正頜手術(shù)對(duì)成人骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱三維特征改變錐形束CT觀察

劉 可，趙 宏，榮 亮，孫伯陽(yáng)，趙春洋

0 引 言

顏面部不對(duì)稱是很多骨性Ⅲ類患者前來(lái)就診的原因。骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱不僅僅面部美觀存在問題，在顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌及咬合往往也同樣存在著不同程度的問題[1]。臨床上對(duì)于輕度顏面部不對(duì)稱可單獨(dú)通過正畸的方法來(lái)糾正咬合不對(duì)稱，但是對(duì)于較嚴(yán)重的不對(duì)稱病例，必須通過正畸-正頜聯(lián)合治療來(lái)改善咬合和面部特征[2-3]。常規(guī)正頜手術(shù)計(jì)劃的制定需要一系列的數(shù)據(jù)如臨床檢查、口內(nèi)外照片、側(cè)位及后前位X線片及石膏模型，通過正畸及口腔頜面外科醫(yī)師共同完成方案的制定并確定新的咬合關(guān)系[4]。但常規(guī)正頜手術(shù)方案往往只是從二維方向上考慮，對(duì)于中重度顏面部不對(duì)稱的手術(shù)患者，面部往往存在著三維方向上的畸形[5-6]。錐形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)可以對(duì)頜面部組織進(jìn)行三維檢查和測(cè)量分析，從而確定正頜手術(shù)方案提供一定的指導(dǎo)。本研究采用CBCT結(jié)合Dolphin 11.2軟件對(duì)成人骨性Ⅲ類伴下頜偏斜患者的正頜手術(shù)前后頜面部硬組織進(jìn)行測(cè)量分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2014年5月至2016年5月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院口腔科及南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科診斷為骨性Ⅲ類下頜偏斜20例成年正畸患者，作為顏面部不對(duì)稱組，其中男10例，女10例，年齡18～30歲，平均20.8歲。另選取同期成人骨性Ⅰ類無(wú)下頜偏斜成年患者20例作為顏面部對(duì)稱組，其中男10例，女10例，年齡18～30歲，平均21.3歲。不對(duì)稱組納入標(biāo)準(zhǔn)：①ANB<-2°，pog-N的垂線>5 mm；②正中牙合位和姿勢(shì)位時(shí)下頜都處于偏斜狀態(tài)；③下頜頦點(diǎn)偏離面中線>4 mm。對(duì)稱組納入標(biāo)準(zhǔn)：①ANB:0-2°；②正中牙合位和姿勢(shì)位時(shí)下頜無(wú)明顯偏斜狀態(tài)；③下頜頦點(diǎn)偏離面中線<2 mm[7-8]。有下列因素導(dǎo)致顏面不對(duì)稱的除外：①缺失牙；②埋伏牙；③唇腭裂；④顏面部外傷；⑤單側(cè)髁突肥大；⑥腫瘤；⑦可致顏面不對(duì)稱發(fā)育的先天性綜合征或遺傳性疾病。2組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按照制定的標(biāo)準(zhǔn)篩選2組CBCT數(shù)據(jù)，以對(duì)稱組數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)，與不對(duì)稱組術(shù)后進(jìn)行比較，評(píng)判手術(shù)對(duì)于顏面部不對(duì)稱性的改善效果。

1.2研究方法

1.2.1CBCT掃描方法不對(duì)稱組均采用雙頜手術(shù)，方案為上頜骨LeFortⅠ型截骨術(shù)+下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(SSRO),所有病例均在正畸治療前及術(shù)后12個(gè)月分別拍攝CBCT。對(duì)稱組則在正畸前拍攝CBCT。CBCT拍攝方法：患者均采取坐立位，保持身體直立，掃描平面與眶耳平面平行，且眶耳平面與地面平行，下頜在保持牙尖交錯(cuò)位。CT設(shè)備：NewTomVG型錐形束CT機(jī)(NewTom VG，QR s.r.1，意大利)。

1.2.2CT圖像的處理和數(shù)字化使用Dolphin imaging 11．2軟件(Dolphin Imaging. USA)軟件讀取CT圖像數(shù)據(jù)，進(jìn)行CT三維重建。

1.2.3測(cè)量方法三維參考平面的建立：基準(zhǔn)平面采用眶耳平面(frankfort horizontal plane，F(xiàn)H)即過左側(cè)耳點(diǎn)(PoL)、右側(cè)耳點(diǎn)(PoR)及左側(cè)眶點(diǎn)(OrL)所構(gòu)成的平面。三維參考平面：水平面(horizontal plane，HP)為過鼻根點(diǎn)(N)且平行于眶耳平面的平面；矢狀面(sagittal plane，SP)為通過鼻根點(diǎn)(N)及枕骨大孔前緣中點(diǎn)并垂直于水平面的平面；冠狀面(coronal plane，CP)為通過鼻根點(diǎn)(N)并垂直于水平面和矢狀面的平面。見圖1。

1.2.4解剖標(biāo)志點(diǎn)在顱頜面三維平面上進(jìn)行描記解剖標(biāo)志點(diǎn)，共28個(gè)。這些解剖標(biāo)志點(diǎn)分別通過水平面、冠狀面及矢狀面三個(gè)平面進(jìn)行參考定位。見圖1。

1.2.5測(cè)量項(xiàng)目頜骨硬組織的測(cè)量項(xiàng)目共60個(gè)。此測(cè)量項(xiàng)目是以顱頜面左右側(cè)解剖標(biāo)志點(diǎn)分別與三維參考平面作線性測(cè)量，對(duì)不對(duì)稱組的頜面部雙側(cè)手術(shù)前后測(cè)量數(shù)據(jù)以及同對(duì)稱組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行差異性分析。每個(gè)測(cè)量項(xiàng)目測(cè)量3次，取平均值。每次測(cè)量在相同條件下由同一位醫(yī)師在連續(xù)時(shí)間內(nèi)完成。

a:右側(cè)俯視位;b: 左側(cè)俯視位;c: 顱頂俯視位;d: 三維參考平面①、:右側(cè)及左側(cè)髁突最外側(cè)點(diǎn)(Conlat)；②、：右側(cè)及左側(cè)髁突最后點(diǎn)(Conpost)；③、:右側(cè)及左側(cè)髁突最上點(diǎn)(Consup)；④、:右側(cè)及左側(cè)髁突最內(nèi)側(cè)點(diǎn)(Conmed)；⑤、：右側(cè)及左側(cè)顴顳縫點(diǎn)(Nq)；⑥、:右側(cè)及左側(cè)下頜角點(diǎn)(Go)；⑦、:右側(cè)及左側(cè)上頜第一磨牙頰尖點(diǎn)(U6)；⑧、：右側(cè)及左側(cè)第一前磨牙頰尖點(diǎn)(U4)；⑨、：右側(cè)及左側(cè)眶下點(diǎn)(Or)；⑩、:右側(cè)及左側(cè)顴牙槽嵴點(diǎn)(Mx)；:鼻根點(diǎn)(N)；:前鼻棘點(diǎn)(ANS)；:上齒槽座點(diǎn)(A)；：上頜中切牙接觸點(diǎn)(UIC)；:下齒槽座點(diǎn)(B)；:頦下點(diǎn)(Me)；：蝶鞍點(diǎn)(S)；：后鼻棘點(diǎn)(PNS)圖1 顱頜面三維參考平面及頜骨解剖標(biāo)志點(diǎn)

2 結(jié) 果

2.1上頜的測(cè)量結(jié)果在不對(duì)稱組內(nèi)僅術(shù)后U4-水平面的距離、U6-水平面的距離、Mx-矢狀面的距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過不對(duì)稱組術(shù)后與對(duì)稱組比較發(fā)現(xiàn)，上頜骨在組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2下頜的測(cè)量結(jié)果通過不對(duì)稱組術(shù)前、術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后Go-矢狀面的距離、Go-Me的距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，Conlat-Go-矢狀面的角度、Consup-Me的距離術(shù)前術(shù)后存在明顯差異性(P<0.05)，余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在不對(duì)稱組術(shù)后與對(duì)稱組組間比較發(fā)現(xiàn)，Conlat-水平面的距離、Conlat-矢狀面的距離、Conlat-冠狀面的距離及Consup-Me的距離在2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3上下頜頜間關(guān)系的測(cè)量結(jié)果通過不對(duì)稱組術(shù)前、術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)，SNA、SNB及ANB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，余差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在不對(duì)稱組術(shù)后與對(duì)稱組組間比較發(fā)現(xiàn)N-ANS、ANS-Me、N-Me的距離仍存在明顯的差異(P<0.05)。見表1。

測(cè)量項(xiàng)目對(duì)稱組(n=20)不對(duì)稱組(n=20)術(shù)前術(shù)后Nq-水平面的差值(mm)-0.75±1.21-0.42±1.66-0.71±1.77Or-水平面的差值(mm)-0.59±1.13-0.13±0.90-0.13±1.39Mx-水平面的差值(mm)-0.62±1.77-0.29±1.73-0.30±1.39U4-水平面的差值(mm)-0.78±1.270.49±1.49-0.32±1.27*U6-水平面的差值(mm)-1.16±1.45-0.85±1.730.40±1.90*Conlat-水平面的差值(mm)-1.08±1.63-0.43±2.630.49±0.72#Conmed-水平面的差值(mm)-0.94±1.990.37±2.390.55±2.89Conmed-Conlat-水平面的差值(°)1.05±4.572.99±7.041.08±8.39Conpost-Go-水平面的差值(mm)-0.59±4.383.59±5.720.41±6.04ANS-矢狀面的差值(mm)-0.59±1.03-0.50±1.25-0.49±1.29Nq-矢狀面的差值(mm)0.18±1.701.47±2.161.15±2.35Mx-矢狀面的差值(mm)1.12±1.852.31±2.500.24±2.38**UIC-ANS-矢狀面的差值(mm)-3.80±9.79-6.96±8.85-3.44±13.18ANS-PNS-矢狀面的差值(mm)-0.61±3.30-2.35±4.16-0.72±4.91Conmed-矢狀面的差值(mm)0.45±1.873.01±2.812.39±3.69Conlat-矢狀面的差值(mm)0.44±1.772.36±3.522.25±2.98#Go-矢狀面的差值(mm)2.18±3.025.57±3.951.93±1.81**Conlat-Go-矢狀面的差值(°)-1.17±3.26-3.55±3.99-0.80±1.97*Nq-冠狀面的差值(mm)-1.04±2.87-0.115±2.91-0.92±3.94Mx-冠狀面的差值(mm)-0.42±1.781.61±10.53-0.77±3.60Conmed-冠狀面的差值(mm)-1.84±2.500.91±3.17-0.20±3.72Conlat-冠狀面的差值(mm)-2.50±2.63-0.31±3.95-0.54±4.80#Go-冠狀面的差值(mm)-0.13±2.811.17±3.15-0.83±5.05Conmed-Conlat-冠狀面的差值(mm)-0.37±4.973.21±7.080.55±9.48Consup-Go的差值(mm)-0.37±3.10-0.90±3.750.62±10.14Consup-Me的差值(mm)-1.84±3.79-2.24±4.080.58±3.17*#Conpost-Go-Me的差值(°)-0.12±3.99-2.60±3.20-0.92±3.77Go-Me的差值(mm)0.28±2.47-1.18±1.450.37±1.26**U6L-U6R-UIC-水平面(°)8.54±4.808.41±5.298.54±4.80SNA(°)83.25±3.8980.90±3.1985.54±2.62**SNB(°)82.46±3.4592.34±1.8985.95±2.72**ANB(°)0.97±2.78-11.60±2.08-0.70±2.98**N-ANS(mm)52.53±3.4255.98±3.0756.60±2.96##ANS-Me(mm)64.86±4.2466.98±6.7368.57±5.82#N-Me(mm)116.14±6.44123.40±6.67123.68±5.71##與不對(duì)稱組術(shù)前比較,*P<0.05、**P<0.01;與對(duì)稱組比較,#P<0.05、##P<0.01;差值=豐滿側(cè)-對(duì)側(cè)

3 討 論

3.1 頜骨對(duì)稱性的分析

3.1.1上頜骨對(duì)稱性的改變以往研究表明，成人骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱不僅存在于下頜骨，上頜骨同樣也存在不對(duì)稱，上頜骨的不對(duì)稱主要存在于水平向以及矢狀向的下部[9]。本研究表明，正頜術(shù)后，在不對(duì)稱組內(nèi)U4-水平面的距離、U6-水平面的的距離及Mx-矢狀向的距離的差異性得到顯著改善，并且不對(duì)稱組術(shù)后與對(duì)稱組比較各變量并未發(fā)現(xiàn)明顯差異性，說明正頜手術(shù)對(duì)于糾正骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱存在的牙合平面傾斜及上頜骨下部寬度的不調(diào)，取得了較好的效果。在臨床上我們常發(fā)現(xiàn)骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜患者常伴有上牙弓狹窄，它是功能性下頜偏斜的主要原因之一[10]。這類患者上下頜牙齒往往存在不同程度的代償，術(shù)前除橫向恢復(fù)上牙弓寬度及去除上下頜牙齒代償外，可以去代償并矯正傾斜不嚴(yán)重的牙合平面。然而，單純的正畸治療并不能完全矯正上頜牙合平面嚴(yán)重傾斜的病例，必須通過正畸-正頜聯(lián)合治療的方法才能取得較好的效果。否則，若術(shù)前設(shè)計(jì)忽略了上頜牙合平面的不協(xié)調(diào)，而僅僅通過下頜骨的手術(shù)來(lái)試圖矯正畸形，則難以達(dá)到治療效果的最優(yōu)化[11]。所以，針對(duì)骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱的病例，術(shù)前通過CBCT進(jìn)行三維測(cè)量，進(jìn)而分析顏面部不對(duì)稱存在的部位及特征，對(duì)于設(shè)計(jì)較為全面的手術(shù)方案和術(shù)后取得理想的效果將會(huì)起到重要的作用。

3.1.2下頜骨對(duì)稱性的改變以往對(duì)于骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱患者的研究多集中于下頜骨及髁突，多認(rèn)為下頜骨及髁突共同影響了顏面部不對(duì)稱的形成[8,12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后Go-矢狀面的距離、Conlat-Go-矢狀面的角度、Go-Me的距離、Consup-Me的距離存在顯著差異性。說明雙側(cè)下頜體長(zhǎng)度的差異、下頜角橫向?qū)挾鹊牟徽{(diào)及雙側(cè)下頜支的傾斜度不一致都得到了改善。這是由于本研究術(shù)中對(duì)于偏斜的下頜采用SSRO術(shù)式，術(shù)中后退并旋轉(zhuǎn)下頜骨，改善了雙側(cè)下頜長(zhǎng)度及傾斜度的不協(xié)調(diào)。而在通過不對(duì)稱組術(shù)后與對(duì)稱組的比較后發(fā)現(xiàn)：Conlat-水平面的距離、Conlat-矢狀面的距離、Conlat-冠狀面的距離及Consup-Me的距離在2組間存在明顯差異性，表明了在術(shù)后在雙側(cè)髁突仍然存在著不對(duì)稱。劉俊等[13]采用CBCT對(duì)成人骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合伴下頜偏斜髁突形態(tài)和位置進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，在偏斜側(cè)髁突垂直高度、體積、最大軸面面積均小于偏斜對(duì)側(cè)，同時(shí)關(guān)節(jié)后間隙和外間隙同樣較偏斜側(cè)小。另有研究認(rèn)為髁突是下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育中心，一側(cè)髁突的過度增生導(dǎo)致該側(cè)的下頜過度伸長(zhǎng)，髁突的發(fā)育不足從而導(dǎo)致該側(cè)下頜支發(fā)育不足從而使此側(cè)下頜生長(zhǎng)不足，從而導(dǎo)致偏斜的產(chǎn)生[14]。這提示我們對(duì)于骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱患者進(jìn)行方案設(shè)計(jì)時(shí)要進(jìn)行充分的術(shù)前分析，對(duì)于雙側(cè)髁突大小及髁突傾斜度異常的患者，術(shù)中可同時(shí)配合髁突切除術(shù)來(lái)進(jìn)一步糾正髁突的不對(duì)稱[15]。對(duì)于正頜手術(shù)對(duì)髁突的影響，目前仍然沒有明確的結(jié)論。Baek等[16]發(fā)現(xiàn)SSRO手術(shù)可改變雙側(cè)髁突的傾斜度，且術(shù)后髁突傾斜的角度和下頜后移的距離密切相關(guān)。另外有學(xué)者認(rèn)為正頜手術(shù)可調(diào)整咀嚼肌的收縮度，從而拉動(dòng)髁突的移動(dòng)從而使髁突的位置發(fā)生變化[1]。但Nishimura等[17]對(duì)接受 SSRO手術(shù)前后的頦頂位片進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后髁突角均顯著增大，術(shù)后增大的角度雖趨向于減小，但1年后并未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。這種差異性可能由于研究人群差異性、不對(duì)稱因素的復(fù)雜性所導(dǎo)致，需要術(shù)后進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察研究。目前較新的研究可以通過術(shù)前CBCT掃描，建立精確的3D打印模型來(lái)確定手術(shù)方案和外科模板，使頜面外科醫(yī)師較容易確定截骨線以及術(shù)中頜骨的磨切量，防止矯正不足或過度矯正[18]。

3.2面部平衡性分析骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱患者主要表現(xiàn)為上頜后縮，下頜前突，矢狀向上下頜不調(diào)。正頜手術(shù)主要針對(duì)解決上下頜骨矢狀向不調(diào)及糾正下頜偏斜，故評(píng)價(jià)手術(shù)療效首先需要考慮患者術(shù)后面部的平衡性，包括上下頜骨的協(xié)調(diào)性和上下牙列的協(xié)調(diào)性。骨性Ⅲ類還常伴有面1/3過長(zhǎng)、下頜角過大(高角)、下頜偏斜等，因此對(duì)此類問題的糾正是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)U6L-U6R-UIC-水平面，Conpost-Go-Me均無(wú)明顯差異，面部高度分析發(fā)現(xiàn)在組間比較N-ANS,ANS-Me,N-Me的距離均存在明顯差異性，并且在術(shù)前術(shù)后并沒有明顯差異性，說明在正頜術(shù)后牙合平面并沒有發(fā)生逆時(shí)針有利旋轉(zhuǎn)，并且手術(shù)后面下1/3高度并沒有得到明顯改善。所以對(duì)于此類患者正頜手術(shù)治療只是改善面部頜骨組織的對(duì)稱性以及在矢狀向上改善上下頜骨的協(xié)調(diào)性，而在伴有下頜角過大、面下1/3過長(zhǎng)的患者并沒有得到有效糾正。 Kim等[19]認(rèn)為面部的高度與術(shù)后下頜骨的形態(tài)位置的改變密切相關(guān)，而與髁突、頦點(diǎn)及下齒槽點(diǎn)的移動(dòng)無(wú)明顯聯(lián)系。Suzuki-Okamura等[20]則認(rèn)為進(jìn)行雙頜手術(shù)的顏面部不對(duì)稱患者，在術(shù)后患者硬組織和軟組織均得到了明顯的改善，其中鼻部及唇線對(duì)稱性的改善和上頜牙合平面的糾正密切相關(guān)，而下頜骨的旋轉(zhuǎn)僅對(duì)于軟組織頦點(diǎn)的糾正有明顯作用，對(duì)鼻部及唇線對(duì)稱并沒有糾正作用。故我們?cè)谛g(shù)前設(shè)計(jì)方案設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行全面測(cè)量分析，對(duì)于面部存在的其他軟硬組織的不協(xié)調(diào)可增加或改變術(shù)式來(lái)進(jìn)一步達(dá)到滿意的手術(shù)效果。

骨性Ⅲ類患者常伴有面下1/3過長(zhǎng)，凹面型，并往往同時(shí)伴有下頜的偏斜，下頜的偏斜大都與兒童時(shí)期的頦部外傷相關(guān)，對(duì)兒童時(shí)期的下頜偏斜往往采用早期改良治療，可取得較好的效果，而對(duì)于成人中重度骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱的患者往往需要采取正畸-正頜聯(lián)合治療的方法。本研究發(fā)現(xiàn)：正畸-正頜聯(lián)合治療成人中重度骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱可有效改善上下頜骨的對(duì)稱性，但對(duì)于伴有面下1/3高度過長(zhǎng)及下頜角過大的病例，正頜手術(shù)并不能全面改善錯(cuò)牙合畸形及面部平衡。所以對(duì)于成人骨性Ⅲ類顏面部不對(duì)稱擬行正頜手術(shù)治療的病例，術(shù)前應(yīng)通過CBCT進(jìn)行全面精確的三維測(cè)量分析，制定嚴(yán)謹(jǐn)周全的手術(shù)方案，這對(duì)于術(shù)后能否取得理想的治療效果起到至關(guān)重要的作用。