雙源CT冠脈成像對心肌橋診斷的優(yōu)勢及臨床價(jià)值

劉姝蘭，斯光晏，何其舟，楊彬

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院放射影像科，四川 瀘州 646000）

正常冠狀動(dòng)脈走行于心外膜下脂肪層，當(dāng)冠狀動(dòng)脈某段血管走行于心肌中時(shí)，稱為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA），而覆蓋于壁冠狀動(dòng)脈上的這段心肌則稱為心肌橋（myocardial bridging，MB）[1]。以前曾認(rèn)為心肌橋是一種正常變異，近些年來研究表明，位置較表淺的壁冠狀動(dòng)脈可無臨床癥狀，但位置較深的壁冠狀動(dòng)脈可引起嚴(yán)重心率不齊、心肌缺血、心梗等癥狀，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致猝死[2]，心肌橋在心臟收縮期時(shí)可壓縮壁冠狀動(dòng)脈管腔，致管腔狹窄，引起類似冠心病的臨床癥狀。因此，對病患而言，用雙源CT冠脈成像這種無創(chuàng)且有效的檢查方法對心肌橋進(jìn)行篩查，對嚴(yán)重的心肌橋進(jìn)行早期干預(yù)治療具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院2014年1月～2015年1月期間在放射影像科行雙源CT冠脈成像的門診及住院病例共338例，其中男184例，女154例，年齡25～85歲，平均年齡60.8歲；同時(shí)收集2014年1月～2015年1月期間短期內(nèi)先后行雙源CT冠脈成像及冠狀動(dòng)脈造影的62例患者，其中男36例，女26例，年齡39～73歲，平均年齡67.5歲。收集左冠狀動(dòng)脈前降支有心肌橋組與無心肌橋組均143例，記錄其近段血管的斑塊情況及管腔狹窄程度。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀包括胸痛、胸悶、心悸、乏力等，均能配合呼吸訓(xùn)練，平臥5分鐘以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、碘過敏、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、已行冠脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)后等患者。

1.2 儀器與方法 雙源CT：德國西門子公司FLASH雙源CT掃描儀，標(biāo)配的syngovia后處理工作站,配套雙筒高壓注射器。冠脈造影設(shè)備：德國西門子公司artis數(shù)字減影造影機(jī)。冠脈CTA：首先詳細(xì)告知患者及家屬此檢查存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，并簽署增強(qiáng)檢查同意書，掃描前5 min舌下含服硝酸甘油0.5 mg，患者平躺于機(jī)床，正確連接心電門控，告知掃描流程，對病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑患者配合屏氣，先掃胸部定位相，再行心臟平掃，掃描的范圍是從氣管隆突下方1 cm處至心臟膈面水平，增強(qiáng)掃描時(shí)，用雙筒高壓注射器，以4～6 ml/s的流速從患者的肘前靜脈注入非離子型對比劑碘海醇（370 mgI/kg）60 ml～80 ml及生理鹽水40 ml，在升主動(dòng)脈根部平面進(jìn)行閾值監(jiān)測，將閾值設(shè)為100 HU，延遲7 s開始掃描，進(jìn)行回顧性心電門控掃描，掃描的參數(shù)為管電壓120 kV，管電流及螺距自動(dòng)調(diào)節(jié)，探測器準(zhǔn)值為0.6 mm，重建層厚為0.6 mm，卷積核為B 26f，掃描完成后由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行多平面重組（ti-planar reformation MPR）、最大密度成像（maximum intensity projection MIP）、曲面重建（curved planar reformatio CPR）、容積成像(volume rendering VR)等處理，診斷標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈某段被心肌完全覆蓋或不完全覆蓋≥50%，并測量壁冠狀動(dòng)脈的長度及深度。冠脈造影：由冠狀動(dòng)脈造影經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師對患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查并閱片，一般經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺利用5 F多功能造影管對患者進(jìn)行冠脈造影，觀察冠脈各段在收縮期如發(fā)生變窄或中斷，呈典型的“擠牛奶征”，則診斷為心肌橋。

1.3 冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn) 按美國心臟學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈分為15段：第1段為右冠狀動(dòng)脈近段，第2段為右冠中段，第3段為右冠遠(yuǎn)段，第4段為后降支，第5段為左冠狀動(dòng)脈主干，第6段為前降支近段，第7段為前降支中段，第8段為前降支遠(yuǎn)段，第9段為第一對角支，第10段為第二對角支，第11段為回旋支近段，第12段為第一鈍緣支，第13段為回旋支中段，第14段為第二鈍緣支，第15段為回旋支遠(yuǎn)段[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件分析，對冠脈CTA與CAG檢出心肌橋的病例數(shù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義，有心肌橋組與無心肌橋組對近段的粥樣斑塊檢出率用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有心肌橋組與無心肌橋組檢出近端血管狹窄程度用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙源CT冠脈成像在338例患者中檢出心肌橋153例，共206段壁冠狀動(dòng)脈，檢出率為45.2%，其中檢出左冠狀動(dòng)脈前降支近段為19段、中段為119段、遠(yuǎn)段為48段，左冠狀動(dòng)脈回旋支近段為3段、中段為5段、遠(yuǎn)段為6段，對角支為5段、鈍緣支為1段，其發(fā)生率分別為9.2%、57.8%、23.3%、1.5%、2.4%、2.9%、2.4%、0.5%，見表1。在62例先后行雙源CT冠脈成像及冠脈造影的患者中，雙源CTA檢出心肌橋23例共26段壁冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈造影檢出6例共6段壁冠狀動(dòng)脈，以病例數(shù)為基礎(chǔ)檢出率分別為37.1%、9.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。左冠狀動(dòng)脈前降支有心肌橋組其近段血管檢出正常為35例（24.4%）、管壁有粥樣斑塊及管腔正常為58例（40.5%）、管壁有粥樣斑塊及管腔狹窄為50例（34.9%），而無心肌橋組分別為98例（68.5%）、35例（24.4%）、10例（6.9%），有心肌橋組檢出粥樣斑塊更多及管腔狹窄程度更嚴(yán)重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3、表4、表5。

表1 心肌橋發(fā)生部位及發(fā)生率（共206段）Table 1 Site and incidence of myocardial bridge(Altogether 206 paragraphs)

表2 雙源CT冠脈成像與冠脈造影檢測心肌橋的比較Table 2 Comparison of myocardial bridges detected by coronary angiography with dual-source CT coronary angiography

表3 左冠前降支有心肌橋組與無心肌橋組近段管壁情況比較Table 3 Comparison of proximal wall of myocardial bridge group and non-myocardial bridge group in anterior descending branch of left coronary artery

表4 有心肌橋組與無心肌橋組近段血管斑塊檢出率的對比Table 4 Comparison of the detection of proximal vascular plaque in myocardial bridhe group and non-myocardial bridge group

表5 有心肌橋組與無心肌橋組近段血管狹窄程度對比Table 5 Comparison of the degree of proximal vascular stenosisbetween myocardial bridge group and non-myocardial bridge group

3 討論

3.1 正常冠狀動(dòng)脈及其先天變異 冠狀動(dòng)脈是供給心臟血液的動(dòng)脈，起源于升主動(dòng)脈根部冠狀竇，分為左右兩支走行于心臟表面脂肪層，按冠脈的分布分為右優(yōu)勢型、左優(yōu)勢型及均衡型三型，其中以右優(yōu)勢型最常見。先天性冠狀動(dòng)脈變異主要包括開口起源異常、走行異常及終點(diǎn)異常。開口起源異常中以開口過高、多個(gè)開口較常見，走行異常中以心肌橋最常見，終點(diǎn)異常中以冠狀動(dòng)脈瘺為主。在所有先天冠狀動(dòng)脈變異中發(fā)病率最高的為心肌橋，在冠狀動(dòng)脈CTA較易檢出心肌橋，并能觀察心肌橋的深度及長度[4]。

3.2 雙源CT冠脈成像對心肌橋的檢出率及好發(fā)部位 心肌橋在冠狀動(dòng)脈造影中心臟收縮期時(shí)擠壓冠狀動(dòng)脈某段，可觀察到管腔變窄或閉塞，呈“擠牛奶”征象，從而診斷為心肌橋。盡管冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷心肌橋的金標(biāo)椎，但是部份研究發(fā)現(xiàn)其檢出率僅為0.5%～16%，而尸檢檢出率為15%～89%[5]。近年來，隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT已逐漸成為診斷心肌橋無創(chuàng)有效的重要檢查方法，而雙源CT較普通單源螺旋CT具有更高的時(shí)間分辨力及空間分辨力，檢查成功率高，收縮期圖像清晰，更有助于心肌橋的評判。本研究中，在338例患者中檢出有心肌橋的153例，檢出率為45.2%，明顯高于文獻(xiàn)中冠脈造影的檢出率。筆者認(rèn)為，第二代雙源CT的時(shí)間分辨力及空間分辨力都有空前提高，在冠狀動(dòng)脈成像方面更具優(yōu)勢，對心臟收縮期及舒張期的顯示較前更清晰，有助于心肌橋的辨別。另外，在影像上對心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在人為差異，在本研究中，如冠狀動(dòng)脈緊鄰心肌壁走行，其一半及以上管壁被心肌包繞均診斷為心肌橋，部份研究可能以管壁完全被心肌包繞為標(biāo)準(zhǔn)診斷為心肌橋。Liu SH等[6]對雙源CT冠脈成像診斷為心肌橋的患者研究表明，發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支近、中、遠(yuǎn)段的心肌橋分別為2.6%、58.3%、18.8%。文獻(xiàn)均表明心肌橋最好發(fā)于左冠狀動(dòng)脈前降支中段。而本研究對檢出的206段心肌橋進(jìn)行統(tǒng)計(jì)也證明，心肌橋發(fā)病率最高位于左冠狀動(dòng)脈前降支（90.3%），其中以前降支其近、中、遠(yuǎn)段分別為9.2%、57.8%、23.3%，其次好發(fā)于左冠狀動(dòng)脈回旋支（6.8%），其近、中、遠(yuǎn)段分別為1.5%、2.4%、2.9%，該結(jié)果與文獻(xiàn)基本相符。

本研究對62例先后行雙源冠脈CTA及冠狀動(dòng)脈造影的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，雙源CT冠脈成像對心肌橋以病例數(shù)為基礎(chǔ)的檢出率為37.1%，而冠脈造影為9.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1-3)。筆者認(rèn)為，位置較表淺的壁冠狀動(dòng)脈在收縮期受心肌橋擠壓輕，管腔狹窄不明顯，在冠狀動(dòng)脈造影中無法觀察到典型的“擠牛奶”征象，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈造影對心肌橋的檢出率偏低，造成一定的漏診，而雙源CT冠脈成像不僅可顯示冠狀動(dòng)脈在收縮期受擠壓后的狹窄程度，還可直接顯示管腔外的情況，如壁冠狀動(dòng)脈的長度及心肌橋的厚度，位置表淺的壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄可不明顯，但顯示其在不完全包繞的心肌中走行，故其檢出率較冠狀動(dòng)脈造影高。部份研究證明[7]，在壁冠狀動(dòng)脈的近端血管更容易形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)由于近端因斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，心臟收縮期壁冠狀動(dòng)脈受擠壓的征象受干擾，故部份位置較深的心肌橋仍可能出現(xiàn)漏診。

圖1 DSCT冠脈成像示左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）中段見心肌橋，相應(yīng)壁冠狀動(dòng)脈輕度狹窄Figure 1 DSCT coronary angiography shows a myocardial bridge in the middle of the left anterior descending coronary artery(LAD)with mild stenosis of the corresponding coronary artery wall

圖2 CAG示左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）中段在收縮期輕度變窄，可見輕微“擠牛奶”征象Figure 2 Shows a slight stenosis of the middle segment of the left anterior descending coronary artery(LAD)during systole with mild"milking"signs on CAG

圖3 心舒張期CAG左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）中段管腔基本正常Figure 3 The middlel segment of the left anterior descending coronary artery(LAD)is normal during diastole on CAG

3.3 心肌橋與近端冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成的相關(guān)性 Atar等[8]研究認(rèn)為，壁冠狀動(dòng)脈長期在收縮期時(shí)受擠壓，其近端血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變形成渦流，且管壁承受的壓力增加，更易引起內(nèi)皮細(xì)胞脫落，血管內(nèi)膜受損不光整，血小板在此逐漸凝聚，從而形成動(dòng)脈粥樣斑塊甚至血栓。田樹平等[9]研究表明左冠狀動(dòng)脈心肌橋的橋前血管較無心肌橋的橋前血管發(fā)生粥樣硬化機(jī)率的2.86倍，證明左冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋與橋前血管粥樣硬化具有顯著相關(guān)性。本研究中(表3)，左冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋組（共143例），其近段粥樣斑塊發(fā)生率為75.5%，其中引起管腔不同程度狹窄的為34.9%，而無心肌橋組（共143例），其近段發(fā)生粥樣斑塊的為31.5%，其中引起管腔不同程度狹窄的為6.9%，表明左冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋組近段更易形成粥樣斑塊及管腔狹窄較重，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相一致（圖4-6）。由此證明：心肌橋與冠心病密切相關(guān)。王紅艷[10]的研究證明有心肌橋且合并近段血管粥樣硬化比單純心肌橋而近段血管正常的家族史、高血脂、糖尿病、吸煙率明顯高，老年也是冠脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一，肥胖和高血壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 DSCT冠狀動(dòng)脈成像示左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）中段見心肌橋，其近段局部見軟斑塊，管腔中度狹窄Figure 4 Shows myocardial bridge in the middle segment of left anterior descending coronary artery(LAD)on DSCT coronary angiography,soft plaque in the proximal segment and moderate stenosis in the lumen

圖5 -6 CAG示左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）近段管腔輕度狹窄，其中段在收縮期輕度變窄，見輕微“擠牛奶”征Figure 5 and 6 Show slight stenosis in the proximal segment of left anterior descending coronary artery(LAD)on CAG,with slight stenosis during systolic and mild"milking"sign

綜上所述，雙源CT冠狀動(dòng)脈成像可直觀顯示冠狀動(dòng)脈與心肌的關(guān)系，對于心肌橋的檢出率明顯高于冠狀動(dòng)脈造影，且為無創(chuàng)有效的檢查，相對于普通多層螺旋CT而言，在冠狀動(dòng)脈檢查方面更具優(yōu)勢；心肌橋好發(fā)于左冠狀動(dòng)脈前降支，其中以前降支中段發(fā)病率最高；心肌橋近端血管更易受損形成粥樣斑塊，而導(dǎo)致管腔不同程度狹窄，因此，心肌橋與冠心病具有相關(guān)性。