基于條形碼技術(shù)的手術(shù)室高值耗材的全流程管理

厲勵(lì)，王奕

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海市，200032

高值醫(yī)用耗材（以下簡(jiǎn)稱高值耗材），一般指對(duì)安全至關(guān)重要、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、限于某些專科使用且價(jià)格相對(duì)較高的消耗性醫(yī)療器械[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)院業(yè)務(wù)的迅猛發(fā)展，高值耗材的種類和性能不斷更新與完善，在日常醫(yī)務(wù)工作中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中僅次于藥品費(fèi)用[2]。而手術(shù)室作為使用高值耗材最大的部門，如何利用信息化手段，優(yōu)化高值耗材的管理模式和流程，對(duì)于提高醫(yī)院整體管理水平、保證醫(yī)療安全都有著重要的意義。

1 傳統(tǒng)手術(shù)室高值耗材管理模式和其存在弊端

傳統(tǒng)的高值耗材管理模式，一般有兩種模式。一是代管模式，即供應(yīng)商事先在醫(yī)院備貨，耗材在使用前的使用權(quán)歸供應(yīng)商，先使用后結(jié)算[3]。這類高值耗材可稱為備貨型高值耗材，在醫(yī)院手術(shù)室設(shè)有代管庫(kù)，進(jìn)行日常管理；另一種是跟臺(tái)模式，由于一部分高值耗材較昂貴或型號(hào)太多無(wú)法在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)際備貨，只能手術(shù)前由臨床科室通知供貨商，在手術(shù)時(shí)供應(yīng)商跟臺(tái)服務(wù)。耗材使用后，再在醫(yī)院的庫(kù)房中補(bǔ)充入庫(kù)、出庫(kù)等信息[4]。

目前手術(shù)室高值耗材管理基本實(shí)現(xiàn)了物資采購(gòu)、出入庫(kù)、收費(fèi)的信息化管理，但還是存在以下問(wèn)題：①庫(kù)房管理實(shí)行簡(jiǎn)單的一級(jí)庫(kù)和二級(jí)庫(kù)管理，只能實(shí)現(xiàn)基本的出入庫(kù)、盤點(diǎn)和查詢等功能，無(wú)法追蹤到高值耗材的最終使用者；②尚未充分利用條形碼技術(shù)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)物資可視化管理[5]；③尚未規(guī)范統(tǒng)一的高值耗材編碼分類[6]；④醫(yī)院的財(cái)務(wù)、庫(kù)房、臨床所使用的管理系統(tǒng)相互獨(dú)立，兼容性較差[7]。無(wú)法杜絕因?yàn)槿藶榛蚴韬鲈驅(qū)е碌穆┦召M(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)等情況[8]，不能滿足醫(yī)院兩級(jí)成本核算的要求。

2 基于條形碼技術(shù)的手術(shù)室高值耗材管理流程的建設(shè)

針對(duì)以上高值耗材管理的問(wèn)題，我院提出了利用信息化手段實(shí)現(xiàn)高值耗材的精細(xì)化管理，并要完成高值耗材全流程追溯?；卺t(yī)院的管理需求，需要將高值耗材的采購(gòu)、供應(yīng)、使用與收費(fèi)等業(yè)務(wù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，以達(dá)到收費(fèi)出庫(kù)、退費(fèi)還庫(kù)的功能，從而確保高值耗材收費(fèi)的準(zhǔn)確無(wú)誤，庫(kù)存管理無(wú)差異。根據(jù)我院實(shí)際情況，將現(xiàn)單價(jià)1 000元及以上可獨(dú)立收費(fèi)的耗材定義為高值耗材，并對(duì)這部分耗材建立院內(nèi)唯一編碼，對(duì)其申領(lǐng)、發(fā)貨、入庫(kù)、使用、出庫(kù)等流程實(shí)現(xiàn)全流程追溯。

2.1 設(shè)計(jì)方案與框架

系統(tǒng)改造方案涉及三部分內(nèi)容：第一部分是供應(yīng)商端，是指物資系統(tǒng)的外延系統(tǒng)，即提供給供應(yīng)商進(jìn)行采購(gòu)預(yù)入庫(kù)及標(biāo)簽打印的系統(tǒng)；第二部分是收費(fèi)客戶端，是指通過(guò)掃描收費(fèi)功能進(jìn)行計(jì)費(fèi)的第三方系統(tǒng)，此處特指手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱手麻系統(tǒng)）；第三部分是庫(kù)存使用方，是指按照消耗出入庫(kù)導(dǎo)致庫(kù)存變化的科室或倉(cāng)庫(kù)，即物資管理系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱物資系統(tǒng)）。系統(tǒng)物理架構(gòu)如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)物理架構(gòu)Fig.1 The physical architecture of the system

實(shí)現(xiàn)方案如圖2所示，具體實(shí)現(xiàn)步驟如下：①手術(shù)室在物資系統(tǒng)中申領(lǐng)耗材，然后由庫(kù)房發(fā)貨，手術(shù)室收到耗材后登記入庫(kù)。②在使用時(shí)，一般由巡回護(hù)士操作，在手麻系統(tǒng)中的收費(fèi)界面通過(guò)掃描高值耗材的編碼計(jì)費(fèi)。手麻系統(tǒng)自動(dòng)將獲取的耗材編碼通過(guò)企業(yè)服務(wù)總線（Enterprise Service Bus，ESB）接口傳給物資系統(tǒng)。收費(fèi)的同時(shí)，物資系統(tǒng)根據(jù)耗材編碼查詢耗材與收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照關(guān)系，若查詢到結(jié)果則返回收費(fèi)項(xiàng)目代碼。如未找到，則返回錯(cuò)誤信息進(jìn)行提示。③手麻系統(tǒng)獲取收費(fèi)項(xiàng)目代碼，對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)費(fèi)操作，并保留對(duì)應(yīng)的耗材條碼。在此過(guò)程中，手麻系統(tǒng)將高值耗材的編碼及數(shù)量回傳至物資系統(tǒng)，同時(shí)將高值耗材的收費(fèi)金額和收費(fèi)數(shù)量傳至HIS系統(tǒng)。④物資系統(tǒng)將高值耗材及數(shù)量對(duì)照科室進(jìn)行預(yù)出庫(kù)登記，最終物資系統(tǒng)依據(jù)科室進(jìn)行實(shí)際出庫(kù)，并生成憑證。

2.2 供應(yīng)鏈管理的建設(shè)

供應(yīng)鏈管理的步驟如下：①院級(jí)倉(cāng)庫(kù)根據(jù)手術(shù)室要求進(jìn)行采購(gòu)申請(qǐng)，相應(yīng)的采購(gòu)申請(qǐng)會(huì)發(fā)送到對(duì)應(yīng)的供應(yīng)商端。②供應(yīng)商根據(jù)醫(yī)院采購(gòu)要求，錄入預(yù)入庫(kù)耗材數(shù)據(jù)。③供應(yīng)商根據(jù)預(yù)入庫(kù)耗材的物品編碼、物品名稱、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、效期、生產(chǎn)廠家、供貨商等信息，在系統(tǒng)中維護(hù)該耗材的基本信息，同時(shí)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成一個(gè)唯一編號(hào)，用來(lái)標(biāo)識(shí)該耗材的身份。另外，系統(tǒng)支持將唯一編號(hào)、物品編碼和物品名稱生成條形碼，以二維碼的形式打印后粘貼在耗材上。④等供應(yīng)商將耗材送達(dá)院級(jí)庫(kù)房，院級(jí)庫(kù)房就可以調(diào)取供應(yīng)商預(yù)入庫(kù)耗材數(shù)據(jù)，并核對(duì)實(shí)際耗材情況。⑤院級(jí)庫(kù)房驗(yàn)收入庫(kù)。

圖2 實(shí)現(xiàn)方案Fig.2 The realization of the program

供應(yīng)鏈管理的建設(shè)要點(diǎn)在于：一是要保證院內(nèi)數(shù)據(jù)的安全性。因此，物資系統(tǒng)與供應(yīng)商端的數(shù)據(jù)交互，采取了中間表的形式。需提供給供應(yīng)商端或由供應(yīng)商提交的數(shù)據(jù)，均會(huì)保留在供應(yīng)商端的中間數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)，由物資系統(tǒng)單向進(jìn)行采集提交。二是要嚴(yán)格控制供應(yīng)商系統(tǒng)權(quán)限，用于供應(yīng)商登錄其客戶端進(jìn)行操作查詢的權(quán)限驗(yàn)證。

通過(guò)供應(yīng)鏈管理，可以有效減輕醫(yī)院庫(kù)房工作人員的工作量，并顯著提高了供應(yīng)商的自主能動(dòng)性。

2.3 物資系統(tǒng)的改造

原先的物資系統(tǒng)功能較為簡(jiǎn)單，只實(shí)現(xiàn)了基本的出入庫(kù)功能，尚未有效的監(jiān)管二級(jí)庫(kù)房。為配合高值耗材的條形碼管理，對(duì)物資系統(tǒng)做了以下改造：①在物資系統(tǒng)中將高值耗材與HIS收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)。物資系統(tǒng)中的耗材編碼采用的是院內(nèi)編碼，而HIS中的收費(fèi)項(xiàng)目使用的是財(cái)務(wù)編碼，而且還存在多種規(guī)格的耗材對(duì)應(yīng)同一個(gè)收費(fèi)編碼的情況。提供耗材與HIS收費(fèi)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)及換算功能，是掃描收費(fèi)的基礎(chǔ)；同時(shí)，將科室與倉(cāng)庫(kù)相關(guān)聯(lián)。提供物資系統(tǒng)中的倉(cāng)庫(kù)與HIS收費(fèi)對(duì)應(yīng)科室的相應(yīng)設(shè)置，同樣是掃描收費(fèi)的基礎(chǔ)功能。②支持預(yù)警提示。該功能實(shí)現(xiàn)后，對(duì)于符合高值可收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的耗材，若未進(jìn)行綁定可進(jìn)行提示預(yù)警或限制其出入庫(kù)。③實(shí)現(xiàn)預(yù)入庫(kù)耗材的采購(gòu)入庫(kù)。醫(yī)院庫(kù)房可以直接通過(guò)采購(gòu)訂單調(diào)取供應(yīng)商的預(yù)入庫(kù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行快速驗(yàn)收入庫(kù)，減少填寫數(shù)據(jù)的工作量。④實(shí)現(xiàn)了預(yù)消耗出入庫(kù)。收費(fèi)客戶端（即手麻系統(tǒng)）通過(guò)掃描條碼獲取耗材相關(guān)信息后，自動(dòng)獲取使用數(shù)量，并將耗材編碼和使用數(shù)量匯總到預(yù)消耗出入庫(kù)數(shù)據(jù)中。⑤實(shí)際出入庫(kù)。物資系統(tǒng)根據(jù)預(yù)消耗出入功能和實(shí)際庫(kù)存進(jìn)行扣減出入庫(kù)，并保留未執(zhí)行完畢的出入庫(kù)數(shù)據(jù)待有庫(kù)存的情況下繼續(xù)扣減。而且支持查詢功能出具相關(guān)報(bào)表。

通過(guò)上述功能的改造，完善了我院耗材的相關(guān)信息，優(yōu)化了高值耗材的精細(xì)化管理流程，為耗材的進(jìn)一步管理和追溯打下了必要的基礎(chǔ)。

2.4 手麻系統(tǒng)的改造

手麻系統(tǒng)是手術(shù)室護(hù)士和麻醉科醫(yī)生共同使用的臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)。手術(shù)室的具體操作人員是巡回護(hù)士（也稱為洗手護(hù)士），需要在臺(tái)下協(xié)助醫(yī)生及器械護(hù)士完成各項(xiàng)工作，其中就包括使用手麻系統(tǒng)記錄病人的手術(shù)情況、物品清點(diǎn)、標(biāo)本及導(dǎo)管等內(nèi)容。巡回護(hù)士另外一項(xiàng)重要工作就是完成手術(shù)過(guò)程中病人的各種收費(fèi)。在日常工作繁重、節(jié)奏非?？斓那闆r下，如何改造優(yōu)化手麻系統(tǒng)，使巡回護(hù)士可以快速準(zhǔn)確的完成高值耗材的收費(fèi)，對(duì)于提高手術(shù)室工作效率有著積極的意義。具體的功能改造包括如下內(nèi)容：

(1) 掃描條形碼獲取收費(fèi)項(xiàng)目編碼。巡回護(hù)士在手麻系統(tǒng)中掃描高值耗材的條形碼后，若該耗材屬于千元以上可收費(fèi)范疇，則由手麻系統(tǒng)提供掃描界面，用掃描槍掃描耗材條形碼。

(2) 通過(guò)ESB接口上傳計(jì)費(fèi)的出入庫(kù)數(shù)量。手麻系統(tǒng)掃描計(jì)費(fèi)用，將科室、耗材條碼、使用數(shù)量等信息傳送至指定接口，從而使物資系統(tǒng)獲取相關(guān)耗材的使用記錄。

接口涉及的主要字段如表1所示。

表1 ESB接口表Tab.1 The ESB interface table

(3) 驗(yàn)證高值耗材條形碼相關(guān)信息。高值耗材的條形碼信息包括耗材的唯一編碼、耗材院內(nèi)編碼、耗材名稱和對(duì)應(yīng)的HIS收費(fèi)項(xiàng)目編碼。

巡回護(hù)士打開(kāi)收費(fèi)界面時(shí)，手麻系統(tǒng)已自動(dòng)判斷出需要掃描收費(fèi)的高值耗材。這部分高值耗材的收費(fèi)錄入，無(wú)法人為錄入數(shù)量或金額，只能通過(guò)掃描耗材包裝上的二維碼實(shí)現(xiàn)計(jì)費(fèi)。掃描耗材二維碼后，手麻系統(tǒng)通過(guò)ESB接口，以條碼中包含的唯一編碼作為耗材身份標(biāo)識(shí)，作了如下信息的驗(yàn)證：首先判斷該耗材是否在效期內(nèi)，若超出效期，會(huì)有相關(guān)提示；其次，判斷該耗材是否有庫(kù)存；再次，判斷該耗材是否已經(jīng)被掃描收費(fèi)過(guò)；最后，判斷該耗材的物資編碼是否與對(duì)應(yīng)的HIS收費(fèi)項(xiàng)目綁定正確。驗(yàn)證成功后，掃描一次，數(shù)量記為1，金額自動(dòng)跳出。巡回護(hù)士提交所有收費(fèi)信息后，則HIS系統(tǒng)中記賬成功，物資系統(tǒng)中手術(shù)室對(duì)應(yīng)的相應(yīng)耗材的庫(kù)存也會(huì)消耗。進(jìn)行高值耗材退費(fèi)時(shí)，同樣需要掃描高值耗材的條形碼，對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行驗(yàn)證。

我院手術(shù)室自去年九月開(kāi)始使用高值耗材掃描收費(fèi)功能以來(lái)，取得了顯著成效。在幾乎沒(méi)有改變手術(shù)室操作模式的前提下，實(shí)現(xiàn)了病人信息、收費(fèi)信息和耗材信息的相互關(guān)聯(lián)。提高了收費(fèi)的準(zhǔn)確性，一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為[9]。

3 結(jié)論與展望

利用條形碼技術(shù)對(duì)手術(shù)室高值耗材進(jìn)行全流程管理的實(shí)踐證明，該方案是完全可行的。不但實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地完成了對(duì)病人的計(jì)費(fèi)，還實(shí)現(xiàn)了臨床科室成本的及時(shí)錄入，滿足了醫(yī)院臨床、管理、財(cái)務(wù)和患者各條線的需求，達(dá)到了高值耗材追溯監(jiān)管的目標(biāo)。

高值耗材作為醫(yī)院日常工作中不可或缺的重要物資，在醫(yī)療業(yè)務(wù)中發(fā)揮重要的作用。為了使高值耗材得到更科學(xué)、有效、便捷、透明的使用，必須進(jìn)一步加強(qiáng)各部門的溝通[10]，并尋求信息系統(tǒng)的支持[11]。醫(yī)院不同科室部門之間的業(yè)務(wù)和運(yùn)行模式有很大區(qū)別，因此如何借鑒手術(shù)室高值耗材條碼管理的經(jīng)驗(yàn)，并推廣到其他科室，還需要繼續(xù)探索。除了加強(qiáng)各系統(tǒng)的整合程度，優(yōu)化管理流程和規(guī)范，還要以方便臨床科室使用為大前提。最終，通過(guò)全院高值耗材的條形碼管理，能提供準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)，為醫(yī)院管理層提供決策支持。