縣域綜合醫(yī)改探路

尤蕾

我國醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院的情況普遍存在，如何提高縣域醫(yī)療整體水平，最終實現(xiàn)“大病不出縣”，是未來很長一段時間需要解決的醫(yī)療之問。

縣域綜合醫(yī)改是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進的重要舉措。9月27日，國家衛(wèi)健委在山西省運城市召開全國縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場會，山西、山東、安徽、廣東等地的縣域醫(yī)改負責人在會上介紹了各地先進經(jīng)驗。

改革探索 “大病不出縣”是縣域綜合醫(yī)改取得的成就，同時在這個過程中，經(jīng)驗也在慢慢累積。

今年2月12日，國務院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會，由時任國家衛(wèi)生計生委副主任、國務院醫(yī)改辦主任王賀勝介紹深化醫(yī)改和改善醫(yī)療服務有關情況，并答記者問。時任國家衛(wèi)計委體改司司長梁萬年講到，縣鄉(xiāng)一體化改革，實質上是在縣域內(nèi)，將縣級公立醫(yī)療機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心、村衛(wèi)生室實現(xiàn)互相聯(lián)動的一種新的縣域綜合改革，這種改革目前在全國很多地方都進行了積極的探索。

經(jīng)驗值得推廣，但也要看到我國醫(yī)療資源分布不均衡，優(yōu)質醫(yī)療資源集中在城市大醫(yī)院的情況仍然存在。如何提高縣域醫(yī)療整體水平，最終實現(xiàn)“大病不出縣”，依舊是未來很長一段時間需要解決的醫(yī)療之問。

三階段朝“大病不出縣”邁進

2009年3月，我國新一輪醫(yī)改拉開了大幕，這次的大動作被稱作“新醫(yī)改”。據(jù)醫(yī)改專家魏子檸介紹，此次醫(yī)改首先從政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構肇始，也就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構開始推進，“縣級公立醫(yī)院的綜合改革真正始于2012年”。

2012年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號），確定了第一批311個試點縣。這就意味著縣域綜合醫(yī)改進入試點探索階段，也可以看作改革的第一階段。隨后，2014年3月，《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號）確定了第二批700個試點縣，各省（區(qū)、市）確定了352個省級試點縣。最后，國家級試點縣增加到了1063個。

“第二階段即全面推開階段?！蔽鹤訖幙偨Y道，2015年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號），文件要求，把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，明確了三個方面的28項具體任務，年底前要在全國2000多個縣（市）級公立醫(yī)院全面推開。該階段將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，堅持?；尽娀鶎?、建機制的原則，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。

對此，清華大學醫(yī)院管理研究院創(chuàng)始人之一、清華大學醫(yī)院管理研究院院長高級顧問、中國縣域衛(wèi)生研究中心主任劉庭芳表示，在中國醫(yī)改中，縣域醫(yī)改起到了領頭示范作用，“我國13億人口中有八九億人生活在農(nóng)村，縣域醫(yī)改就是秉承健康中國以人民為中心的指導思想，先解決大多數(shù)人的看病問題”。所謂強基層、?；?、建機制，其中基層就是縣域，這涉及到了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療網(wǎng)。縣域醫(yī)療機構以縣醫(yī)院為龍頭為中心，目標就是實現(xiàn)大病不出縣?！澳壳拔覈?5%的人實現(xiàn)了醫(yī)療全覆蓋，但是僅有醫(yī)保還不夠，通過醫(yī)改提高醫(yī)療機構建設能力、投入資金、完善設備、提高醫(yī)務人員專業(yè)水平，就是為了大多數(shù)老百姓看好病?！眲⑼シ颊J為縣域綜合醫(yī)改意義至關重要，它的成功關系著整個醫(yī)改的成功。

聯(lián)合 事實上，醫(yī)療集團并非新鮮事物，這種發(fā)端于美國的醫(yī)院聯(lián)盟方式早在上世紀八十年代初就已經(jīng)開始試水了。

值得注意的是，第一階段和第二階段的標志性事件，則是所有縣級公立醫(yī)院全部取消藥品加成。

2016年初，國務院醫(yī)改辦、原國家衛(wèi)生計生委、國家財政部確定在安徽省天長市、江蘇省啟東市、福建省尤溪縣、青海省互助縣等4個縣（市）開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作。由此，進入了第三階段即示范引領階段。2017年初，原國家衛(wèi)生計生委連同財政部等6部門印發(fā)通知，要求各?。▍^(qū)）及新疆生產(chǎn)建設兵團推薦第二批國家級示范候選縣（市、區(qū)），目前，已經(jīng)確定天津市北辰區(qū)等26個縣（市、區(qū)）為第二批公立醫(yī)院綜合改革國家級示范縣。

縣域醫(yī)改帶來的變化有目共睹，劉庭芳感慨道，自己走訪了很多層級的醫(yī)院，無論是就醫(yī)環(huán)境還是醫(yī)療設備都可以用飛躍式發(fā)展來形容，即便是一些比較偏遠的縣，其硬件配置也不輸大醫(yī)院?！稗r(nóng)民能在這樣的環(huán)境中就診，放在十年前是不可思議的事情。”

今年十一假期，劉庭芳在安徽省鳳陽縣最偏遠的山區(qū)走訪了兩戶農(nóng)民家庭。其中一戶農(nóng)民告訴劉庭芳，現(xiàn)在都加入了農(nóng)村合作醫(yī)療，平時生病就在衛(wèi)生院看，90%的費用都能報銷。如果衛(wèi)生院看不了，他們就去縣醫(yī)院，也能夠報銷80%。這位農(nóng)民患有膽囊炎，去醫(yī)院治療后，診療費3萬元左右，自付不到3000元。即便當?shù)卦谕獯蚬ふ?，在外地看病也沒問題，可以回到鳳陽當?shù)貓箐N診療費用。“醫(yī)改到底成功不成功，我覺得最有發(fā)言權的就是普通群眾?！眲⑼シ颊f道，政府和社會承擔了更多的醫(yī)療費用，同時，縣域醫(yī)療水平也在提高，特別是提倡優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、技術下沉、管理下沉，等等，一步步實現(xiàn)大病不出縣的目標。

山西縣域醫(yī)改值得借鑒嗎

“大病不出縣”是縣域綜合醫(yī)改取得的成就，同時在這個過程中，經(jīng)驗也在慢慢累積。如今，經(jīng)過各地長期探索，縣域醫(yī)改的路徑更加多元化，可謂“八仙過海，各顯神通”。

在全國縣域綜合醫(yī)改現(xiàn)場會上，國家衛(wèi)健委明確表示，各地要學習借鑒山西等地的先進經(jīng)驗。究竟山西縣域醫(yī)改有哪些突破和亮點呢？公開資料顯示，山西省3701萬的總人口中，縣域人口占比達70%以上。從體制上入手，成為山西省縣域醫(yī)改的突破點。山西省全面實施了縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革，對縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進行重構。從2016年試點至今，全省已經(jīng)有119個縣級醫(yī)療集團全部掛牌運行。

事實上，醫(yī)療集團并非新鮮事物，這種發(fā)端于美國的醫(yī)院聯(lián)盟方式早在上世紀八十年代初就已經(jīng)開始試水了。曾任鳳陽縣第二人民醫(yī)院院長的劉庭芳應該算是國內(nèi)嘗試醫(yī)聯(lián)體的“第一個吃螃蟹”的人。1981年，鳳陽縣第二醫(yī)院聘請了蚌埠醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院的醫(yī)師一周三次到該院查房、出門診、手術、會診以及培訓等等。正因親身實踐，劉庭芳對醫(yī)療集團頗為感慨，在他看來，搞醫(yī)療集團不能僅憑行政命令搞“拉郎配”，上下級醫(yī)院合作應該基于雙方需求與意愿，強制只會導致冒進。同時，劉庭芳強調(diào)，還要做好政策的頂層設計，政策導向有利于各方的正當訴求在合理框架內(nèi)得到保障。

在體制上，山西省對組建醫(yī)療集團進行了有益探索。山西省推廣“一個集團、一個法人”的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設。山西省醫(yī)改辦主任、省衛(wèi)生計生委副主任馮立忠對媒體表示，將縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心整合，組建為一個獨立法人的醫(yī)療集團，強化政府舉辦監(jiān)督職責，落實醫(yī)療集團經(jīng)營自主權。作為山西首批綜合醫(yī)改試點之一的高平市就將市人民醫(yī)院、16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和446家村衛(wèi)生室進行整合，成立了高平市人民醫(yī)院集團。

除山西外，組建醫(yī)療集團其實是多地通行的做法，但是如何在“萬事俱備”的情況下真正實現(xiàn)密切協(xié)作？在魏子檸看來，這就需要打破“兩個壁壘”。一是利益壁壘。首先，在經(jīng)濟上，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構都是獨立核算單位，利益上是相互競爭的。必須從根本上改變這種相互競爭的關系，解決好他們之間的利益分配關系，實現(xiàn)醫(yī)共體（醫(yī)院集團）的人財、物的統(tǒng)一，整合成一個法人實體單位，實現(xiàn)真正意義上的利益共同體、命運共同體、發(fā)展共同體。在縣域綜合改革中還要解決和處理好衛(wèi)生行政部門與醫(yī)共體（醫(yī)院集團）負責人的關系問題，充分調(diào)動各方的積極性。二是人才壁壘，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構（包括國家、省、市級醫(yī)療機構）的人員如果都是各自單位的人，而不是“一個單位”的人，不能在公立醫(yī)療機構之間正常輪崗、轉崗。在這方面，應該學習香港等地的經(jīng)驗，凡是政府辦醫(yī)療機構的醫(yī)務人員均由行政部門統(tǒng)一管理，在政府辦各級醫(yī)療機構之間定期輪轉崗，把上級醫(yī)院的醫(yī)務人員派到群眾“家門口”。

在破除壁壘的實踐中，山西省首先改革辦醫(yī)體制，成立縣（市、區(qū)）醫(yī)院管委會，由縣長擔任主任，醫(yī)管委辦公室設在縣衛(wèi)生部門，將過去分散在各部門的政府辦醫(yī)、管醫(yī)職責，集中到醫(yī)管委履行;其次，將縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生機構整合成一個獨立法人的醫(yī)療集團;第三是構建“三醫(yī)聯(lián)動”體制，將醫(yī)療服務價格調(diào)整權下放到縣，將醫(yī)保資金打包預付給醫(yī)療集團。

在魏子檸看來，山西的做法整體上值得肯定與借鑒，但他從多年研究并深度參與中國醫(yī)改的學者角度敏銳地發(fā)現(xiàn)了一些不盡人意的地方，或許是一些地方醫(yī)改未來可以考慮解決的問題。就是在縣域建設醫(yī)共體或醫(yī)院集團過程中，在一些地方出現(xiàn)了弱化行政部門職權的問題。在建設醫(yī)共體（醫(yī)院集團）中，要充分調(diào)動和發(fā)揮縣級衛(wèi)生健康行政部門的積極性，落實好《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》中二級以上醫(yī)院院長和黨委書記應該分設等有關規(guī)定和要求，讓縣級衛(wèi)生健康行政部門的主要領導深度參與到醫(yī)共體（醫(yī)院集團）建設中去，充分調(diào)動衛(wèi)生健康行政部門的積極性，同時也讓行政部門充分發(fā)揮和履行代表政府管醫(yī)辦醫(yī)的職責。否則，所有人財物都集中到一個醫(yī)共體（醫(yī)院集團）去，基層的“大院長、小局長”問題將更加突出。

此外，山西縣域醫(yī)改還實現(xiàn)了基層服務量、服務能力、群眾滿意率“三提升”，縣級醫(yī)院門急診患者次均費用、自付比例、間接成本“三下降”。

無論哪種形式的協(xié)作醫(yī)療，利益共同恐怕才是保證合作順暢的核心。除了山西之外，目前業(yè)內(nèi)普遍認為比較成功的做法是“天長模式”，安徽省天長市以縣級醫(yī)院為牽頭單位，分別與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組成醫(yī)共體。以醫(yī)共體為單位實行醫(yī)保按人頭包干，醫(yī)?；鸸芾碇行膶⑨t(yī)共體預算總額交由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌使用和分配，超支由醫(yī)院承擔，結余由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、村衛(wèi)生室按比例分配，建立利益共同體。

“摁著牛頭喝水”不該成為常態(tài)

縣域綜合改革的根本還是人才以及優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的問題。劉庭芳表示，強基層就是強人才、強學科。前提是，必須有人才，特別是學科帶頭人，同時也需要有團隊，這就需要出臺更好的政策，誘導和保證優(yōu)秀人才向下流動，讓縣域的醫(yī)務人員能夠安心于本地。“縣醫(yī)院也好，婦幼保健、疾控中心也好，不僅要把自己院里的事做好，做中心和龍頭，城市向縣里流動，縣里的也要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸流動，從人、財、物整體上進行優(yōu)化”。

“如果人才不能下沉，人才不能到基層，基層服務能力得不到群眾信任，縣域綜合改革就是一句空話。”魏子檸如是說。但現(xiàn)狀卻是，基層醫(yī)務人員待遇幾乎是全國醫(yī)務人員中最差的一個群體，“摁著牛頭喝水”是近年來對于醫(yī)療人才下沉窘境的形象描述，缺乏內(nèi)生動力，則難以真正實現(xiàn)“留得住”的目標。

對此，魏子檸表示，目前，優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，確實更多的還是靠行政命令，雖然有一定成效，但難以持續(xù)。從醫(yī)療衛(wèi)生機構建設上講，必須要落實《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》要求，按照各級醫(yī)療機構功能定位，確定各級各類各個衛(wèi)生機構的職能職責、床位規(guī)模、人員編制和工作崗位，多余的床位和人員等全部下沉到基層?！爱斎唬贸稣娼鸢足y，大幅提高基層醫(yī)務人員的經(jīng)濟收入、社會地位、提供學習晉升、技術提高、評定職稱、住房養(yǎng)老等待遇，讓醫(yī)務人員愿意去基層、愿意留在基層。

基層最缺少的，除了人才就是資金?！耙驗闆]有資金，基層沒有辦法吸引人才、沒有辦法留住人才，沒有人才就沒有服務能力，分級診療、家庭醫(yī)生服務等就落空了?！蔽鹤訖幈硎?，縣域綜合改革的最大支撐就是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政補償。福建省尤溪縣則從推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革入手，從降低藥品、耗材、器械價格入手騰空間，從理順醫(yī)療服務價格入手調(diào)結構，從“三保合一”入手保銜接，實現(xiàn)公立醫(yī)院補償機制成功轉型。

江蘇省啟東市則采取了組建兩大醫(yī)療集團，實行發(fā)展規(guī)劃、人事管理、財務管理、資源調(diào)配、績效考核的一體化管理。2016年，規(guī)定啟東市縣級公立醫(yī)院績效工資總量調(diào)控，按照啟東市其他事業(yè)單位績效工資基準線水平的180%核定。在此基礎上，再增加績效工資總量的15%用于醫(yī)務人員延時加班、值班、夜班和上門服務等正常工作之外勞動的報酬。

地處我國西部的青海省互助縣，加大對醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入力度和對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助力度，實施縣鄉(xiāng)村行政、業(yè)務、人員、資產(chǎn)、財務一體化改革，通過財政投入和體制改革“雙輪驅動”提升縣域醫(yī)療服務能力。

同樣，各級政府也要履職盡責，針對目前存在的各級政府在基層醫(yī)療衛(wèi)生方面沒有盡到自己職責的問題，魏子檸建議，相關部門應轉變工作思路，把重點真正放在基層、放在預防，真正實現(xiàn)以治療為中心向以健康為中心的轉變。在魏子檸看來，應該把政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入等責任寫進正在修改完善的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》中去，用法律的形式固定下來，這部法律在不久的將來會正式出臺，醫(yī)改的環(huán)境會越來越好，他對我國醫(yī)改的未來充滿著信心。

劉庭芳將縣域醫(yī)改的評價總結成了四句話：有進步，有巨大的進步;有成績，有巨大的成績;有問題，改革派生的問題與客觀存在的問題，例如醫(yī)院規(guī)模盲目擴張以及有些大醫(yī)院跑馬圈地甚至產(chǎn)生“倒虹吸”;有希望，有辦法解決問題?！案母镩_放也只有40年，我們不能拿高福利國家的標準來衡量我國的醫(yī)改，但同時我們也不能排斥國外先進的理念與經(jīng)驗?！?/p>