多種訪視模式在危重患者護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用

陳玉蓓, 邱小雪, 林小珍, 鄧水珠, 楊 暉, 房小華

(福建省三明市第一醫(yī)院 護(hù)理部, 福建 三明, 365000)

危重患者管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，危重患者的護(hù)理質(zhì)量是反映醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量水平的重要指標(biāo)[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，分級(jí)診療制度的推進(jìn)與實(shí)施，三級(jí)醫(yī)院越來(lái)越多地承擔(dān)著急危重癥和疑難雜癥患者的治療護(hù)理工作[2]，危重、疑難患者收住比例逐年增加。因本院重癥監(jiān)護(hù)床位及功能限制，仍有部分危重患者未能收住重癥監(jiān)護(hù)室而在各科室治療，主要集中在神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、老年科病房等。因此留在各病區(qū)的危重癥患者的護(hù)理就對(duì)普通病房的護(hù)理工作提出了巨大的挑戰(zhàn)。為了能夠提高普通病房的危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量和水平，醫(yī)院護(hù)理部改進(jìn)全院危重患者管理方法，自2017年1月起對(duì)收住普通病房的危重患者進(jìn)行多種模式床邊護(hù)理訪視并常態(tài)化實(shí)施，經(jīng)過(guò)1年多的實(shí)踐，有效提高了危重患者的護(hù)理質(zhì)量和安全?，F(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取由本院醫(yī)生下達(dá)病危、病重醫(yī)囑的普通病房危重患者為研究對(duì)象，排除醫(yī)囑下達(dá)后立即進(jìn)行搶救而無(wú)效死亡的患者。2017年1月—12月醫(yī)院收住普通病房危重患者2 596人，訪視患者數(shù)2 362人，訪視次數(shù)2 975人次，涉及29個(gè)護(hù)理單元?？剖曳植迹荷窠?jīng)外科456人次，神經(jīng)內(nèi)科423人次，呼吸內(nèi)科321人次，消化內(nèi)科313人次，普外科301人次，老年科209人次，兒科153人次，心內(nèi)科125人次，骨科107人次，腫瘤內(nèi)科105人次，血液科107人次，感染科79人次，腎內(nèi)科68人次，其他科室208人次。科護(hù)士長(zhǎng)訪視1905人次，護(hù)理部訪視627人次，重癥監(jiān)護(hù)出科訪視443人次。

1.2 方法

1.2.1 建立危重患者訪視制度和流程

1.2.1.1 成立醫(yī)院危重癥患者護(hù)理訪視小組：由護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士組成危重患者訪視小組，建立制度，明確職責(zé)和流程，分別對(duì)收住或轉(zhuǎn)入普通病房的危重患者進(jìn)行床邊護(hù)理訪視。

1.2.1.2 確定訪視對(duì)象： 危重患者信息來(lái)源通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢，可查詢調(diào)閱到全院所有的醫(yī)囑開(kāi)具“病?！被颉安≈亍钡幕颊呖剖曳植肌⒋蔡?hào)等相關(guān)資料，排除醫(yī)囑下達(dá)后立即進(jìn)行搶救而無(wú)效死亡的患者。

1.2.1.3 明確訪視內(nèi)容： 制訂危重患者護(hù)理訪視登記表，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理、治療落實(shí)、管路護(hù)理、安全措施、護(hù)理評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理、責(zé)任護(hù)士掌握病情等，各級(jí)成員按要求對(duì)危重患者訪視時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄。

1.2.2 實(shí)施方式

1.2.2.1 科護(hù)士長(zhǎng)訪視全院普通病房危重癥患者： 科護(hù)士長(zhǎng)每周2次對(duì)片區(qū)內(nèi)危重患者床邊訪視。科護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)閱危重患者信息[3]，訪視前先通過(guò)電子病歷查閱患者相關(guān)病情資料，現(xiàn)場(chǎng)訪視時(shí)了解患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施落實(shí)情況。

1.2.2.2 護(hù)理部成員對(duì)危重患者交接班訪視： 護(hù)理部成員根據(jù)分工負(fù)責(zé)科室，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取危重患者信息，參加所負(fù)責(zé)病房的集體交班和床頭交接班，對(duì)危重癥患者早交班或晚交接班情況進(jìn)行訪視督查。

1.2.2.3 重癥監(jiān)護(hù)室出科患者訪視： 重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)科護(hù)士對(duì)轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室的患者在轉(zhuǎn)出后第1～2 d進(jìn)行出科訪視，重點(diǎn)是醫(yī)囑病危、使用呼吸機(jī)拔管后、氣管切開(kāi)、伴有2個(gè)及以上系統(tǒng)疾病患者。了解患者轉(zhuǎn)至病房后的各種生理、心理變化，各項(xiàng)護(hù)理措施是否有效落實(shí)，主動(dòng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問(wèn)題，對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科技能的指導(dǎo)，保證患者連續(xù)性護(hù)理。

1.2.2.4 評(píng)價(jià)追蹤和持續(xù)改進(jìn)： 各級(jí)訪視成員在現(xiàn)場(chǎng)訪視時(shí)針對(duì)問(wèn)題當(dāng)場(chǎng)反饋責(zé)任護(hù)士，與科室護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士一起對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，共同提出整改措施，督促整改并進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。護(hù)理部每月對(duì)科護(hù)士長(zhǎng)訪視、早晚交接班訪視及重癥監(jiān)護(hù)室出科患者訪視情況和問(wèn)題整改落實(shí)情況進(jìn)行匯總、分析、評(píng)價(jià)、反饋，每季度對(duì)危重患者專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查情況及危重患者質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行匯總通報(bào)，進(jìn)行全院質(zhì)量反饋點(diǎn)評(píng)分析，各科室對(duì)存在問(wèn)題及異常偏離的危重患者質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施或進(jìn)行PDCA項(xiàng)目改進(jìn)，以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

醫(yī)院分級(jí)護(hù)理質(zhì)控組每季度應(yīng)用《危重患者護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》(滿分為100分)對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全院性專(zhuān)項(xiàng)督查評(píng)價(jià)，包括基礎(chǔ)護(hù)理(30分)、安全管理(30分)、評(píng)估觀察(20分)、治療用藥(20分)等項(xiàng)目。統(tǒng)計(jì)危重患者不良事件(包括院內(nèi)壓瘡、跌倒/墜床、非計(jì)劃拔管等)發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)施多種訪視模式前，2016年1月—12月對(duì)住院病危病重患者進(jìn)行護(hù)理訪視2 289次；實(shí)施多種訪視模式后，2017年1月—12月對(duì)住院病危病重患者進(jìn)行護(hù)理訪視共2 975次。實(shí)施多種訪視模式后，危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分較實(shí)施前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。實(shí)施多種訪視模式后，危重患者護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)較實(shí)施前下降(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 實(shí)施前后危重患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 分

表2 實(shí)施前后危重患者護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較(n)

3 討論

本研究中，多種模式聯(lián)合的護(hù)理訪視更加注重危重患者的過(guò)程管理，在實(shí)時(shí)常規(guī)護(hù)理訪視基礎(chǔ)上，不僅對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控管理，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員、管理人員也進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控管理[5]，通過(guò)常態(tài)化訪視和監(jiān)督，增強(qiáng)了護(hù)理人員工作的主動(dòng)性和責(zé)任心，使各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位[6]。實(shí)施護(hù)理訪視后，危重患者護(hù)理質(zhì)量包括基礎(chǔ)護(hù)理，安全管理、評(píng)估觀察、治療用藥質(zhì)量比實(shí)施前均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明通過(guò)訪視責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者更加關(guān)注，加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理和安全護(hù)理，對(duì)患者病情觀察到位，評(píng)估更加及時(shí)準(zhǔn)確，符合患者實(shí)際情況。

危重患者床邊交接班是護(hù)理人員交接班中的重要環(huán)節(jié)之一，也是易發(fā)生護(hù)理缺陷的重要環(huán)節(jié)之一[7]，護(hù)理部通過(guò)參加科室早、晚交接班的訪視和督促，關(guān)注重點(diǎn)患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，避免各護(hù)理環(huán)節(jié)的交接不到位，更好地為危重患者提供全程不間斷的護(hù)理服務(wù)。重癥監(jiān)護(hù)室出科訪視，可以彌補(bǔ)病房專(zhuān)科護(hù)士經(jīng)驗(yàn)的不足，對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科技能的指導(dǎo)，使危重患者在出科后能得到連續(xù)性護(hù)理，降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)和重返重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)生率[8-9]。危重患者常伴有多種風(fēng)險(xiǎn)，如壓瘡、意外脫管、跌倒、墜床等，現(xiàn)場(chǎng)訪視能夠促進(jìn)責(zé)任護(hù)士及時(shí)正確評(píng)估識(shí)別患者高危風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，效降低各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。相關(guān)研究[10]表明，實(shí)時(shí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控的方式能減少危重患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊邏函彴l(fā)生與基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)，管路管理、跌倒風(fēng)險(xiǎn)防范均是屬于患者安全管理內(nèi)容，本研究結(jié)果顯示，實(shí)施多種訪視模式后，危重患者基礎(chǔ)護(hù)理、安全管理得分均提高(P<0.05)，患者壓瘡、非計(jì)劃拔管例數(shù)較實(shí)施前下降(P<0.05)。此外，在訪視中現(xiàn)場(chǎng)與責(zé)任護(hù)士溝通，責(zé)任護(hù)士得到及時(shí)反饋，避免了傳統(tǒng)質(zhì)控檢查抽查的偶然性、問(wèn)題反饋的滯后性，對(duì)存在問(wèn)題整改更加及時(shí)和更具針對(duì)性。準(zhǔn)確找出各環(huán)節(jié)改善重點(diǎn)，及時(shí)采取改進(jìn)措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，危重患者管理是護(hù)理管理的核心，是提高醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。針對(duì)普通病房危重患者實(shí)施多種模式的護(hù)理訪視，在加強(qiáng)對(duì)危重患者的護(hù)理管理，提高危重患者護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，也為患者全程不間斷延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供了安全保障，有效降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量和安全的提升。