• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    食管癌術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的效果和安全性的Meta分析

    2018-12-04 07:27:36劉婷婷曾詩(shī)穎奚凱雯沈玲
    軍事護(hù)理 2018年22期
    關(guān)鍵詞:硬膜外食管癌芬太尼

    劉婷婷,曾詩(shī)穎,奚凱雯,沈玲

    (1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海 200025;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 普外科,上海 200092)

    食管癌發(fā)病率及病死率分別位于我國(guó)各類(lèi)惡性腫瘤的第5位和第4位[1],且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。手術(shù)切除是其主要治療手段[3-4],然而食管癌開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后控制疼痛較為困難[5]。良好的鎮(zhèn)痛方式能減少患者術(shù)后應(yīng)激,加速患者早日康復(fù)。目前,臨床上常用的鎮(zhèn)痛方式主要有硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛。兩種鎮(zhèn)痛途徑均有良好的鎮(zhèn)痛效果,但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[6]。為了進(jìn)一步明確食管癌術(shù)后患者應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果及安全性,本研究全面檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行Meta分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略 2017年12月,全面檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese national knowledge infrastructure,CNKI)、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫(kù)(Chinese biomedical literature database,CBM)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)及PubMed、OVID、EM-base(the excerpta medical database)、The Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)于硬膜外和靜脈兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及安全性研究。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年11月。由3名研究者根據(jù)以下檢索策略獨(dú)立檢索相關(guān)文獻(xiàn)。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“esophagectomy” OR “esophageal” OR “oesophagectomy” OR “esophagus” AND “extradural analgesia” OR “epidural analgesia” OR “peridural analgesia” AND “intravenous analgesia” OR “vein analgesia”。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞為“食管癌”或“食管癌術(shù)后”或“食管癌根治術(shù)”或“食管切除”或“食管切除術(shù)”和“硬膜外鎮(zhèn)痛”或“硬膜外自控鎮(zhèn)痛”和“靜脈鎮(zhèn)痛”或“靜脈自控鎮(zhèn)痛”。所有檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式,并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)作出相應(yīng)調(diào)整。

    1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)。所有與食管癌或食管切除術(shù)后患者采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)和隊(duì)列研究。(2)納入對(duì)象類(lèi)型。納入對(duì)象為接受食管癌手術(shù)或食管切除術(shù)(微創(chuàng)手術(shù)除外)的患者,年齡超過(guò)18歲。(3)干預(yù)措施。干預(yù)組術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛,對(duì)照組術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛,手術(shù)方式干預(yù)組與對(duì)照組相同。(4)結(jié)局指標(biāo)。①鎮(zhèn)痛效果。術(shù)后4、24、48 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score,VAS);②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括術(shù)后肺部感染發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率和惡心嘔吐發(fā)生率等。滿足以上其中之一即可。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)研究為非隨機(jī)對(duì)照或非隊(duì)列研究;(2)納入對(duì)象<18歲,非食管癌手術(shù)患者;(3)干預(yù)措施為非硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈鎮(zhèn)痛;(4)結(jié)局指標(biāo)不包括鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的文獻(xiàn)由本文第2、3作者獨(dú)立評(píng)價(jià),意見(jiàn)不一致的條目由第1作者參與評(píng)價(jià),最終達(dá)成一致性意見(jiàn)。文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)更新的2017隨機(jī)對(duì)照研究和隊(duì)列研究的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[7],根據(jù)工具條目對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估,文獻(xiàn)總體質(zhì)量以高、中、低結(jié)果顯示。

    1.4 資料提取 由兩名研究者獨(dú)立從納入文獻(xiàn)中提取相關(guān)資料,包括出版年份、文獻(xiàn)類(lèi)型、研究對(duì)象數(shù)量、性別、年齡、麻醉方式、鎮(zhèn)痛藥物、結(jié)局指標(biāo)等,Meta分析的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后錄入。

    1.5 數(shù)據(jù)分析 采用Review Manager(RevMan)5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行定量Meta分析,選用Q檢驗(yàn)法和I2統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若I2≤50%,可認(rèn)為異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi),選用固定效應(yīng)模型(fixed effect model);若I2>50%,可認(rèn)為異質(zhì)性較大,檢查原始數(shù)據(jù),充分考慮到納入文獻(xiàn)的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性之后改為隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model),Meta分析計(jì)算方法選用D-L(DerSimonian-Laird)法。二分類(lèi)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)作為效果評(píng)價(jià)的指標(biāo),數(shù)值型資料則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)和95%CI,以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到567篇相關(guān)文獻(xiàn),其中中文211篇,英文356篇。將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 3.2.0后,剔除重復(fù)文獻(xiàn)306篇,通過(guò)閱讀題目和摘要排除文獻(xiàn)173篇。排除無(wú)法獲取全文或主題不符等文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)13篇。納入研究的一般情況見(jiàn)表1。

    表1 納入研究的一般情況

    續(xù)表1

    納入研究研究類(lèi)型硬膜外鎮(zhèn)痛樣本量年齡(歲)術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物靜脈鎮(zhèn)痛樣本量年齡(歲)術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛藥物結(jié)局指標(biāo)沈社良等[12] ,2009RCT2757.0±9.0靜脈全身麻布比卡因、2453.0±12.0靜脈全身麻芬太尼VAS評(píng)分;醉聯(lián)合硬膜芬太尼醉聯(lián)合硬膜肺部感染外阻滯外阻滯毛琛璐等[13],2010RCT2052.0±6.8靜脈全身麻羅哌卡因、2054.7±6.0靜脈全身麻芬太尼VAS評(píng)分醉聯(lián)合胸段芬太尼醉聯(lián)合胸段硬硬膜外阻滯膜外阻滯李玲[14],2010RCT3045~70靜脈麻醉嗎啡、羅哌卡3045~70靜脈麻醉舒芬太尼、曲馬惡心嘔吐因、格拉司瓊多、格拉司瓊張菁[15]2013RCT1454.9±5.4靜脈麻醉復(fù)羅哌卡因、1456.2±5.2靜脈麻醉復(fù)合芬太尼、VAS評(píng)分合胸段硬芬太尼胸段硬膜曲馬多 、膜外阻滯外阻滯昂丹司瓊束燕等[16],2013RCT4363.1±8.2NA羅哌卡因、芬4365.7±7.9NA芬太尼、曲馬肺部感染太尼、格拉司瓊多、格拉司瓊吻合口瘺林光永等[17],2016RCT2542~65靜脈復(fù)合羅哌卡因、2542~65靜脈復(fù)合酮咯酸氨肺部感染全身麻醉嗎啡全身麻醉丁三醇、惡心嘔吐舒芬太尼Li等[18],2016隊(duì)列研究178≤60:100硬膜外麻醉羅哌卡因、178≤60:101NA舒芬太尼、肺部感染;>60:78復(fù)合全身麻醉嗎啡>60:77氟比洛芬吻合口瘺寧俊平等[19],2017RCT3048.0±7.0全身麻醉復(fù)嗎啡、3047.0±7.0全身麻醉芬太尼惡心嘔吐 合硬膜外阻滯羅哌卡因Wang等[20],2017隊(duì)列研究33761.6±8.5NA羅哌卡因、33761.3±8.3NA阿片類(lèi)藥物吻合口瘺嗎啡

    NA:not available,原文章中未提及

    2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的13篇文獻(xiàn)中,4篇文獻(xiàn)[8,15,18,20]質(zhì)量評(píng)價(jià)為高、9篇文獻(xiàn)[9-14,16-19]為中。其中10篇文獻(xiàn)[9-19]為RCT和3篇[8,18,20]為隊(duì)列研究,合計(jì)樣本量946例。所有納入研究的硬膜外鎮(zhèn)痛組和靜脈鎮(zhèn)痛組的患者在年齡、性別、手術(shù)方式、麻醉方式等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。雖然10篇RCT均采用隨機(jī)分組方法,但只有3篇[15-17]具體說(shuō)明采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字的方法,幾乎所有的RCT都未能做到分配隱藏。3篇隊(duì)列研究中各組研究對(duì)象均來(lái)源于同一研究總體且均考慮到混雜因素影響,總體質(zhì)量為高。

    2.3 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

    2.3.1 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后4 hVAS評(píng)分的影響 合并4篇RCT[10-13],干預(yù)組88人,對(duì)照組85人。I2=84%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[MD4h=-0.27,95%CI(-0.51,-0.02),P4h=0.03]。結(jié)果表明,硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌術(shù)后患者4 h的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

    圖1 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后4 hVAS評(píng)分的影響

    2.3.2 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后24 hVAS評(píng)分的影響 合并5篇RCT[10-13,15],干預(yù)組103人,對(duì)照組100人。I2=79%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[MD24h=-0.62,95%CI(-0.95,-0.29),P24h=0.0002]。結(jié)果表明,硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

    2.3.3 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后48 hVAS評(píng)分的影響 合并了5篇RCT[10-13,15],干預(yù)組103人,對(duì)照組100人。I2=85%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[MD48h=-0.67,95%CI(-1.04,-0.31),P48h=0.0003]。結(jié)果表明,硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌患者術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖3。

    圖2 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后24 hVAS評(píng)分的影響

    圖3 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后48 hVAS評(píng)分的影響

    2.4 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

    2.4.1 肺部感染發(fā)生率 合并2篇RCT[16-17]和1篇隊(duì)列研究[18],干預(yù)組246人,對(duì)照組246人。I2=25%,采用固定效應(yīng)模型[RR=0.54,95%CI(0.38,0.77),P=0.0006]。結(jié)果表明,硬膜外鎮(zhèn)痛可減少食管癌術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率(P<0.05)。見(jiàn)圖4。

    圖4 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率的影響

    2.4.2 吻合口瘺發(fā)生率 合并1篇RCT[16]和2篇隊(duì)列研究[18,20],干預(yù)組558人,對(duì)照組558人。I2=13%,采用固定效應(yīng)模型[RR=0.71,95%CI(0.51,0.97),P=0.03]。結(jié)果表明,與靜脈鎮(zhèn)痛相比,硬膜外鎮(zhèn)痛能夠減少食管癌術(shù)后患者吻合口瘺發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖5。

    圖5 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌術(shù)后患者吻合口瘺發(fā)生率的影響

    2.4.3 惡心嘔吐發(fā)生率 合并4篇RCT[9,14,17,19]和1篇隊(duì)列研究[8],干預(yù)組286人,對(duì)照組155人。I2=17%,采用固定效應(yīng)模型[RR=0.90,95%CI(0.47,1.74),P=0.76]。結(jié)果表明,兩組食管癌術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖6。

    圖6 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率的影響

    3 討論

    3.1 食管癌術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果比較

    3.1.1 不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)食管癌患者術(shù)后4 h鎮(zhèn)痛效果的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛方式是麻醉藥直接作用于手術(shù)區(qū)域附近,所以鎮(zhèn)痛效果明確、快速;而靜脈鎮(zhèn)痛是通過(guò)血液循環(huán),麻醉藥作用于全身而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,其起效緩慢,但陣痛作用較為持久[21],這在一定程度上解釋了硬膜外鎮(zhèn)痛在患者術(shù)后4 h的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。

    3.1.2 硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌患者術(shù)后24 h及48 h鎮(zhèn)痛效果的影響 硬膜外麻醉是通過(guò)局麻藥阻斷傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),同時(shí)復(fù)合使用小劑量阿片類(lèi)藥物以減少“中樞敏感化”,從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的作用[22]。硬膜外超前鎮(zhèn)痛在術(shù)后最初24~48 h能明顯減輕疼痛強(qiáng)度,并減少總鎮(zhèn)痛藥物需求量,能延長(zhǎng)首次給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間[23]。這為硬膜外鎮(zhèn)痛在術(shù)后24 h和48 h鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛做了很好的解釋。

    本研究結(jié)果顯示,硬膜外鎮(zhèn)痛的食管癌患者在術(shù)后4h、24h、48h的VAS評(píng)分均優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,但是異質(zhì)性較大。分析其原因可能與VAS評(píng)分的主觀性較強(qiáng)、納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高、納入研究的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物及劑量不盡相同有關(guān)。然而,Visser等[24]在食管癌術(shù)后患者全身性鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛中的Meta分析結(jié)果顯示,食管癌患者術(shù)后24、48 h VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因可能是該研究在研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)上既包括開(kāi)放性也包括微創(chuàng)食管癌手術(shù),加之疼痛評(píng)估工具未做明確闡釋和本研究有一定差別有關(guān)。

    3.2 食管癌術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的并發(fā)癥發(fā)生率比較

    3.2.1 硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率的影響 有研究[12]報(bào)道,食管癌術(shù)后患者肺部感染的發(fā)生主要是由于患者因手術(shù)切口的疼痛而不能有效咳嗽和主動(dòng)排痰,這也為本研究的結(jié)果中“硬膜外鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較好、肺部感染發(fā)生率相對(duì)較低”作了很好的解釋。食管癌術(shù)后選擇硬膜外鎮(zhèn)痛較之靜脈鎮(zhèn)痛方式更有利于降低肺部感染發(fā)生率,其主要原因有兩個(gè):一方面因?yàn)橛材ね怄?zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛,患者能夠早期咳嗽和排痰,早期翻身和下床活動(dòng),從而更早促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)而防止肺部感染[25];另一方面,硬膜外鎮(zhèn)痛通過(guò)降低食管癌手術(shù)患者機(jī)體促炎細(xì)胞因子IL-6的釋放,使炎性因子的表達(dá)降低,減輕了患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),從而更有利于減少術(shù)后感染的發(fā)生[26]。

    3.2.2 硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌術(shù)后患者吻合口瘺發(fā)生率的影響 食管癌術(shù)后患者吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)技術(shù)、疾病本身和免疫抑制治療等因素相關(guān)。此外,由于食管癌根治術(shù)造成了患者消化道的重建,胸胃的運(yùn)動(dòng)能力及排空能力下降,食管下端括約肌結(jié)構(gòu)的消失導(dǎo)致胃液容易反流誤吸,因而手術(shù)本身就有吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[27]。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可阻斷來(lái)自靶器官的神經(jīng)沖動(dòng),減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng),增加胃腸道供血量,因而較靜脈鎮(zhèn)痛方式更有利于降低吻合口瘺的發(fā)生率[28]。

    3.2.3 硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生率的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛作用確切,且所消耗的鎮(zhèn)痛藥物(阿片類(lèi)藥物)的總量少于靜脈鎮(zhèn)痛[29]。而食管癌術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生多與鎮(zhèn)痛藥物的用量增加有關(guān)。在臨床實(shí)踐中,術(shù)后患者發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)可以通過(guò)追加止吐藥解決,這在一定程度上解釋了硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)食管癌術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3.3 研究的局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示 本研究排除了4篇其他語(yǔ)種的文獻(xiàn),對(duì)Meta分析結(jié)果的影響尚不清楚,導(dǎo)致我們對(duì)Meta分析結(jié)果的解讀更為保守。幾乎所有納入的RCT研究都未能做到分配隱藏和盲法,這于硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛的置管方式存在明顯差別有一定關(guān)系,故對(duì)研究對(duì)象和研究者實(shí)施盲法并不適用。因此,建議今后開(kāi)展的相關(guān)臨床研究提高方法學(xué)質(zhì)量,正確使用隨機(jī)對(duì)照和分配隱藏,雖然不同鎮(zhèn)痛方式很難做到對(duì)研究者和受試者設(shè)盲,但要盡可能對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法。

    猜你喜歡
    硬膜外食管癌芬太尼
    瑞芬太尼與芬太尼在全身麻醉術(shù)中的應(yīng)用效果對(duì)比
    咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼無(wú)痛清醒鎮(zhèn)靜在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)中的應(yīng)用
    miRNAs在食管癌中的研究進(jìn)展
    MCM7和P53在食管癌組織中的表達(dá)及臨床意義
    瑞芬太尼與芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)麻醉效果對(duì)比觀察
    食管癌術(shù)后遠(yuǎn)期大出血介入治療1例
    丙泊酚和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用對(duì)兔小腸系膜微循環(huán)的影響
    噴他佐辛在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果比較
    胸部硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的控制價(jià)值
    硬膜外注射脈絡(luò)寧配合手法復(fù)位治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)70例
    99九九在线精品视频| 高清视频免费观看一区二区| 首页视频小说图片口味搜索| 亚洲成人国产一区在线观看| 精品人妻一区二区三区麻豆| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲精品国产一区二区精华液| 午夜福利免费观看在线| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产99久久九九免费精品| 亚洲五月婷婷丁香| 国产在线视频一区二区| 97在线人人人人妻| 国产视频一区二区在线看| 国产免费视频播放在线视频| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 亚洲第一青青草原| 欧美精品高潮呻吟av久久| 精品欧美一区二区三区在线| 免费在线观看完整版高清| 18禁观看日本| 欧美另类一区| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 日日摸夜夜添夜夜添小说| av福利片在线| 国产av精品麻豆| 亚洲男人天堂网一区| 国产一区有黄有色的免费视频| 久久久久网色| 中文字幕人妻丝袜制服| 欧美人与性动交α欧美软件| 久久九九热精品免费| 新久久久久国产一级毛片| 欧美激情高清一区二区三区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 九色亚洲精品在线播放| 精品第一国产精品| 一进一出抽搐动态| 亚洲欧美精品自产自拍| 国产91精品成人一区二区三区 | 免费人妻精品一区二区三区视频| 日本黄色日本黄色录像| 少妇精品久久久久久久| 精品卡一卡二卡四卡免费| 国产亚洲欧美在线一区二区| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 狂野欧美激情性bbbbbb| 人妻人人澡人人爽人人| 午夜91福利影院| 精品福利永久在线观看| 日本91视频免费播放| 日韩 亚洲 欧美在线| 精品国产乱子伦一区二区三区 | 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 三级毛片av免费| 国产黄色免费在线视频| 黄频高清免费视频| 宅男免费午夜| 天天影视国产精品| 久久久久久人人人人人| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 久久久国产精品麻豆| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 亚洲欧洲日产国产| 亚洲中文av在线| 亚洲精品中文字幕在线视频| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 国产成人免费观看mmmm| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产精品九九99| 亚洲少妇的诱惑av| 窝窝影院91人妻| 麻豆av在线久日| 1024视频免费在线观看| 视频在线观看一区二区三区| 宅男免费午夜| 欧美久久黑人一区二区| 国产精品.久久久| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产成人免费无遮挡视频| 老司机午夜十八禁免费视频| 最近最新中文字幕大全免费视频| 精品乱码久久久久久99久播| 新久久久久国产一级毛片| 天堂俺去俺来也www色官网| 精品少妇内射三级| 免费av中文字幕在线| 国产激情久久老熟女| 久久久久视频综合| 国产成人欧美在线观看 | 十八禁人妻一区二区| 五月开心婷婷网| 亚洲专区中文字幕在线| 欧美激情久久久久久爽电影 | 高潮久久久久久久久久久不卡| 精品欧美一区二区三区在线| 欧美日韩一级在线毛片| 另类亚洲欧美激情| 久久久久久久国产电影| 久久青草综合色| 在线看a的网站| 少妇被粗大的猛进出69影院| 在线观看一区二区三区激情| 好男人电影高清在线观看| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 亚洲成人免费电影在线观看| 9色porny在线观看| 大陆偷拍与自拍| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 男人舔女人的私密视频| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 午夜福利视频精品| 制服人妻中文乱码| 夫妻午夜视频| av天堂久久9| 亚洲精品国产色婷婷电影| 伦理电影免费视频| 国产人伦9x9x在线观看| 中国国产av一级| 欧美久久黑人一区二区| 电影成人av| 亚洲,欧美精品.| 国产成人系列免费观看| 在线观看舔阴道视频| 亚洲国产欧美在线一区| av片东京热男人的天堂| 啪啪无遮挡十八禁网站| 亚洲人成77777在线视频| 亚洲av美国av| 亚洲精品国产区一区二| a级毛片黄视频| 精品久久蜜臀av无| av免费在线观看网站| 久久女婷五月综合色啪小说| 水蜜桃什么品种好| 欧美激情高清一区二区三区| 国产高清视频在线播放一区 | av又黄又爽大尺度在线免费看| 成年美女黄网站色视频大全免费| 国产91精品成人一区二区三区 | 大片电影免费在线观看免费| 久久99一区二区三区| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 天天影视国产精品| 日本av手机在线免费观看| 交换朋友夫妻互换小说| 亚洲中文字幕日韩| 免费日韩欧美在线观看| 精品一区二区三区四区五区乱码| 97在线人人人人妻| 大码成人一级视频| 国产免费福利视频在线观看| 久久av网站| 中文字幕高清在线视频| 爱豆传媒免费全集在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 咕卡用的链子| av福利片在线| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 久久久久久免费高清国产稀缺| 国产高清国产精品国产三级| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 亚洲成av片中文字幕在线观看| 五月天丁香电影| 电影成人av| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 欧美97在线视频| 国产日韩欧美视频二区| 无限看片的www在线观看| 国产精品一区二区免费欧美 | 亚洲免费av在线视频| 国产成人精品无人区| 亚洲精品日韩在线中文字幕| cao死你这个sao货| 国产一级毛片在线| 一级片'在线观看视频| 老司机午夜福利在线观看视频 | 日本vs欧美在线观看视频| 久久精品人人爽人人爽视色| 97精品久久久久久久久久精品| 青青草视频在线视频观看| av网站在线播放免费| 亚洲国产av新网站| 亚洲天堂av无毛| 51午夜福利影视在线观看| 国产不卡av网站在线观看| 国产xxxxx性猛交| 久热爱精品视频在线9| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区 | 亚洲精品国产色婷婷电影| 欧美日韩一级在线毛片| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 老司机在亚洲福利影院| 一级片免费观看大全| 三上悠亚av全集在线观看| 亚洲九九香蕉| av不卡在线播放| 黄色片一级片一级黄色片| 日韩大码丰满熟妇| 嫁个100分男人电影在线观看| 久久精品成人免费网站| 国产精品一区二区在线观看99| 久久av网站| 亚洲国产欧美在线一区| 亚洲久久久国产精品| av天堂在线播放| 一本大道久久a久久精品| 看免费av毛片| 高清在线国产一区| 国产高清国产精品国产三级| 国产精品欧美亚洲77777| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 精品国产一区二区久久| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 老司机午夜十八禁免费视频| av片东京热男人的天堂| 成人亚洲精品一区在线观看| 午夜福利一区二区在线看| 午夜两性在线视频| 99久久99久久久精品蜜桃| 91麻豆av在线| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 日韩精品免费视频一区二区三区| 亚洲专区中文字幕在线| a 毛片基地| 国产精品99久久99久久久不卡| netflix在线观看网站| 色婷婷久久久亚洲欧美| 久久国产亚洲av麻豆专区| 日本av手机在线免费观看| 亚洲专区字幕在线| 亚洲精品国产av成人精品| av一本久久久久| √禁漫天堂资源中文www| 操出白浆在线播放| 啦啦啦免费观看视频1| 一区二区三区激情视频| 国产亚洲av高清不卡| 欧美精品亚洲一区二区| 老司机深夜福利视频在线观看 | 9191精品国产免费久久| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 午夜久久久在线观看| 久久久久视频综合| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区 | 黄色毛片三级朝国网站| av天堂久久9| 成人影院久久| 黑人猛操日本美女一级片| 国产国语露脸激情在线看| 一级,二级,三级黄色视频| 成人手机av| 国产国语露脸激情在线看| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 多毛熟女@视频| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 69精品国产乱码久久久| 在线看a的网站| 69av精品久久久久久 | 精品人妻熟女毛片av久久网站| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 三上悠亚av全集在线观看| 日本91视频免费播放| 无遮挡黄片免费观看| 人妻 亚洲 视频| 美女午夜性视频免费| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 久久久久久免费高清国产稀缺| 999久久久国产精品视频| 精品福利观看| 丰满少妇做爰视频| 国产精品国产三级国产专区5o| 亚洲av片天天在线观看| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 中文字幕色久视频| 久久久国产成人免费| 欧美日韩福利视频一区二区| 操出白浆在线播放| 成年女人毛片免费观看观看9 | 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产高清国产精品国产三级| 国产人伦9x9x在线观看| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| av网站免费在线观看视频| 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 免费少妇av软件| 国产成人系列免费观看| 亚洲国产精品999| 欧美日本中文国产一区发布| 女人久久www免费人成看片| 日本黄色日本黄色录像| 国产一区二区激情短视频 | 深夜精品福利| 亚洲国产精品999| 国产精品国产av在线观看| 日韩精品免费视频一区二区三区| 精品乱码久久久久久99久播| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 久久中文字幕一级| 成人亚洲精品一区在线观看| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 一二三四在线观看免费中文在| 欧美国产精品一级二级三级| 国产97色在线日韩免费| 91麻豆av在线| 精品熟女少妇八av免费久了| 午夜福利在线免费观看网站| 丝袜美腿诱惑在线| 亚洲精品中文字幕一二三四区 | av在线播放精品| 成人国语在线视频| 色综合欧美亚洲国产小说| 日日夜夜操网爽| 五月天丁香电影| 12—13女人毛片做爰片一| 一二三四社区在线视频社区8| 人妻 亚洲 视频| 最近中文字幕2019免费版| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 午夜精品久久久久久毛片777| 18在线观看网站| 午夜精品久久久久久毛片777| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 久久这里只有精品19| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 老鸭窝网址在线观看| 久久精品人人爽人人爽视色| 一级,二级,三级黄色视频| 欧美日韩福利视频一区二区| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 老司机午夜福利在线观看视频 | 99久久综合免费| 啦啦啦在线免费观看视频4| 色播在线永久视频| 亚洲国产中文字幕在线视频| 国产成人啪精品午夜网站| 天堂8中文在线网| 国产成人a∨麻豆精品| 丝袜在线中文字幕| 国产又色又爽无遮挡免| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲黑人精品在线| 久久久国产一区二区| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 成人av一区二区三区在线看 | 三级毛片av免费| 9191精品国产免费久久| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 这个男人来自地球电影免费观看| 久久久久视频综合| 欧美精品亚洲一区二区| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 国产欧美日韩精品亚洲av| 天天添夜夜摸| 免费看十八禁软件| 99久久精品国产亚洲精品| 久久影院123| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 欧美日韩亚洲高清精品| 十八禁高潮呻吟视频| 性少妇av在线| 女性生殖器流出的白浆| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 黄频高清免费视频| 国产一区二区三区在线臀色熟女 | 精品国内亚洲2022精品成人 | 伊人久久大香线蕉亚洲五| 亚洲三区欧美一区| 少妇被粗大的猛进出69影院| 人妻一区二区av| 国产精品久久久人人做人人爽| 在线精品无人区一区二区三| 欧美黑人欧美精品刺激| 欧美激情高清一区二区三区| 精品熟女少妇八av免费久了| 亚洲五月婷婷丁香| 最新的欧美精品一区二区| 黄片大片在线免费观看| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 大码成人一级视频| 黑人操中国人逼视频| 日韩 亚洲 欧美在线| 在线观看人妻少妇| 国产成人系列免费观看| 国产在线视频一区二区| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲av日韩在线播放| 免费看十八禁软件| av在线老鸭窝| avwww免费| 亚洲精品一二三| 考比视频在线观看| 十八禁高潮呻吟视频| 一级片'在线观看视频| 国产精品免费大片| 久久青草综合色| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 日韩电影二区| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 精品人妻在线不人妻| 一二三四社区在线视频社区8| 欧美在线黄色| 搡老岳熟女国产| 国产欧美日韩一区二区三 | 久久毛片免费看一区二区三区| 国产精品久久久人人做人人爽| 亚洲精品国产精品久久久不卡| 最新的欧美精品一区二区| 亚洲精品国产一区二区精华液| av电影中文网址| 丝瓜视频免费看黄片| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 久久免费观看电影| 精品一区二区三区四区五区乱码| 制服人妻中文乱码| 一边摸一边抽搐一进一出视频| 欧美精品av麻豆av| 超碰成人久久| 国产免费av片在线观看野外av| 日韩视频一区二区在线观看| 最新的欧美精品一区二区| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 9色porny在线观看| 午夜福利视频在线观看免费| 99国产精品一区二区三区| 亚洲免费av在线视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 在线看a的网站| 一级,二级,三级黄色视频| 亚洲人成电影观看| 日本vs欧美在线观看视频| 成人国语在线视频| 高清av免费在线| 亚洲精品久久午夜乱码| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国产精品一区二区精品视频观看| 国产视频一区二区在线看| 老汉色∧v一级毛片| 男女无遮挡免费网站观看| 欧美激情 高清一区二区三区| 91成年电影在线观看| 国产黄色免费在线视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 国产男女内射视频| xxxhd国产人妻xxx| 国产色视频综合| 国产极品粉嫩免费观看在线| av片东京热男人的天堂| 在线av久久热| www.精华液| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 色综合欧美亚洲国产小说| 免费av中文字幕在线| 精品国内亚洲2022精品成人 | 在线观看免费日韩欧美大片| 免费看十八禁软件| 最黄视频免费看| 精品国产一区二区三区四区第35| 亚洲第一青青草原| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 久久久欧美国产精品| 国产亚洲欧美在线一区二区| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 99精品欧美一区二区三区四区| 91麻豆精品激情在线观看国产 | kizo精华| 日本黄色日本黄色录像| 男女下面插进去视频免费观看| 欧美日韩成人在线一区二区| 日韩大片免费观看网站| 久久久久久久久免费视频了| 人妻人人澡人人爽人人| 极品少妇高潮喷水抽搐| 91精品三级在线观看| 日韩欧美免费精品| 久久香蕉激情| 日日夜夜操网爽| 欧美+亚洲+日韩+国产| 精品少妇黑人巨大在线播放| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 午夜精品久久久久久毛片777| 久久ye,这里只有精品| 亚洲av成人一区二区三| 国产视频一区二区在线看| 一区福利在线观看| 亚洲人成77777在线视频| 久久毛片免费看一区二区三区| a级片在线免费高清观看视频| 人成视频在线观看免费观看| 国产区一区二久久| 久久 成人 亚洲| 蜜桃国产av成人99| 精品乱码久久久久久99久播| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 免费av中文字幕在线| 老熟妇乱子伦视频在线观看 | 97在线人人人人妻| 成人免费观看视频高清| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 欧美精品啪啪一区二区三区 | 新久久久久国产一级毛片| 在线天堂中文资源库| 中文字幕人妻熟女乱码| 天堂8中文在线网| 国产精品久久久久久精品电影小说| av天堂在线播放| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 国产精品亚洲av一区麻豆| 老司机深夜福利视频在线观看 | 一级毛片女人18水好多| 纯流量卡能插随身wifi吗| 久久亚洲精品不卡| 国产精品 国内视频| 亚洲国产中文字幕在线视频| 亚洲欧美一区二区三区久久| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 精品国产一区二区三区四区第35| 国产福利在线免费观看视频| 国产av又大| 法律面前人人平等表现在哪些方面 | 欧美97在线视频| 啦啦啦 在线观看视频| 国产福利在线免费观看视频| 亚洲av日韩在线播放| 极品人妻少妇av视频| 美女福利国产在线| 欧美性长视频在线观看| 亚洲全国av大片| 欧美黄色片欧美黄色片| 成人黄色视频免费在线看| 高潮久久久久久久久久久不卡| 蜜桃国产av成人99| 性高湖久久久久久久久免费观看| 免费在线观看黄色视频的| 亚洲av男天堂| 亚洲精品国产色婷婷电影| 久久人人爽人人片av| 国产一区有黄有色的免费视频| 女性生殖器流出的白浆| 后天国语完整版免费观看| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 一级毛片女人18水好多| 成年人午夜在线观看视频| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 波多野结衣av一区二区av| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 1024视频免费在线观看| av一本久久久久| 欧美亚洲日本最大视频资源| 亚洲欧美精品综合一区二区三区| 久久狼人影院| 性色av乱码一区二区三区2| 夫妻午夜视频| 窝窝影院91人妻| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 91成人精品电影| 国产精品.久久久| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 99re6热这里在线精品视频| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 老司机午夜福利在线观看视频 | 久久久久久免费高清国产稀缺| 人妻一区二区av| tocl精华| 99久久综合免费| 少妇精品久久久久久久| 欧美久久黑人一区二区| 久久久久久久大尺度免费视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 人妻久久中文字幕网| 水蜜桃什么品种好| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 性少妇av在线| 国产在视频线精品| 深夜精品福利| 日本vs欧美在线观看视频| 9191精品国产免费久久| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产精品 国内视频| 国产在视频线精品| 黄片小视频在线播放| 亚洲综合色网址| 自线自在国产av| 久久免费观看电影| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 一二三四社区在线视频社区8| 一级毛片精品| 91成年电影在线观看| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 性少妇av在线| 国产在线免费精品| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 久久国产精品人妻蜜桃| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 高清黄色对白视频在线免费看| 久久国产精品人妻蜜桃| av在线app专区| 日本av免费视频播放| 色婷婷久久久亚洲欧美| 欧美日本中文国产一区发布| 99热网站在线观看| 亚洲三区欧美一区| 国产有黄有色有爽视频| 青青草视频在线视频观看| 国产成人系列免费观看| 国产国语露脸激情在线看|