清解合劑治療盆腔炎性疾病的臨床研究*

張 艷 湯鍶鍶 張 莉 翁雙燕 指導(dǎo) 段亞亭

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

盆腔炎性疾病（PID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫等，炎癥可局限于一個部位，也可同時累及多個部位，甚至波及整個盆腔臟器，以輸卵管炎最為常見［1］。若盆腔炎性疾病未得到及時、徹底治療，或患者體質(zhì)較差病程遷延，常常發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of PID），既往稱慢性盆腔炎，可引起月經(jīng)失調(diào)、帶下量多、慢性盆腔痛、異位妊娠、不孕及盆腔炎癥的反復(fù)發(fā)作，從而嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量，增加家庭與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對工作及家庭造成極大困擾［2］。根據(jù)其癥狀特征，結(jié)合婦女的特殊性，本病屬中醫(yī)婦科“婦人腹痛”“癥瘕”“熱入血室”“不孕”“帶下過多”等范疇。本文指導(dǎo)段亞亭主任中醫(yī)師為第三屆國醫(yī)大師，有堅實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨證經(jīng)驗，尤其擅長對婦科的研究。本文通過介紹段老根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，采用以攻為主的清解合劑治療盆腔炎性疾病的臨床觀察，取得明顯療效，現(xiàn)將臨床觀察及經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］（美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)，2010年），中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》［3］。排除合并心肝腎等重要器官嚴(yán)重功能不全者、特殊人群（孕婦、哺乳期、精神病、病情危篤或疾病晚期）等。

1.2 臨床資料 選擇2017年1月至2017年12月就診于重慶市中醫(yī)院婦科門診，辨證為熱毒壅盛證的盆腔炎性疾病患者。按《中醫(yī)科研設(shè)計與統(tǒng)計學(xué)》［4］采用隨機數(shù)字表的方法將患者隨機分為研究組和對照組各60 例。 研究組年齡 25～48 歲，平均（31.53±1.46）歲；病程 2～10 d，平均（4.51±1.05） d。 對照組年齡 22～50 歲，平均（30.15±1.86）歲；病程 2～9 d，平均（4.47±1.14） d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 研究組采用院內(nèi)制劑清解合劑（渝藥制字 Z20051090。組成：忍冬藤225 g，大青葉100 g，野菊花225 g，蒲公英 225 g，紫花地丁225 g，加水煎煮兩次，濾過，合并濾液，濃縮至約900 mL，靜置，濾過，加水至1000 mL，相對密度應(yīng)不低于1.040。用量筒量取100 mL）口服，每次20～30 mL，每日3次。對照組予頭孢西丁鈉（海口市制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040992）2 g加0.9%氯化鈉注射液5 mL，肌肉注射，每日1次，連用7 d后改用阿奇霉素腸溶膠囊 （浙江華潤三九眾益制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090152）500 mg口服，每日1次，連用7 d，共14 d。兩組均連續(xù)治療14 d為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床總療效有效率、治療前后中醫(yī)癥狀總積分、局部體征積分、疼痛積分［5］、B超檢查及隨訪半年后復(fù)發(fā)等情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。痊愈：治療后癥狀體征積分減少≥95%，B超提示盆腔積液消失，停藥1月內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效：治療后癥狀體征積分減少≥70%，＜95%，B超提示附件盆腔積液減少；有效：治療后癥狀體征積分減少≥30%，＜70%，B超提示盆腔積液未見明顯變化；無效：治療后癥狀體征積分減少＜30%甚至較前加重，B超提示盆腔積液較治療前增加。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以（±s）表示，采用χ2檢驗；樣本率采用二項式分布概率函數(shù)計算概率；兩組比較，若滿足正態(tài)性和方差齊性則采用成組或配對t檢驗，若不滿足正態(tài)性和方差齊性則用非參數(shù)檢驗（計量資料的秩和檢驗）；等級資料采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。經(jīng)治療，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分及差值比較 見表2。治療前后兩組組內(nèi)比較，中醫(yī)癥狀積分差異明顯（均P＜0.01）。兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分差組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分及差值比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分及差值比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01。 下同

組 別 治療后 積分差研究組 1 0.0 2±4.4 6* -1 0.4 3±4.3 6對照組 1 0.5 4±3.2 6* -9.8 6±3.8 9**n 治療前6 0 2 0.1 5±3.4 3 6 0 1 9.8 7±4.0 2

2.3 兩組局部體征積分改善情況比較 見表3。兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組組內(nèi)治療前后比較，差異明顯（P＜0.01），說明兩組治療后局部體征改善明顯。兩組治療前后局部體征積分差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后局部體征總積分及積分差比較（分，±s）

表3 兩組治療前后局部體征總積分及積分差比較（分，±s）

組 別 治療后 積分差研究組 3.1 2±2.4 5** -6.1 2±2.5 7△對照組 5.1 6±2.0 3** -4.3 6±1.9 6 n 治療前6 0 9.1 5±2.1 3 6 0 8.8 7±1.8 7

2.4 兩組疼痛積分及積分差比較 見表4。兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組組內(nèi)治療前后比較，差異明顯（P＜0.01），說明兩組治療后疼痛改善明顯。兩組治療前后疼痛積分差比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后疼痛積分及積分差比較（分，±s）

表4 兩組治療前后疼痛積分及積分差比較（分，±s）

組 別 治療后 積分差研究組 1.0 1±0.7 7** -2.6 6±0.9 5△對照組 1.9 3±0.6 1** -0.9 9±0.7 0 n 治療前6 0 3.1 5±0.6 2 6 0 3.4 5±0.4 6

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較 見表5。治療后隨訪半年，研究組復(fù)發(fā)率1.8%，對照組復(fù)發(fā)率16.33%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 兩組復(fù)發(fā)率比較（n）

2.6 安全性指標(biāo) 在采用中藥清解合劑治療盆腔炎性疾病的60例患者中，并未出現(xiàn)因口服中藥合劑導(dǎo)致嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害、皮膚過敏等不良反應(yīng)。

3 討 論

西醫(yī)認(rèn)為盆腔炎性疾病多為混合感染，臨證時多選用敏感或經(jīng)驗抗生素進(jìn)行抗感染治療，但細(xì)菌及霉菌等微生物得到抑制及殺滅后，雖然能有效緩解臨床癥狀及體征，但炎癥引起的大量滲出液吸收緩慢，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，極易引起盆腔內(nèi)粘連，輸卵管卵巢炎，甚至積水積膿可能，癥狀反復(fù)、遷延不愈，隨之而來的慢性盆腔痛、性交痛、白帶量多、月經(jīng)不調(diào)及不孕等，此時適當(dāng)使用清熱解毒、涼血散結(jié)消癰的中藥治療，能促進(jìn)炎性介質(zhì)的吸收，減輕疼痛癥狀，減少組織充血［7-10］。中醫(yī)古籍中并無“盆腔炎”之名，根據(jù)其臨床癥狀的最早記載見于 《金匱要略·婦人雜病脈證治》“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水不斷，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時”?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為濕、熱、瘀、毒為本病的病理因素［11］，治療應(yīng)以清熱利濕，化瘀止痛為主，常見中成藥婦科千金片、宮炎平片等均以清熱利濕為主，臨床療效一般。

本文指導(dǎo)段亞亭主任經(jīng)過多年的臨床觀察及經(jīng)驗，認(rèn)為熱毒壅盛證在臨床上最為常見，這與本病的證型分布規(guī)律研究不謀而合［12］，因熱毒入侵，與血搏結(jié)，瘀阻沖任，任脈帶脈受損致帶下量多，邪傷脈絡(luò)，釀毒成膿，如結(jié)于胞宮，下腹疼痛拒按，如毒在陽明，則面紅身熱，汗出惡熱，脈洪數(shù)大；如毒入營血，則高熱神昏，煩躁譫語，脈弦滑數(shù)［13］，此時治療應(yīng)采用以“攻”為主。按照中醫(yī)“急則治其標(biāo)”的原則，在治療上以清熱利濕，活血通絡(luò)為主，兼以行氣泄熱通腑為輔［14］。因此段老根據(jù)熱毒壅盛證的證型、癥狀，辨證施治，研制出“清熱解毒”為主的“清解合劑”，方中忍冬藤、大青葉、野菊花有清熱解毒之效，藥理研究表明有不同程度的抑菌、消炎作用，文獻(xiàn)報道忍冬藤其主要活性成分綠原酸能抑制調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的JAK/STAT和NF-κB信號通路，達(dá)到抑制炎癥的作用［15］。動物實驗也證明大青葉中的有機酸成分可以抗炎解熱［16］。野菊花中綠原酸、木犀草酸-7-O-β-D葡萄糖苷、芹菜素-7-O-β-D葡萄糖苷、蒙花苷均具有抗炎藥效［17］。蒲公英、紫花地丁有消癰排膿之功，且蒲公英為消癰要藥，其中所含特有的蒲公英醇、蒲公英素等均具有抗炎作用［18］，紫花地丁是一種強而有效的抗菌中藥，其抗菌有效成分黃酮類和有機酸，可通過抑制生物體TNF-α、IL-1β、PGE2等炎癥細(xì)胞因子達(dá)到抗炎作用［19］，兩者同用可以促進(jìn)盆腔炎性包塊的吸收。臨床證實，清熱解毒、消癰排膿藥可改善局部循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出和水腫，減緩炎癥反應(yīng)速度，抑制炎性肉芽腫的形成，同時能使纖溶活性增高，促進(jìn)增生性病變的轉(zhuǎn)化和吸收［20］。

綜上，段老應(yīng)用清解合劑治療盆腔炎性疾病安全，療效肯定，與單純西藥比較，在改善局部體征及疼痛程度上更甚優(yōu)勢，而且復(fù)發(fā)率明顯下降，說明清解合劑在某種程度上已達(dá)到甚至超越西藥的療效，其機制可能是使用大量的清熱解毒之品清除炎癥介質(zhì)，使炎癥因子迅速死亡而不殘留在體內(nèi)，達(dá)到“攻而不傷正”，既能緩解疼痛，又不留后遺癥的效果。正如段老所堅持，在治病中應(yīng)強調(diào)治病求本，力求明確診斷，主張辨病與辨證相結(jié)合，癥、病、方、藥為一體的綜合療法。也就是借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和客觀數(shù)據(jù)，將中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)辨病論治相結(jié)合來提高療效［21］。但本試驗所用的清解合劑，屬院內(nèi)制劑，尚未在市場上廣泛推廣，其療效顯著已在臨床上得到證實，目前需要更大樣本，進(jìn)行進(jìn)一步的研究。