腎結(jié)石患者體外沖擊波碎石治療與高血漿同型半胱氨酸水平的相關(guān)性研究

金蓓玲, 蔣一鳴

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 急診內(nèi)科, 江蘇 常州, 213000)

同型半胱氨酸(Hcy)為甲硫氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是通過甲硫氨酸的去甲基化而形成。在人體內(nèi)，約1/2 的Hcy通過甲基化途徑和甲基四氫葉酸在蛋氨酸合成酶(MS)及輔酶維生素B12參與下，與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸與四氫葉酸; 其余約1/2 的Hcy在胱硫醚-β-合成酶(CBS)及輔酶維生素B6參與下，與絲氨酸縮合成胱硫醚。任何原因引起前2條代謝途徑障礙時，均可導致Hcy升高。同型半胱氨酸(Hcy)水平升高與普通人群的動脈粥樣硬化性血管疾病有關(guān)[1-2]。慢性腎衰竭患者的Hcy水平顯著升高，是此類患者潛在的心血管疾病高危因素[3]。體外沖擊波碎石(ESWL)是治療直徑2 cm以內(nèi)的泌尿系結(jié)石的首選方法[4-5]。ESWL對腎功能的影響已在許多研究[6-8]中被評估。多個指標已被用于評估ESWL對腎功能的影響，如血清肌酐、DTPA掃描、超聲和MAG3掃描[9]。研究[10-11]提示，腎小球濾過率(GFR)在腎結(jié)石ESWL治療后的最初幾小時內(nèi)顯著下降。同時，血漿Hcy水平與GFR呈負相關(guān)[12]。因此，腎功能受損可能是血漿中Hcy濃度增高最重要的決定因素之一。本研究評估了腎結(jié)石患者Hcy水平與ESWL的關(guān)系，并追蹤了作為氧化應激指標的Hcy與血清肌酐水平的變化是否會長期持續(xù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年1月在本院泌尿外科就診并采取ESWL治療的腎結(jié)石患者30例作為研究對象。本研究經(jīng)所有受試者同意，且符合倫理委員會要求。排除標準: 全身狀況差，包括年老體弱，或有嚴重內(nèi)科疾病，如心、肝、肺、腎等臟器功能障礙，嚴重高血壓、心率紊亂者; 結(jié)石以下尿路梗阻; 嚴重糖尿病未控制; 全身出血性疾病; 妊娠婦女; 嚴重腎積水; 出現(xiàn)ESWL術(shù)后并發(fā)癥如石街、膿毒癥或需要進一步治療的輸尿管阻塞等腎功能障礙患者。本組患者均排除ESWL禁忌證并首次采用ESWL治療，其中男18例，女12例，年齡24～61歲，平均(42.8±11.7)歲。

1.2 儀器與方法

在ESWL前24 h、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月，對所有患者進行評估。抽取空腹血樣，在30 min內(nèi)分離，測量空腹Hcy、肌酐、葉酸、維生素B12和維生素B6濃度。采用高壓液相色譜分析法與熒光檢測法對EDTA抗凝血血漿空腹Hcy濃度進行測定。對患者進行腎功能基線評估，包括血清肌酐、尿素氮、鉀、鈉、尿酸，并進行肝功能測試。在ESWL前，進行尿培養(yǎng)與靜脈尿路造影。在腹部平片上測量結(jié)石直徑。采用上?？纺涎筢t(yī)療器械公司的JDPN-VC型體外沖擊波碎石機進行ESWL, 碎石前排空大便，必要時清潔腸道, ESWL治療從低電壓開始，直至患者適應沖擊波，然后電壓逐漸增加到腎臟承受最高值的65%[13]。沖擊波以50次/min的頻率傳遞，每個療程的平均沖擊波次數(shù)約2 000次。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

相較ESWL術(shù)前，本組患者在ESWL術(shù)后2 d和3個月時的平均Hcy、肌酐濃度均顯著增高(P<0.05)。術(shù)后Hcy、肌酐濃度與術(shù)前基線值比較表明, Hcy和肌酐濃度分別增加62%和38%, 然后逐漸下降，然而兩者都未能恢復到術(shù)前值。在3個月的研究期間，結(jié)果顯示空腹Hcy與肌酐值呈顯著正相關(guān)性，同時未發(fā)現(xiàn)葉酸、維生素B12及維生素B6濃度的顯著變化。見表1。

表1 30例患者ESWL前后生化指標比較

與ESWL前比較, *P<0.05; 與ESWL后2 d時比較, #P<0.05。

3 討 論

目前ESWL已成為治療腎輸尿管結(jié)石的常規(guī)方法，盡管其安全性與有效性已被證實，但有關(guān)于ESWL術(shù)后并發(fā)癥的研究[14]表明，在ESWL后的最初幾小時，GFR顯著下降，尿酶增加，如乳酸脫氫酶與谷草轉(zhuǎn)氨酶。而腎功能不全總是伴隨著血漿中具有潛在血管毒性的Hcy濃度的升高，因此GFR與血漿Hcy濃度存在密切關(guān)系[15]。

本研究納入的30例腎結(jié)石患者均為首次采用ESWL治療，并在ESWL術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月分別檢測Hcy、肌酐、葉酸、維生素B12、維生素B6的濃度。ESWL導致血肌酐與Hcy水平升高。ESWL術(shù)后2 d, 血漿平均Hcy濃度升高62%。此后，直至ESWL術(shù)后3個月，其平均濃度持續(xù)下降，但仍較ESWL前高21%。Hcy水平的升高與隨后的降低都與血肌酐值的變化相對應，根據(jù)二者的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.679即可看出。肌酐濃度與血漿Hcy水平的變化顯著相關(guān)。葉酸、維生素B12及維生素B6作為參與Hcy代謝的酶鏈反應的輔酶[16], 可因為缺乏而引起血漿Hcy水平升高，本研究結(jié)果顯示這些參數(shù)與Hcy水平的變化都不具有相關(guān)性。

研究[17]表明，高同型半胱氨酸血癥是氧化應激與Hcy依賴性內(nèi)皮功能障礙的指標，但并未發(fā)現(xiàn)ESWL后高Hcy水平與心血管危險因素升高之間具有相關(guān)性。Tsai等[18]在腎臟捐贈接受單側(cè)腎切除的健康人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)GFR與血漿Hcy的相關(guān)性，顯示在術(shù)后第2天肌酐與Hcy水平顯著增高，然后Hcy逐漸降低，直至術(shù)后第6個月，然而術(shù)后6個月的Hcy水平仍高于術(shù)前水平，該模型證明了Hcy的腎臟代謝導致腎功能水平與血漿Hcy水平的變化具有相關(guān)性。本研究則于ESWL術(shù)后2 d、術(shù)后3個月獲得類似結(jié)果。Hcy水平最初升高，然后逐漸降低，但其水平仍然顯著高于ESWL術(shù)前水平。本研究的局限性是病例數(shù)量少以及隨訪時間較短，且未能更頻繁地檢測Hcy水平。密切檢測Hcy水平，有助于發(fā)現(xiàn)腎小管功能最大退變后從何時開始好轉(zhuǎn)，并以此判斷ESWL復震的間隔。相關(guān)文獻中對于ESWL初震與復震的時間間隔未有明確數(shù)據(jù)，故還需進一步研究更大的樣本及其他決定性參數(shù)來確定。

綜上所述，血漿Hcy與肌酐水平在ESWL后升高并保持高水平，從長期來看，腎功能不會回到基線水平。