抵抗組FBG、HbA1c、NIHSS評分、VS2/VS1、PI高于輕型組（P<0.05），兩組FIns比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 T2DM合并腦血管病患者各指標(biāo)相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、HbA1c、NIHSS評分、VS2/VS1、PI與其ISI呈正相關(guān)（P<0.05），而FIns與ISI無相關(guān)性（P>0.05）。見表3。

3 討論

胰島素抵抗或胰島素分泌不足為T2DM的發(fā)病基礎(chǔ)，患者以高血糖、脂代謝紊亂為主要臨床表現(xiàn)，胰島素抵抗為正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物效應(yīng)的一種狀態(tài)，并貫穿在T2DM發(fā)生發(fā)展過程中[8-9]。有研究[10]顯示糖尿病前期、T2DM、T2D合并并發(fā)癥者HOMA-IR高于健康人群，且隨病情嚴(yán)重程度增加HOMA-IR增加，因此認(rèn)為糖尿病人群存在明顯胰島素抵抗，同時T2DM患者長期血糖控制不佳會導(dǎo)致糖基化蛋白終產(chǎn)物增加，促使動脈硬化，引起心腦血管等并發(fā)癥[11]。T2DM在老年人群中發(fā)病率較高，而我國正處于老齡化高速增長期，國內(nèi)有研究[12]顯示隨時間延長，老年T2DM慢性并發(fā)癥（心血管病變、周圍神經(jīng)病變、腦血管病變等）發(fā)生風(fēng)險增加，HbA1c升高及HDL-C降低使其慢性并發(fā)癥時間提前，馬劍等[13]的研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者空腹胰島素抵抗與周圍神經(jīng)病變密切相關(guān)，患者餐后胰島素抵抗可能對周圍神經(jīng)病變的發(fā)生起著抑制作用，Brundel M等[14]的報道結(jié)果則顯示，T2DM患者腦皮質(zhì)厚度下降，其海馬區(qū)皮質(zhì)厚度較小，與腦小血管病變有關(guān)，Kernan等[15]的研究發(fā)現(xiàn)胰島素敏感性降低與腦卒中（腦梗死）發(fā)生有關(guān)，而使用胰島素增敏藥物可減少腦卒中發(fā)生率，但目前關(guān)于腦血管病變（如腦梗死，亦稱為腦卒中）是否增加老年T2DM胰島素抵抗尚不明確。

廖春梅等[16]在探討老年2型糖尿病合并腦梗死患者血清網(wǎng)膜素1、脂聯(lián)素水平變化及意義時發(fā)現(xiàn)，A組（T2DM合并腦梗死）FBG、FINS、糖負(fù)荷后2 h胰島素、HMOA-IR、HbA1c較B組（單純T2DM）、C組（健康體檢者）高，馮慶芝[17]的研究結(jié)果顯示T2DM合并急性腦梗死組血清FBG、HbA1c、HMOA-IR值均明顯高于單純T2DM組，而FIns比較差異無顯著性，證實(shí)合并腦血管病變（腦梗死）可能會增加老年T2DM胰島素抵抗。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組（T2DM合并腦梗死）入院時FBG、HbA1c、ISI、HOMA-IR均高于對照組，兩組FIns比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相似，因此老年T2DM合并腦血管病變（腦梗死）可能會增加其胰島素抵抗及胰島素敏感性，原因可能是老年T2DM存在脂肪代謝紊亂，引起大動脈粥樣硬化，而合并腦血管病變可進(jìn)一步引起血流變學(xué)異常使血液呈高凝狀態(tài)，此外T2DM患者腦組織內(nèi)葡萄糖濃度常較高，腦血管病變時缺血缺氧狀態(tài)可進(jìn)一步減少ATP供血，腦組織能量代謝受損，同時腦組織損傷也會影響機(jī)體對血糖的控制，最終使血糖控制不佳，引起胰島素抵抗[18]。此外本研究在既往研究基礎(chǔ)上也對比了兩組神經(jīng)功能受損程度及腦動脈TCD參數(shù)，結(jié)果顯示觀察組NIHSS評分、VS2/VS1、PI均明顯高于對照組，提示老年T2DM合并腦血管病變患者腦動脈硬化較單純T2DM者嚴(yán)重，即使T2DM沒有腦動脈狹窄，但其腦動脈的彈性已明顯下降，存在動脈硬化的早期改變，這與方俐等[19]的研究結(jié)論相符。在不同程度胰島素抵抗患者神經(jīng)功能損害方面，余建偉[20]的研究結(jié)果顯示，輕型IR（胰島素抵抗）組ISI絕對值、神經(jīng)功能缺損程度評分（CNFDS）均明顯低于重型IR組，本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組中ISI重型組FBG、HbA1c、NIHSS評分、顱內(nèi)受檢動脈VS2/VS1、PI高于輕型組，與上述研究結(jié)果相近。證實(shí)老年T2DM合并腦血管病變患者中，胰島素抵抗越嚴(yán)重者，其神經(jīng)功能受損程度也越嚴(yán)重。國外學(xué)者Palazzo P等[21]的研究結(jié)果也表明在控制良好的2型糖尿病患者中，腦血流動力學(xué)和全身內(nèi)皮功能已經(jīng)受損，伴有短期疾病，本研究結(jié)論與之基本相符。同時本研究相關(guān)性分析結(jié)果也顯示老年T2DM合并腦血管病變患者FBG、HbA1c、NIHSS評分、VS2/VS1、PI與其ISI呈正相關(guān)，可見腦血管病變與老年T2DM患者胰島素抵抗關(guān)系密切，胰島素抵抗可加重血脂代謝異常及動脈粥樣硬化形成，引起血液流變及抗凝抗纖溶系統(tǒng)異常改變，而老年T2DM一旦并發(fā)腦血管病變，腦組織內(nèi)乳酸堆積、自由基形成增加，則越容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，因此胰島素抵抗更嚴(yán)重。但本研究樣本量較少，同時老年T2DM患者多合并各種基礎(chǔ)疾病，本研究僅分析了腦梗死與老年T2DM患者胰島素抵抗的關(guān)系，篩選病例難度大，此為本研究不足之處，因此在病例篩選時應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，同時關(guān)于腦血管病變與老年T2DM患者胰島素抵抗的關(guān)系可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

綜上所述，合并腦血管病變可能加重老年T2DM患者胰島素抵抗，在控制老年T2DM血糖同時，也需注意控制腦血管病變等慢性并發(fā)癥，減輕胰島素抵抗及敏感性。

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（收稿日期：2018-06-11）