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    清利化瘀湯治療慢性腎炎蛋白尿臨床觀察

    2018-12-04 10:52:40姜益林永強王文文王超超趙潤英
    新中醫(yī) 2018年12期
    關(guān)鍵詞:慢性腎炎尿素氮蛋白尿

    姜益,林永強,王文文,王超超,趙潤英

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,浙江 溫州 325000

    慢性腎炎是臨床最為常見的腎臟疾病之一,也是導(dǎo)致我國腎病患者罹患慢性腎衰竭的首位病因[1],其病程是漸進(jìn)發(fā)展的。慢性腎衰竭是該病的最終結(jié)局,一旦進(jìn)入終末期腎衰竭,替代治療的巨額費用將給患者和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。尿蛋白是促使病理損害加重的獨立危險因素,在無法針對病因治療的前提下,尋找安全有效消減尿蛋白的藥物,有著重要意義。中醫(yī)學(xué)對本病論治積累了豐富的經(jīng)驗,因此,在中醫(yī)藥中尋找療效可靠的治療慢性腎炎蛋白尿的方藥有重要意義。鑒于此,筆者觀察了清利化瘀湯治療慢性腎炎蛋白尿的臨床療效,結(jié)果報道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月在本院診治的慢性腎炎蛋白尿患者共62例,隨機分為2組各31例。對照組男17例,女14例;年齡31~69歲,平均(48.13±2.12)歲;病程6月~7年,平均(4.45±1.23)年。觀察組男16例,女15例;年齡33~68歲,平均(49.23±1.67)歲;病程5月~6年,平均(4.78±1.56)年。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》[2]中慢性腎炎診斷:凡尿化驗異常、伴或不伴水腫及高血壓病史達(dá)3月以上,無論有無腎功能損害,并除外繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎小球腎炎。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②慢性腎臟病G1、G2期(腎小球濾過率>60 mL/min);③24 h尿蛋白定量<3 g者;④年齡18~70歲;⑤知情同意并簽署知情同意書者。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②已在服用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物者;③妊娠或哺乳期婦女;④合并有心、腦、肝和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;⑤不能按規(guī)定服藥,影響療效判定者;⑥資料不全,無法判斷療效者。

    2 治療方法

    2.1 對照組 予氯沙坦鉀片(默沙東公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20000371)口服,每次50 mg,每天1次,療程為3月。

    2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上,服用自擬清利化瘀湯?;A(chǔ)方:黃芪、玉米須、薏苡仁各30 g,蒲公英15 g,白術(shù)、杜仲、狗脊、淫羊藿、丹參、川芎各10 g,砂仁5 g。加減:脾腎氣虛明顯者,加太子參、黨參、山藥各10 g;濕濁明顯者,加土茯苓、淡竹葉各10 g,白茅根15 g;瘀血明顯者,加益母草、澤蘭各10 g,必要時可加地龍10 g、全蝎2 g。隨證加減后由本院制劑中心加工成顆粒劑,每次1袋,每天2次,溫開水沖服,療程為3月。

    3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

    3.1 觀察指標(biāo) ①治療前后癥狀積分,參照《中藥新藥臨床研究指標(biāo)原則(試行)》[3]進(jìn)行評分。主要癥狀包括:腰脊酸痛、疲倦乏力、食少納呆、胃脘脹滿、口中黏膩;主要體征包括:面色黧黑晦暗、肌膚甲錯、舌象、脈象,治療前及治療后記錄1次,計算總積分。②檢測治療前后尿白蛋白、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、腎功能(血肌酐、尿素氮),血清胱抑素C水平。

    3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料若服從正態(tài)分布,則采用(±s)表示;若方差齊,兩組之間比較采用兩獨立樣本t檢驗;若方差不齊,兩組之間比較則采用t’檢驗。若計量類型的資料不服從正態(tài)分布,則采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

    4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指標(biāo)原則(試行)》[3]擬定。臨床控制:尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性;顯效:尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(+);有效:尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(+);無效:尿蛋白無減少或增加。

    4.2 2組尿蛋白臨床療效比較 見表1??傆行视^察組為93.54%,對照組為70.96%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表1 2組尿蛋白臨床療效比較 例

    4.3 2組治療前后癥狀積分比較 見表2。治療后,觀察組癥狀積分明顯下降,與治療前及對照組治療后比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組治療前癥狀積分改善不明顯(P>0.05)。

    4.4 2組治療前后尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量比較 見表3。治療后,2組尿微量白蛋白、24h尿蛋白均較治療前降低(P<0.05);且觀察組上述指標(biāo)改善較對照組更顯著(P<0.05)。

    4.5 2組治療前后血肌酐、尿素氮、胱抑素C變化比較見表4。治療后2組血肌酐、尿素氮變化不大,與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組胱抑素C治療前后變化不大(P>0.05);而觀察組治療后胱抑素C明顯下降,與治療前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 2組治療前后癥狀積分比較(±s) 分

    表2 2組治療前后癥狀積分比較(±s) 分

    與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05

    組 別對照組觀察組n 3 1 3 1治療前1 6.4 3 0±3.1 2 1 6.0 3 2±3.6 2治療后1 6.3 7±3.0 1 1 1.2 0±3.0 7①②

    表3 2組治療前后尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量比較(±s)

    表3 2組治療前后尿微量蛋白、24 h尿蛋白定量比較(±s)

    與同組治療前比較,①P<0.05;與對照組治療后比較,②P<0.05

    尿微量白蛋白(m g/L) 2 4 h尿蛋白定量(m g)組別n對照組觀察組3 1 3 1治療前1 3 2 1.5 0 7±5 1 8.3 7 1 1 3 0 4.1 6 0±4 9 2.6 3 1治療后1 1 6 0.5 6 7±4 7 2.1 4 9①9 3 0.1 4 3±3 8 4.8 2 0①②治療前1 5 5 3.3 3 3±5 6 0.0 0 8 1 5 5 0.0 0 0±5 0 5.6 5 8治療后1 3 3 6.6 6 7±5 3 5.9 3 8①1 0 8 6.6 6 7±3 8 4.8 2 7①②

    表4 2組治療前后血肌酐、尿素氮、胱抑素C變化比較(±s)

    表4 2組治療前后血肌酐、尿素氮、胱抑素C變化比較(±s)

    與同組治療前比較,①P<0.05

    血肌酐(μ m o l/L) 尿素氮(m m o l/L) 胱抑素C(m g/L)組 別 n對照組觀察組3 1 3 1治療前1 1 0.9 7±3 8.0 8 1 0 8.7 0±3 4.1 0治療后1 0 6.7 0±3 4.0 1 1 0 3.0 0±3 2.6 0治療前9.5 8±2.2 4 9.6 0±2.2 5治療后9.3 5±1.9 4 9.1 3±2.1 0治療前2.4 6±0.8 2 2.4 4±0.7 8治療后2.4 3±0.7 6 2.0 9±0.5 0①

    5 討論

    慢性腎炎是臨床上慢性腎小球腎炎的簡稱,可表現(xiàn)為尿白尿、血尿、水腫、高血壓,而蛋白尿與腎臟病預(yù)后密切相關(guān)[3]。蛋白尿不僅是腎臟損傷的標(biāo)志,同時也是加速腎臟損傷的一個獨立危險因素。尿蛋白可通過不同機制導(dǎo)致腎小管結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙,進(jìn)而引起腎損害,其機制包括激活腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)吞受體、活化補體、上調(diào)趨化因子、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和激活局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)等[4]。目前西醫(yī)治療主要以對癥治療為主,一般治療包括避免加重腎損害的因素,如感染、勞累等,藥物治療包括ACEI、ARB類降壓藥、激素類藥物、細(xì)胞毒藥物及抗血小板藥。但無論是在治療效果,還是在藥物的副作用,以及治療預(yù)后方面,都不能達(dá)到滿意的效果。中醫(yī)學(xué)對本病論治積累了豐富的經(jīng)驗。國醫(yī)大師張大寧認(rèn)為本病基本病機為腎虛血瘀夾濁,病機特點是本虛標(biāo)實,腎虛為本,血瘀夾濁為標(biāo)[5]。在該病的治療方面,有學(xué)者提出在慢性腎炎蛋白尿的治療過程中應(yīng)當(dāng)把握住腎虛為本,血瘀夾濁為標(biāo)的特點,針對虛、瘀、濁這三個貫穿本病始終的致病因素采用補腎活血泄?jié)岬闹委煷蠓ㄟM(jìn)行治療[6-8]。

    筆者認(rèn)為慢性腎炎多因脾虛失運,失于升清,精微下泄導(dǎo)致;腎氣虧虛,封藏失司,精微外泄;濕邪久滯,蘊而化熱,擾亂下焦,致蛋白精微自尿中流出。另本病病程較長,纏綿難愈,則“久病入絡(luò)”“久病必瘀”,故本病多有瘀血為患;而“血不利則為水”,故瘀血內(nèi)阻亦加重水濕停聚。故本病以脾腎氣虛為本,濕熱瘀血為標(biāo),腎虛濕瘀是本病的基本病機,濕瘀互結(jié)是病變進(jìn)展的中心環(huán)節(jié)。標(biāo)實既是本虛的結(jié)果,又是本虛的加重因素。針對此病機,結(jié)合本地區(qū)位于沿海地帶濕熱較盛的特點,擬方清利化瘀湯治療本病以消減尿蛋白,延緩慢性腎臟病進(jìn)展。方中以黃芪為君藥,益氣固表、利尿,必要時可加用太子參、黨參加強益氣健脾功效。白術(shù)、薏苡仁健脾益氣;杜仲、狗脊、淫羊藿補腎強腰,五藥共為臣,加強君藥益氣健脾之功,又兼以補腎強腰。川芎、丹參活血化瘀;血瘀證明顯者加用益母草、澤蘭,甚則用地龍、全蝎;玉米須、蒲公英利濕祛濁,濕濁甚者加用土茯苓、淡竹葉、白茅根;共為佐藥。砂仁行氣調(diào)中,化濕和胃,為使藥。諸藥合用,共奏益氣健脾補腎、利濕泄?jié)嶂А?/p>

    本次研究發(fā)現(xiàn),治療后2組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白均較治療前改善(P<0.05),且觀察組各指標(biāo)改善較對照且更顯著(P<0.05)。治療后觀察組蛋白尿臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05),患者癥狀積分下降優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療前后腎功能血肌酐、尿素氮未見明顯下降(P>0.05),但在具體數(shù)值上,服用清利化瘀湯組呈現(xiàn)一定的降低趨勢。說明清利化瘀湯、氯沙坦鉀片均可降低患者尿蛋白,但中西醫(yī)聯(lián)合用藥療效更加顯著。另外,雖然在改善腎功能方面未見統(tǒng)計學(xué)意義,但也表現(xiàn)出了一定的治療效果,可能與臨床觀察療程較短有關(guān)。胱抑素C是有核細(xì)胞分泌的小分子堿性蛋白,分泌量穩(wěn)定,可自由通過腎小球基底膜[9]。腎小管不分泌胱抑素C,當(dāng)腎小球有輕微損傷時,血液中胱抑素C水平就會升高明顯,且不受其他因素影響,如腫瘤、炎癥、攝入飲食、肌肉活動、性別以及年齡等[10~12]。有研究提示,胱抑素C在腎功能衰竭中的檢測陽性率100%,明顯高于IL-6、Scr、BUN,對于腎功能衰竭的早期臨床診斷具指導(dǎo)意義[13~15]。本次研究結(jié)果提示:檢測患者治療前后血清胱抑素C水平,服用清利化瘀湯組較前下降明顯(P<0.05),而對照組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明清利化瘀湯可改善早期腎臟病患者腎功能狀態(tài),提高腎臟對毒素的清除。

    綜上所述,清利化瘀湯可消減尿蛋白,改善患者臨床癥狀,減輕患者早期腎功能損害,延緩腎臟病進(jìn)展,為臨床治療蛋白尿的有效途徑之一,可供臨床參考應(yīng)用。

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