地佐辛在靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合麻醉中對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果

王鐘宇, 劉利佳

(1. 遼寧省阜新市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 遼寧 阜新, 123000;2. 遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院 麻醉科, 遼寧 阜新, 123000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生原因比較復(fù)雜，與麻醉方法、麻醉藥品以及圍術(shù)期出血、感染等相關(guān)[1]。瑞芬太尼是μ型阿片類受體激動劑，起效快，維持時間短，在臨床中常用作麻醉誘導(dǎo)及全麻中持續(xù)鎮(zhèn)痛，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用廣泛。但瑞芬太尼僅在大腦水平上阻斷痛覺的產(chǎn)生，而不能阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，因此不能避免因傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)[2]。另外，瑞芬太尼還能夠引起痛覺過敏，因此瑞芬太尼復(fù)合麻醉被認(rèn)為是引起POCD的獨立危險因素[3]。地佐辛是k受體激動劑具有顯著鎮(zhèn)痛效果，同時能夠?qū)Ζ淌荏w產(chǎn)生拮抗作用從而緩解瑞芬太尼造成的痛覺過敏。研究[4]指出，地佐辛能夠降低POCD的發(fā)生，但其作用機制目前尚不明確。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)在神經(jīng)元中活性較高，當(dāng)神經(jīng)元收到損傷時NSE會釋放到血液中引起血液NSE升高，因此血清NSE水平可以用作評估神經(jīng)元損傷[5]。S-100β主要存在于腦內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞，當(dāng)其受到損傷時S-100β蛋白會進入血液中，引起血液S-100β升高。S-100β被認(rèn)為是中樞神經(jīng)損傷的生化標(biāo)志[6]。本研究探究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用地佐辛在把控輸注瑞芬太尼復(fù)合麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月—2016年10月的120例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男26例，女34例，年齡(73.22±13.22)歲，體質(zhì)量指數(shù)(21.34±3.27) kg/m2; 對照組男28例，女32例，年齡(74.15±12.56)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.15±3.42) kg/m2。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 患者符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征; 麻醉方式均為瑞芬太尼復(fù)合麻醉; 患者美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級1～2級; 患者均識字。排除標(biāo)準(zhǔn): 患者合并腦血管疾病; 存在智力障礙或合并精神障礙疾病; 合并重要臟器功能衰竭; 患者存在聽力、語言障礙或溝通困難; 患者術(shù)前簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分<21分。

1.3 治療方法

對照組術(shù)前30 min所有患者均肌肉注射0.5 mg阿托品，并對患者進行血壓、心率等監(jiān)測。采用瑞芬太尼血漿靶濃度5 ng/mL、丙泊酚靶濃度為3 μg/mL、咪唑安定(0.04 mg/kg)、阿曲庫銨(0.5 mg/kg)、靜脈注射進行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識消失后進行氣管插管，對照組采用瑞芬太尼血漿靶濃度1 μg/mL、丙泊酚血漿靶濃度5 μg/mL維持麻醉，觀察組麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉方式同對照組，于手術(shù)開皮前30 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg。2組患者術(shù)中嚴(yán)密觀察患者血壓、心率、BIS等指標(biāo)，根據(jù)患者生命體征調(diào)整麻醉劑量，維持患者生命體征平衡。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo): 記錄2組患者手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉藥物使用量、出血量、補液量等。統(tǒng)計2組患者惡心、嘔吐以及舒芬太尼補救麻醉等發(fā)生情況。

1.4.2 認(rèn)知功能障礙: 采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[7]分別于術(shù)前12 h、術(shù)后1、3、7 d對患者認(rèn)知功能評估。評估內(nèi)容包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，總分30分。27～30分為正常, 21～<27分為輕度癡呆, 10～<21分為中度癡呆, 0～<10分為重度癡呆。認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國精神病學(xué)術(shù)會中認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: 對環(huán)境的意識出現(xiàn)減退并有轉(zhuǎn)移，對環(huán)境刺激的注意力下降; 包含以下至少2條，語言欠連貫，知覺障礙，神經(jīng)運動性活動改變，睡眠清醒節(jié)律失調(diào)，記憶力減退、定向失調(diào)。

1.4.3 SEN/S-100β測定: 分別于術(shù)前12 h、術(shù)后1、3、7 d采集空腹靜脈血3 mL。將血樣以3 500 轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速離心10 min, 收集血清。采用DPC Immulite 1000全自動生化分析儀對患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，采用免疫吸附法(ELISA)測定患者血清S-100β濃度，試劑盒鉤子天津九鼎生物醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2組患者麻醉時間、手術(shù)時間、丙泊酚和瑞芬太尼使用量、失血量、補液量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 認(rèn)知功能評分

2組患者術(shù)前均未出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙, MMSE評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 2組患者術(shù)后MMSE評分均低于術(shù)前12 h, 術(shù)后1 d低于術(shù)后3 d, 術(shù)后3 d低于術(shù)后7 d, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 其中術(shù)后1、3、7 d同一時間點相比，觀察組MMSE評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者MMSE評分比較 分

與術(shù)前12 h比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

觀察組術(shù)后1、3、7 d POCD發(fā)生率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組POCD發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 NSE、S-100β比較

2組患者術(shù)前NSE和S-100β相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 術(shù)后1、3、7 d 2組NSE、S-100β水平均較術(shù)前12 h升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組組間相同時間點比較，觀察組術(shù)后NSE、S-100β低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者NSE和S-100β比較

與術(shù)前12 h比較，*P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，主要以精神錯亂、記憶力下降、焦慮等改變。POCD的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉藥物、術(shù)前用藥等具有相關(guān)性[9]。瑞芬太尼復(fù)合麻醉起效快、持續(xù)時間短，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但研究[10]顯示，瑞芬太尼僅能夠在大腦水平作用于μ受體，但不能阻斷痛覺信號的傳遞，痛覺信號傳遞仍然能夠引起傷害性刺激并誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，因此會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致POCD。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間比較長，因此術(shù)后POCD的發(fā)生率較高，對患者術(shù)后愈合以及預(yù)后產(chǎn)生不利影響[11]。

目前，臨床中治療POCD并沒有有效的方式，因此術(shù)前預(yù)防在POCD的防治中具有重要地位。地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗劑，地佐辛鎮(zhèn)痛的主要作用機制是對脊髓μ-阿片受體產(chǎn)生激動作用，并對去甲腎上腺素重攝取產(chǎn)生抑制作用[12-13]。地佐辛鎮(zhèn)痛效果良好，并且其成癮性小，常被用作嗎啡的替代藥物[14]。相關(guān)研究[15]顯示，地佐辛能夠?qū)Ζ淌荏w產(chǎn)生一定拮抗作用，從而能夠減輕瑞芬太尼麻醉時有發(fā)的痛覺過敏; 另外，地佐辛通過對脊髓k受體的激動作用，抑制痛覺信號的傳遞，從而減少腦內(nèi)應(yīng)激性刺激。本研究中，觀察組患者采用地佐辛聯(lián)合靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合麻醉，對照組僅進行靶控瑞芬太尼復(fù)合麻醉。2組患者手術(shù)時間、麻醉時間、麻藥使用量、術(shù)中輸液量、出血量等一般手術(shù)指征相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，排除手術(shù)因素對實驗結(jié)果的影響。2組患者術(shù)后POCD發(fā)生率相比較，觀察組術(shù)后1、3、7 d患者POCD發(fā)生率均較對照組同時間點低; 患者術(shù)后1、3、7 d患者MMSE評分均較對照組同時間點高。結(jié)果表明，采用地佐辛聯(lián)合靶控輸注瑞芬太尼能夠減少患者術(shù)后POCD的發(fā)生。江婷婷等[16]研究，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用右旋美托咪定復(fù)合地佐辛行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉患者術(shù)后POCD發(fā)生情況低于常規(guī)氣管插管下全身麻醉，研究結(jié)果與本次結(jié)果類似。

NSE廣泛存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)分泌組織中，在血清中含量較少。S-100β酸性鈣結(jié)合蛋白，廣泛存在于星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中。根據(jù)相關(guān)研究，神經(jīng)元受到應(yīng)激性刺激時會引起神經(jīng)細(xì)胞損傷，引起NSE、S-100β釋放，造成血清NSE和S-100β升高[17]。本研究中, 2組患者術(shù)后NSE和S-100β均較術(shù)前高，說明2組患者均伴隨神經(jīng)細(xì)胞的損傷，而觀察組術(shù)后同時間點NSE和S-100β均較對照組低，結(jié)果說明地佐辛能夠減少靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合麻醉引起的神經(jīng)元損傷。分析原因可能為，地佐辛抑制痛覺神經(jīng)的傳入，因此能夠減少神經(jīng)細(xì)胞受到的疼痛刺激，降低應(yīng)激反應(yīng)的強度，從而對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生保護作用[18-19]。王麗等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在老年開胸手術(shù)中采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛能夠降低患者術(shù)后S-100β水平，減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，研究結(jié)果與本次結(jié)果相似。

綜上所述，采用地佐辛聯(lián)合靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合麻醉能夠?qū)ι窠?jīng)細(xì)胞產(chǎn)生保護作用，降低血清NSE、S-100β水平，降低POCD發(fā)生率。