2017版《良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床實踐指南》介紹

吳沛霞 王璟 李文妍 胡雁

作為外周性眩暈疾病譜系中最為常見的發(fā)作性眩暈代表，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)自1921年Barany首次報道至今已有近百年歷史，但其真正受到業(yè)界關注卻是在臨近20世紀的尾聲。此后，BPPV迅速成為臨床與基礎研究的熱點，相關研究空前繁榮，由此催生了2008年BPPV臨床診療指南的誕生。該指南由美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation，AAO-HNSF)發(fā)布，全文從BPPV的診斷、輔助檢查、治療等方面提出了13條基于循證醫(yī)學證據(jù)的聲明，并闡述了每項聲明的證據(jù)來源、證據(jù)等級及推薦強度[1]，旨在幫助相關領域從業(yè)人員進行科學決策，降低BPPV臨床診療實踐的變異性，改善治療結局，降低衛(wèi)生經濟成本。OtolaryngolHeadNeckSurg于2017年對指南進行了更新[2]。本文對更新版指南的整體框架及方法學的重點內容進行解讀。

1 指南的目的、產生過程及更新

1.1 目的 與2008年版相同，新版指南的主旨在于提高BPPV診斷的準確性和有效性，減少前庭抑制劑的不當使用，減少不必要的輔助檢查(影像學檢查和前庭功能測試)，提高手法復位的應用，減少與未確診或未治療BPPV相關的不良事件，最大限度提高患者的生存質量。指南的目標讀者群為所有可能從事診斷或處理BPPV的臨床醫(yī)務人員，而且適用于識別(診斷)、監(jiān)測和治療BPPV的任何場所。指南聚焦的人群為年齡18歲以上的成年BPPV患者，僅包括后半規(guī)管BPPV(posterior canal BPPV, PC-BPPV)和水平半規(guī)管BPPV(lateral canal BPPV, LC-BPPV)，前半規(guī)管BPPV未作討論。指南對BPPV的手術治療亦未做推薦。

1.2 產生過程 迄今，AAO-HNSF共發(fā)表8份系列指南[2-9]，這些指南的制作及更新所遵循的方法學基本類似。從醞釀到最終成文發(fā)布包括3個階段，歷時18個月左右。簡要概述如下：計劃階段，包括主題選定、成立指南制作小組、明確分工、確定進度等；證據(jù)綜合階段，重點工作為文獻檢索(原始及二次文獻)及文獻質量評價，隨后進行數(shù)輪電話會議及現(xiàn)場會議確定指南內容范疇，起草指南關鍵行動申明，形成推薦意見；評審階段，指南初稿形成后進行可用性評價、外部評審、內部論證，最終發(fā)表指南并附免責申明[10]。

更新版指南參與執(zhí)筆共16人，來自多個專業(yè)背景。指南參考牛津循證醫(yī)學中心(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)制訂的證據(jù)水平評價標準(2011年)，依據(jù)研究設計和研究終點的效能將證據(jù)質量分為A、B、C、D、X 5個等級，A、B、C、D依次對應證據(jù)質量高、中、低和極低，X代表例外的情況，即在某些情況下驗證性研究不能進行，但可以預計獲益明顯超過風險[10]。推薦強度參考美國兒科學會(American Academy of Pediatrics)發(fā)布的推薦意見分級標準，分為3類：強烈推薦(包括強烈建議和強烈反對)、推薦(或不推薦)、可選擇[10]。

1.3 更新之處 與2008年版相比，指南更新之處涵蓋方法學和內容兩方面，具體包括：①指南更新小組成員中納入患者代表；②增加了2份臨床實踐指南、20項系統(tǒng)評價及27項隨機對照研究(randomized controlled trials, RCT)的新證據(jù)；③強調患者教育，重視共同決策；④擴展了聲明意見的釋文，以明確質量改進機會、對證據(jù)的信心、小組成員故意模糊(intentional vagueness)和意見分歧等內容；⑤加強了指南的外部審查過程，包括公眾評論和期刊同行審查；⑥增加了耳石復位后姿勢限制的意見聲明；⑦擴展了影像學檢查和前庭功能測試的意見聲明；⑧刪除了2008年版指南中“不推薦聽力測試”的意見；⑨增加了BPPV診斷和治療的流程圖，可視化地呈現(xiàn)了關鍵行動聲明之間的關系。

2 指南的核心內容

更新版指南的核心內容包括14項“關鍵行動申明(key action statement)”，術語雖有別于2008年版使用的“循證聲明(evidence-based statements)”，但內涵差別不大。關鍵行動申明撰寫體例如下：以標題形式提出聲明并陳述推薦強度及證據(jù)來源，后續(xù)數(shù)個條目，依序為：質量改進的機會(quality improvement opportunity)，證據(jù)總體質量，推薦證據(jù)的信心(高、中、低)，推薦措施的獲益程度，風險、危害及成本，利弊分析，價值判斷，小組成員故意含糊，患者偏好，例外情況，意見分歧，推薦強度，最后輔以數(shù)段釋文充分闡述該行動申明的依據(jù)。更新版指南的關鍵行動申明概要及推薦強度見表1。

在結尾部分，分析了指南應用過程中可能的障礙因素并提出對策建議，最后指出了未來的研究方向。

表1 指南關鍵行動聲明總結

2.1 BPPV的診斷 延續(xù)2008年版指南意見，更新版指南強烈推薦通過Dix-Hallpike檢查診斷PC-BPPV。眩暈以及由Dix-Hallpike試驗引發(fā)的帶扭轉成分的垂直上跳性眼震即可診斷PC-BPPV(B級證據(jù))；基于有輕微缺陷的診斷性研究結果(強烈推薦)。指南強調，單憑位置性眩暈病史不足以確診PC-BPPV，Dix-Hallpike試驗乃是金標準。

如果患者病史與BPPV相符，但Dix-Hallpike試驗呈現(xiàn)出水平眼震或者無眼震，推薦進行仰臥位翻滾試驗以診斷是否為LC-BPPV(B級證據(jù))；基于數(shù)項隨機對照試驗(推薦)。仰臥位翻滾試驗可見2種類型的眼震，反映了LC-BPPV的2種分型。目前尚無仰臥位翻滾試驗診斷LC-BPPV敏感度和特異度的數(shù)據(jù)，也沒有由此檢查引發(fā)損傷的報道，但指南認為其禁忌證與Dix-Hallpike檢查相似。

2.2 鑒別診斷與修正因素評估 應對BPPV與其他原因導致的失衡、頭暈和眩暈相鑒別，或者轉介給具備此鑒別診斷能力的醫(yī)師(C級證據(jù))；基于有缺陷的觀察性研究結果(推薦)。

按病變部位，BPPV鑒別診斷可分為耳源性、中樞性、其他(難以歸類者)3大類。在延續(xù)2008年版意見的基礎上，更新版指南根據(jù)發(fā)病時間(timing)和誘發(fā)因素(triggers)將BPPV常見的鑒別診斷歸為4大類：急性或慢性前庭綜合征、誘發(fā)或自發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征，每個類屬下包含數(shù)種典型疾病。指南認為，雖然BPPV的鑒別診斷繁復，但是大多數(shù)情況可以根據(jù)Dix-Hallpike和仰臥位翻滾試驗得以區(qū)分。臨床表現(xiàn)復雜多樣的患者，醫(yī)師應保持對BPPV合并其他診斷的警惕。

此外，還應評估BPPV治療處理的各種修正因素，包括患者的行動和平衡能力、中樞神經系統(tǒng)疾病、家庭支持缺乏和(或)跌倒的風險(C級證據(jù))；基于觀察性和橫斷面調查研究結果(推薦)。值得指出的是，在眾多修正因素中，指南特別強調了跌倒的篩查、風險評估及意外傷害的預防。

2.3 輔助檢查 對明確符合BPPV診斷標準，又沒有其他癥狀/體征提示有此需要者，不應當進行影像學檢查(C級證據(jù))；基于觀察性研究結果(不推薦)。指南指出，對BPPV病例常規(guī)行影像學檢查是不合理的，因為它對大多數(shù)BPPV病例的診斷準確性沒有貢獻，且有可能延誤治療，浪費資源，增加放射線暴露。

同理，指南認為，不應當對符合BPPV診斷標準者常規(guī)開具前庭功能檢查(C級證據(jù))；基于診斷性和觀察類研究結果(不推薦)。指南認為，BPPV的確診依靠病史和Dix-Hallpike試驗足矣。

2.4 復位治療

2.4.1 手法復位 應當對PC-BPPV患者采取復位治療(canalith repositioning procedure, CRP)，或者轉介給具備此技能的醫(yī)師(A級證據(jù))；基于多項RCT的系統(tǒng)綜述(強烈推薦)。強有力的證據(jù)證明確診為PC-BPPV和LC-BPPV者應迅速接受CRP治療。指南強調，CRP優(yōu)于Cawthorne-Cooksey訓練和Brandt-Daroff練習，有助于快速消除眩暈癥狀，提高患者的生活質量，降低跌倒風險。

PC-BPPV 2種復位方法——管石復位法(又名Epley法) 和耳石松解法(又名Semont手法)效果相當，臨床醫(yī)師可根據(jù)實際情況選擇其一。與PC-BPPV患者CRP的良好效果不同，LC-BPPV的復位成功率略差，可能與LC-BPPV受累側和類型(向地性和背地性)判斷的復雜性有關。截止指南發(fā)表之時，LC-BPPV復位手法的證據(jù)多數(shù)針對向地性眼震。指南認為BBQ或Gufoni手法對于向地型LC-BPPV適度有效，可擇任一。因缺乏高質量的證據(jù)，指南對于背地型LC-BPPV的復位治療未作推薦。

2.4.2 復位后姿勢 不同于2008年版未置可否的意見，更新版指南反對PC-BPPV患者手法復位后進行姿勢限制(A級證據(jù))；基于數(shù)項RCT的研究結果(強烈反對)。指南指出，目前文獻沒有足夠的證據(jù)表明CRP后姿勢限制有益，故不應當視作常規(guī)。需要注意的是，這些已發(fā)表的研究特別排除了BPPV合并有其他前庭病變，例如梅尼埃病(MD)、前庭神經炎等，雙側和(或)多管受累的患者及一部分復發(fā)BPPV病例也被排除在外，這些患者有可能從復位后姿勢限制中受益，臨床醫(yī)師應在某些情況下斟酌權衡。

2.4.3 觀察作為初始治療 可以將觀察隨訪作為BPPV的初始治療(B級證據(jù))；基于有異質性的RCT、觀察性研究和隨訪研究(推薦強度為“可選擇”)。指南中的“觀察”被定義為“警惕性等待(watchful waiting)”。專家組成員對于BPPV的最佳觀察期沒有達成共識，他們強烈傾向CRP作為初始治療，特別是對于跌倒高風險及眩暈癥狀嚴重的患者。

2.5 前庭康復 可以為BPPV患者提供前庭康復(vestibular rehabilitation，VR)，患者自行練習或者在醫(yī)師指導下進行2種方式均可(B級證據(jù))；基于系統(tǒng)綜述的亞組分析及有限數(shù)量的RCT(推薦強度為“可選擇”)。鑒于VR與CRP相比，治療效果明顯不如后者，故VR應被視為治療BPPV的一種備擇方案，而不推薦作為一線治療。但VR適宜用于CRP后持續(xù)性頭暈癥狀、拒絕CRP或不適合CRP的患者。指南指出，VR尤其適用于有跌倒高風險人群，例如老年人。

2.7 評價

2.7.1 結果評估 應在起始觀察或治療后1個月內對患者重新評估，記錄癥狀持續(xù)或緩解的情況(C級證據(jù))；基于觀察性研究(推薦)。無論最初的治療選項如何，患者對治療的反應取決于多個因素：如診斷準確性、診斷前癥狀持續(xù)時間、患者的依從性。鑒于持續(xù)的前庭癥狀可能導致跌倒風險、生活質量低下以及其他后果，再次評估確有必要。結局評價的時間點并無廣泛接受的標準。BPPV治療性臨床試驗報告對治療結局的隨訪分別為40 h、2周、1個月，以及長達6個月；但最常見的隨訪間隔為≥1個月。更新版指南延續(xù)了2008年版的意見，采用1個月作為結局評價的時間點。

2.7.2 治療失敗的評價 醫(yī)務人員需要進行BPPV未緩解和(或)有潛在其他外周前庭或中樞神經系統(tǒng)病變的評估，或轉診給具備此能力的醫(yī)師(A級和B級證據(jù))；基于治療反應和失敗率的RCT及系統(tǒng)綜述(推薦)。指南將治療成功界定為：主觀癥狀緩解和(或)Dix-Hallpike試驗轉陰，并指出，雖然Dix-Hallpike試驗更客觀，但患者復診必然帶來直接和間接的成本支出。因此，初始治療后仍有眩暈、頭暈或不穩(wěn)持續(xù)癥狀即可視作治療失敗。治療失敗時需要評估以下方面：①可能為持續(xù)性BPPV，并需要再次治療；②同時存在未識別和治療的前庭病變；③酷似BPPV的嚴重中樞神經系統(tǒng)疾病需要鑒別。

2.8 患者教育 應對患者宣教BPPV對自身安全的危害、疾病潛在的復發(fā)風險和隨訪的重要性(C級證據(jù))；基于復發(fā)和跌倒風險的觀察性研究(推薦)。宣教可以通過發(fā)放紙質傳單的方式，重要目的是幫助患者理解什么是BPPV。對于年老體弱的患者，告知跌倒的風險十分重要，還包括對居家環(huán)境安全的評估，活動的限制，以及需要家庭監(jiān)護的建議。告知患者隨訪的重要性，治療后出現(xiàn)主觀聽力喪失、步態(tài)異常、非位置性眩暈、惡心、嘔吐等均是警訊癥狀，提示需就診，接受進一步檢查。

為方便參考和應用，各關鍵行動聲明之間的邏輯關系以流程圖形式呈現(xiàn)(圖1)。

3 結語與思考

通篇來看，本指南有諸多可圈可點之處，不失為是目前BPPV診療領域影響最廣泛、最為權威的指導性文書，具有重要的參考價值。首先，涵蓋了BPPV診療領域幾乎所有重要的問題，內容全面；除2項行動聲明意見的推薦強度為“可選擇”之外，其余各項聲明均為“強烈推薦或推薦”，表明其立場鮮明、觀點清晰，有助于臨床實踐過程中參考借鑒。其次，工作小組成員的專業(yè)領域涵蓋了耳科、耳鼻喉科、耳神經科、神經科、護理、康復、急診、放射、聽力學等多個學科，還納入了方法學專家及患者代表，既融合了多學科的智慧，也幾乎代表了所有利益相關人群的觀點，為后期指南的應用鋪平了道路。指南的制訂過程采用了系統(tǒng)的文獻檢索，清晰地界定了目標人群，清楚地報告了證據(jù)來源，權衡了風險及成本效率，綜合考慮了患者的意見與偏好，分析了各種例外情況，形式恰當，過程透明，從根本上保證了指南的科學性和嚴謹性。另一亮點是，以流程圖的形式詮釋了各關鍵行動聲明之間的關系，直觀可視，極大地方便了臨床醫(yī)師的使用參考。

本指南的不足之處在于，其一，內容繁復冗長，篇幅達數(shù)萬字，部分內容敘述過詳，如患者教育部分，占用了將近2個版面的表格描述BPPV宣教的細枝末節(jié)，過于具體和教條，不利指南的推廣應用。其二，適用人群相對局限。相比較之下，2015年Barany學會發(fā)布的《BPPV診斷標準》[11]包括已明確的BPPV分型和新出現(xiàn)的有爭議的BPPV分型，詳盡闡述了8種BPPV的診斷標準，適用范圍相對更廣。其三，指南中的證據(jù)體質量級別普遍較低，以B類或C類證據(jù)為主，提示仍有許多問題懸而未解，故未來研究任重道遠。

更新版指南發(fā)表的同年恰逢我國《BPPV診斷和治療指南(2017)》[12]發(fā)表。但前者為循證指南，后者為專家共識，故二者在撰著框架上顯著不同；內容方面，涉及BPPV的診斷分級標準、治療效果評價時機、手術治療等多個方面也不盡相同。臨床醫(yī)師需綜合安全性、有效性、可操作性、社會倫理、患者喜好等多方面因素，因時因地，權衡選擇；唯此，方能真正發(fā)揮指南促進臨床實踐之初衷。

圖1. 關鍵行動申明流圖