集束化干預(yù)策略在心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用

張麗萍　施鳳梅　陳麗娜等

[摘要]目的 探討集束化干預(yù)策略在心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選取我院心內(nèi)科收住的心肌梗死患者103例，應(yīng)用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽樣，分為干預(yù)組51例和對照組52例。兩組患者均進(jìn)行常規(guī)藥物治療、健康教育、出院宣教及出院隨訪。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上增加集束化干預(yù)策略。比較兩組患者出院前及干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月與12個(gè)月6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果、左心室射血分?jǐn)?shù)、生存質(zhì)量評分以及住院時(shí)間和再入院率。結(jié)果 兩組患者出院前、干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；出院后6個(gè)月及12個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)以及生存質(zhì)量評分結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者住院時(shí)間和再入院率的比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中應(yīng)用集束化干預(yù)策略，能改善患者活動(dòng)能力，縮短住院時(shí)間和降低再入院率，提高患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]集束化干預(yù)策略；心肌梗死；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；生存質(zhì)量

中圖分類號：R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816x（2018）0B-0254-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.026

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈持續(xù)缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌壞死。心臟病學(xué)及現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使急性心肌梗死早期康復(fù)越來越受到重視，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟綜合康復(fù)已成為治療心血管疾病的主要手段之一，是促進(jìn)心臟康復(fù)的主要途徑，可以改變患者的不良生活方式，促進(jìn)其心理健康，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量，降低再人院率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

集束化干預(yù)策略是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，將剛性的概念指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實(shí)踐，以確保最佳政策的實(shí)施。本文根據(jù)本院條件，依據(jù)相關(guān)指南內(nèi)容，制訂集束化干預(yù)策略應(yīng)用于心肌梗死患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，取得了一定的效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：用前瞻性調(diào)查研究方法，選擇2015年9月至2016年9月我院心內(nèi)科收住的急性心肌梗死患者103例，應(yīng)用計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽樣，分為干預(yù)組和對照組。干預(yù)組51例，男32例，女19例，年齡32～82歲，平均（60.31±14.31）歲；其中合并高血壓30例，糖尿病21例，高脂血癥26例，吸煙者19例，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)12例；文化程度：文盲和小學(xué)29例（56.86%），初中12例（23.53%），高中或中專6例（11.76%），大學(xué)及以上4例（7.84%）。對照組52例，男34例，女18例，年齡30～81歲，平均（60.79±13.83）歲；其中合并高血壓29例，糖尿病22例，高脂血癥25例，吸煙者17例，體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)13例；文化程度：文盲和小學(xué)28例（48.30%），初中19例（32.80%），高中或中專8例（13.70%），大學(xué)及以上3例（5.20%）。兩組患者年齡、性別、合并疾病、文化程度等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO/ACC全球心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡30～82歲；（3）具有獨(dú)立的判斷與思維能力；（4）ADL評分≥60分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層屬高危，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，精神疾病史。

1.2方法：兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的健康教育、出院宣教及出院隨訪。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上增加集束化干預(yù)策略。集束化干預(yù)策略包括成立集束化管理團(tuán)隊(duì)、制定心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)路徑表、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評估、建立個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方、康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、設(shè)備組織保證以及全程管理，具體介紹如下。

1.2.1成立集束化管理團(tuán)隊(duì)：包括：科主任及護(hù)士長各一名、臨床醫(yī)生2名、心內(nèi)科工作10年以上的責(zé)任護(hù)士3名、醫(yī)聯(lián)體所屬社區(qū)護(hù)士2名、心理師1名、營養(yǎng)師1名、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師1名。團(tuán)隊(duì)成員均參加過全國心臟康復(fù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班并取得合格證。

1.2.2制定心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)路徑表：依據(jù)《2015年冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識》內(nèi)容，根據(jù)推薦指南，結(jié)合本院實(shí)際情況制定，見表1。

1.2.3運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的評估：由心血管科醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)分層進(jìn)行評估。危險(xiǎn)分層根據(jù)1988年美國醫(yī)師學(xué)會(huì)衛(wèi)生及公共政策專業(yè)委員會(huì)頒布的方法，內(nèi)容包括：病情、心功能、惡性心律失常、肌鈣蛋白水平、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段改變、是否心肌梗死以及有無心理障礙。評估患者符合運(yùn)動(dòng)康復(fù)指征，則開具運(yùn)動(dòng)康復(fù)醫(yī)囑，發(fā)會(huì)診單至康復(fù)醫(yī)學(xué)科，由運(yùn)動(dòng)康復(fù)師及責(zé)任護(hù)士再次評估患者，按照路徑表進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方案的落實(shí)，并做好記錄。

1.2.4建立個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方：出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，采用6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）及疲勞等級（Brog）評分表。根據(jù)患者的病情，結(jié)合個(gè)人運(yùn)動(dòng)喜好，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)形式及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。通過處方的形式插入《康復(fù)日記》的第一頁，便于患者和家屬查看。

1.2.5康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：在康復(fù)運(yùn)動(dòng)之前詳細(xì)地向患者做好介紹，告知患者在活動(dòng)中出現(xiàn)不適的一些信號的意義。強(qiáng)調(diào)熱身運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)的重要性，根據(jù)實(shí)際情況如環(huán)境變化調(diào)整運(yùn)動(dòng)水平。出院后患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)個(gè)體心肺功能，循序漸進(jìn)，一般選擇目標(biāo)心率法（180-年齡）和Brog評分來判斷。活動(dòng)初始時(shí)間是6～10分鐘，含各1分鐘左右的熱身運(yùn)動(dòng)和整理活動(dòng)。隨著患者對運(yùn)動(dòng)適應(yīng)和心功能的改善，可逐漸延長至每次30至60分鐘。

1.2.6設(shè)備保證：包括心電血壓監(jiān)測儀、搶救車、除顫儀、呼吸囊、供氧設(shè)備、6分鐘步行試驗(yàn)場地。

1.2.7組織保證：制作康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)視頻、建立微信群、制作《康復(fù)日記》、電話隨訪、每月舉辦病友會(huì)。

1.2.8評價(jià)指標(biāo)：（1）出院前及干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月6MWT。（2）出院前及干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月LVEF。（3）出院前及干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)。采用《冠狀動(dòng)脈介入治療后生存質(zhì)量測定量表（CROQ-PTCA-Post）》中文版對患者生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，Cronbachs α系數(shù)為0.798～0.927，量表有35個(gè)條目，5個(gè)維度，即癥狀（7個(gè)條目）、軀體功能（8個(gè)條目）、心理社會(huì)功能（14個(gè)條目）、認(rèn)知功能（3個(gè)條目）、滿意度（3個(gè)條目）。條目均分為3～6個(gè)等級，賦予相應(yīng)的權(quán)重，最后將各個(gè)維度的得分轉(zhuǎn)化為百分制，范圍為0～100分。得分越高表示生活質(zhì)量越高。（4）入院12個(gè)月住院時(shí)間及再入院率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料分析采用X²檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者6MNT結(jié)果比較，通過集束化干預(yù)策略的實(shí)施，在出院前、出院后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月比較，干預(yù)組步行距離均大于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而LVEF在出院前及出院后1個(gè)月結(jié)果顯示，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在出院后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組較對照組LVEF更好，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者生存質(zhì)量測定：通過集束化干預(yù)策略的實(shí)施，在干預(yù)后1個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月干預(yù)組和對照組進(jìn)行生存質(zhì)量測定結(jié)果比較，各項(xiàng)指標(biāo)測定結(jié)果分?jǐn)?shù)干預(yù)組均高于對照組，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者住院時(shí)間和再入院率比較：干預(yù)組比對照組住院時(shí)間、再入院率少（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3討論

3.1心肌梗死的患者因懼怕運(yùn)動(dòng)及醫(yī)務(wù)人員的宣教不足等各種原因，造成運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性低，一項(xiàng)對北京某三甲醫(yī)院59例急性心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)依從性的調(diào)查表明，53%的患者依從性不佳，未達(dá)到每周建議運(yùn)動(dòng)總時(shí)間的80%。其康復(fù)護(hù)理是我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，因此將集束化策略應(yīng)用于康復(fù)護(hù)理的研究成為未來發(fā)展的重要方面。近年來，相關(guān)研究證明，急性心肌梗死后有氧運(yùn)動(dòng)治療的有效性已經(jīng)逐漸得到了心血管領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可，通過有效的有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，可以進(jìn)一步減少急性心肌梗死后不良事件的發(fā)生，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐力，降低心肌缺血，降低急性心肌梗死患者的病死率。有氧運(yùn)動(dòng)能改善心臟功能儲備、降低體質(zhì)量，改善胰島素抵抗，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)以及抑制左室重構(gòu)，提升LVEF，明顯改善心肌梗死患者的心功能。

3.2集束化管理團(tuán)隊(duì)對心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意義：有調(diào)查顯示，醫(yī)生對護(hù)士工作重視是促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)開展心臟康復(fù)的重要影響因素。本研究采用集束化管理團(tuán)隊(duì)的方式，團(tuán)隊(duì)成員包括科主任、護(hù)士長、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、心理師、營養(yǎng)師及運(yùn)動(dòng)康復(fù)師。團(tuán)隊(duì)責(zé)任明確，共同合作，臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)心臟康復(fù)患者的危險(xiǎn)分層，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師制定康復(fù)計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)的監(jiān)管，營養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者營養(yǎng)的評估與指導(dǎo)，心理師負(fù)責(zé)心理健康指導(dǎo)。健康教育的對象不僅是患者，更重要的是從患者住院期間即開始對患者的主要照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)能力的培訓(xùn)。評估照顧者的文化程度和接受能力，針對性地講解心肌梗死出院后在飲食、藥物及運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的注意事項(xiàng)，并進(jìn)行現(xiàn)場反饋，出院之前再次進(jìn)行健康教育的反饋，保證主要照顧者的健康教育知識的掌握水平。該策略的實(shí)施，提高了心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的安全性及依從性。

3.3基于醫(yī)聯(lián)體開展對心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的全程管理的意義：本研究充分利用本院醫(yī)聯(lián)體所屬社區(qū)醫(yī)院，在患者出院之前即與患者所在社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，發(fā)送轉(zhuǎn)診單，建立隨訪檔案，由醫(yī)聯(lián)體所屬社區(qū)工作人員進(jìn)行日常隨訪管理。建立社區(qū)工作人員與本院心內(nèi)科?？漆t(yī)生和護(hù)士的微信工作群，便于工作交流。對于在社區(qū)內(nèi)隨訪過程中出現(xiàn)的需要轉(zhuǎn)診的患者，優(yōu)先保證診療及住院。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的加入，保證其康復(fù)運(yùn)動(dòng)的連續(xù)性及有效性。

集束化干預(yù)策略在心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用筆者有兩點(diǎn)體會(huì)：一要多團(tuán)隊(duì)參與。醫(yī)學(xué)具有交叉性及整體性，故心肌梗死患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)不能只依靠一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，需要醫(yī)護(hù)及交叉學(xué)科工作人員的共同努力，在實(shí)施過程中遇到問題的時(shí)候，團(tuán)隊(duì)之間需要多溝通，尋找切實(shí)可行的方法。二是要全程管理。借鑒臺灣等地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，從患者一入院即開始進(jìn)行出院計(jì)劃的制定，評估及教育的對象包括患者及其主要照顧者，以確?；颊叱鲈褐笤诩彝キh(huán)境中得到全程照顧。此外，應(yīng)該充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，做好患者院內(nèi)、社區(qū)及家庭的無縫鏈接。