80歲以上老年食管鱗癌調(diào)強(qiáng)放療致放射性肺損傷的影響因素

吉靜娜 王曉敏趙福軍 王躍昆 勝照杰 陳龍

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，80歲以上食管鱗癌檢出率逐年增加，因高齡且合并基礎(chǔ)疾病較多，根治性放療成為主要治療手段。放射性肺損傷（radiation-induced lung injury，RILI）是食管癌放療常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可直接影響患者生活質(zhì)量［1］。本文回顧性分析94例80歲以上老年食管鱗癌患者的臨床病理資料，分析調(diào)強(qiáng)放療致RILI的相關(guān)影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年5月至2016年10月安陽市腫瘤醫(yī)院行調(diào)強(qiáng)放療且經(jīng)病理證實(shí)的食管鱗癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴食管造影檢查無穿孔征象的初治患者；⑵KPS評分≥70分；⑶無嚴(yán)重心、肝、腎基礎(chǔ)疾??；⑷血細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化指標(biāo)正常；⑸無其他惡性腫瘤病史；⑹年齡≥80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有胸部放療史；⑵有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑶預(yù)期生存期＜3個(gè)月；⑷鋇餐造影檢查示病變長度＞10 cm。共94例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男性44例，女性50例，年齡80～93歲（中位年齡84歲）。

1.2 治療方法

所有患者均接受調(diào)強(qiáng)放療，放療總劑量為50.40 Gy，常規(guī)分割照射?；颊呷⊙雠P位，熱塑膜固定體位，16排CT 5 mm層厚增強(qiáng)掃描，范圍自環(huán)甲膜水平至腎臟上極，掃描圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)，然后勾畫靶區(qū)、危及器官（organs at risk，OAR），OAR 包括脊髓、雙肺、心臟等。大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）勾畫標(biāo)準(zhǔn)：食管壁厚度＞0.5 cm或不含氣腔的管壁直徑＞1.0 cm，根據(jù)食管造影、胃鏡及胸部CT等檢查結(jié)果確定其長度和位置，GTVnode為CT所見＞1 cm的腫大淋巴結(jié)。臨床靶體積（clinical target volume，CTV）勾畫：由GTV、GTVnode外放5 mm。計(jì)劃靶體積（planning target volume，PTV）勾畫：由CTV三維外放5 mm。治療計(jì)劃要求95%PTV接受100%以上處方劑量照射。雙肺V5≤55%、雙肺V20≤25%、雙肺V30≤18%、心臟 V40≤30%、心臟 V30≤40%（其中 V5、V20、V30、V40分別指正常組織接受 5 Gy、20 Gy、30 Gy、40 Gy 照射體積占總體積的百分比），脊髓最大照射劑量（Dmax）＜45 Gy。應(yīng)用6-MV X線直線加速器放療，放療計(jì)劃應(yīng)用劑量體積直方圖（dosevolumehistogram，DVH）評價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者性別、年齡、有無吸煙史、肺部有無基礎(chǔ)疾病、病變部位以及RILI發(fā)生情況等資料。RILI采用RTOG分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，0級：癥狀體征同放療前，無明顯變化；Ⅰ級：輕度癥狀，無需干預(yù)；Ⅱ級：持續(xù)癥狀，日常活動受限，需醫(yī)療干預(yù)；Ⅲ級：重度癥狀，影像學(xué)檢查有急性放射性肺炎證據(jù)，需要氧療；Ⅳ級：嚴(yán)重呼吸功能障礙，需醫(yī)療緊急介入輔助通氣；Ⅴ級：死亡。分別于放療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括胸部CT、食管造影、腹部彩超和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行胃鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，多因素Logistic回歸分析RILI的影響因素，以是否發(fā)生RILI為因變量（0級為無RILI發(fā)生，Ⅰ級及其以上為發(fā)生RILI）。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RILI的發(fā)生情況

94例患者中發(fā)生RILI 23例，發(fā)生率為24.5%。其中Ⅰ級15例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例。

2.2 影響RILI發(fā)生的單因素分析

性別、病變部位、雙肺 V30與 RILI無關(guān)（P＞0.05），吸煙史、肺部有基礎(chǔ)疾病、雙肺V5和雙肺V20與RILI有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.3 影響RILI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

Logistic多因素回歸分析納入性別、吸煙史、肺部基礎(chǔ)疾病、病變部位、雙肺V5、雙肺V20和雙肺V30，結(jié)果顯示雙肺V5≤55%是RILI的保護(hù)因素（OR=0.072，95%CI：0.017～0.308，P＜0.001），肺部有基礎(chǔ)疾病是發(fā)生 RILI的危險(xiǎn)因素（OR=11.289，95%CI：2.186～58.312，P=0.004）。見表 2。

表2 影響RILI發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

鱗癌是食管癌最常見的病理類型，鱗癌對放療較敏感［3］。調(diào)強(qiáng)適形放療在適形基礎(chǔ)上使靶區(qū)內(nèi)部劑量均勻，不僅可提高放療療效，還可降低正常危及器官受照射劑量［4］，本研究94例患者RILI發(fā)生率為24.5%，可見調(diào)強(qiáng)放療致RILI的發(fā)生率較高。

王綠化等［5］指出RILI的發(fā)生是由多因素、多細(xì)胞參與的復(fù)雜、動態(tài)反應(yīng)過程，早期表現(xiàn)為放射性肺炎，晚期可表現(xiàn)為放射性肺纖維化，兩個(gè)階段是一個(gè)連續(xù)過程，沒有明確界限，0～Ⅰ級RILI不需要特殊處理，Ⅱ級以上則可影響患者生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究［6-7］指出，腫瘤患者基礎(chǔ)肺功能指標(biāo)對預(yù)測RILI有一定價(jià)值，因此放療前對患者行肺功能評價(jià)或可預(yù)測RILI的發(fā)生程度。本研究分析顯示肺部有基礎(chǔ)疾病是RILI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示合并基礎(chǔ)性肺疾病對發(fā)生RILI有一定影響。本組吸煙患者RILI發(fā)生率與不吸煙患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與黨焱等［8］研究結(jié)果一致，但Logistic多因素回歸分析未顯示吸煙是RILI的危險(xiǎn)因素，這可能與本研究入組的患者較少有吸煙史相關(guān)。宋永浩等［9］報(bào)道食管癌病變部位不同對是否發(fā)生RILI影響不大，與本研究結(jié)果一致。多項(xiàng)研究［10-11］表明 V5對預(yù)測 RILI有價(jià)值，王瀾等［7］在研究胸部腫瘤有關(guān)放療肺損傷劑量學(xué)參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)V5≥50%時(shí)Ⅱ級以上RILI發(fā)生率明顯增加。本研究亦發(fā)現(xiàn)V5＞55%可增加RILI的發(fā)生率，Logistic多因素回歸分析顯示V5≤55%是RILI的保護(hù)因素，提示當(dāng)控制V5≤55%時(shí)可能有助于減少RILI的發(fā)生率。美國放射腫瘤協(xié)作組將V20控制在22%～31%，發(fā)現(xiàn)8%的患者發(fā)生Ⅱ級RILI，而當(dāng)V20≥32%時(shí)將發(fā)生Ⅲ級以上RILI［12］。本研究將V20控制在25%以下，發(fā)現(xiàn)RILI發(fā)生率與V20＞25%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Logistic多因素回歸分析未顯示V20是RILI發(fā)生的影響因素，控制V20是否可減少老年患者RILI發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。有研究［13-15］報(bào)道V30與RILI相關(guān)，當(dāng)V30≤17.7%時(shí)RILI發(fā)生率為6%，本研究以18%為臨界值分析V30，結(jié)果顯示其與RILI不相關(guān)，說明控制V30對減少RILI發(fā)生率可能作用不大。

本研究發(fā)現(xiàn)80歲以上食管鱗癌患者行根治性調(diào)強(qiáng)放療RILI發(fā)生率較高，肺部有基礎(chǔ)疾病可能增加RILI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因未具體分層分析肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，可能存在偏倚，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步分析研究。