新生兒水痘一例

張楠雪 王淑清 江 濤 楊琳琳 馬 英

水痘(varicella)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)初次感染所致的急性傳染病，主要通過(guò)飛沫和直接接觸傳播，2～10歲為發(fā)病年齡高峰，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱及皮膚黏膜分批出現(xiàn)斑疹、丘疹、水皰、結(jié)痂為特征[1]。新生兒水痘(neonatal varicella)較為少見，易誤診，現(xiàn)報(bào)道一例新生兒水痘并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

臨床資料患兒，女，16天?；純撼錾蟮?0天無(wú)明顯誘因下前胸、背部出現(xiàn)多發(fā)小水皰，逐漸延及全身，伴瘙癢，為明確診治，以“新生兒水痘”收住我院新生兒科?；純合档诙プ阍马槷a(chǎn)，出生時(shí)一般情況好，各生命體征正常?；純耗赣H臨產(chǎn)前三天曾患有“水痘”。

查體：體溫37.3℃，呼吸25次/分，心率140次/分，體重3.5 kg。一般情況稍差，神清，鞏膜略黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，余未見異常。皮膚科檢查：全身皮膚略黃染，頭、面、頸、軀干、四肢皮膚散在紅色丘疹、丘皰疹或水皰，綠豆至黃豆大，水皰呈橢圓形，基底潮紅，皰液清亮或稍混濁，壁薄易破，中央見臍凹，皮疹呈向心性分布，部分干癟，疹間皮膚正常，且同時(shí)可見丘疹、水皰、結(jié)痂等不同時(shí)期皮疹(圖1～3)。

圖1～3 頭、面、頸、軀干及臀部皮膚散在紅色丘疹、丘皰疹或水皰，綠豆至黃豆大，水皰呈橢圓形，基底潮紅，皰液清亮或稍混濁，壁薄易破，中央見臍凹，皮疹呈向心性分布，部分干癟，疹間皮膚正常，且同時(shí)可見丘疹、水皰、結(jié)痂等不同時(shí)期皮疹

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞6.70×109/L，中性粒細(xì)胞9.10%，淋巴細(xì)胞66.10%(20%～50%)，單核細(xì)胞21.90%(3%～10%)；糞尿常規(guī)正常；肝功能：總膽紅素103.0 μmol/L(0-15)，間接膽紅素92.90 μmol/L(0～15)，余正常；腎功能無(wú)異常。胸片：兩肺紋理增多。腹部超聲未見異常。

診斷：1、新生兒水痘；2、新生兒黃疸

治療及轉(zhuǎn)歸：阿昔洛韋靜滴抗病毒治療，爐甘石洗劑外用并囑每日進(jìn)行日光照射。一周后患兒水皰干涸，遂出院。一月后電話回訪患兒痊愈。

討論新生兒水痘根據(jù)感染時(shí)間不同，可分為宮內(nèi)感染和出生后感染。孕婦在妊娠前20周內(nèi)感染VZV，約有2%的胎兒可能發(fā)展為先天性水痘綜合征(congenital varicella syndrome, CVS)，典型表現(xiàn)為皮膚瘢痕，四肢畸形，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎及腦功能障礙等，約30%的患兒在出生后數(shù)月即死亡。孕婦在產(chǎn)前5天至產(chǎn)后2天發(fā)生水痘，胎兒可因胎盤傳播或接觸母親皮損而感染，由于未獲得母體抗體，且自身免疫系統(tǒng)尚不成熟，發(fā)生播散性水痘和并發(fā)癥很高。

新生兒水痘根據(jù)流行病學(xué)史和典型的皮疹即可診斷。Tzanck試驗(yàn)和直接免疫熒光由于靈敏度或特異度較低，已很少使用。血清學(xué)試驗(yàn)常用于免疫狀態(tài)的評(píng)估，不能用于急性期的診斷。細(xì)胞分離培養(yǎng)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍在使用，但存在培養(yǎng)困難、費(fèi)時(shí)費(fèi)力等缺點(diǎn)。以聚合酶鏈反應(yīng)為代表的分子生物學(xué)技術(shù)以其高靈敏度和特異度已成為目前實(shí)驗(yàn)室診斷VZV感染的主要方法[2]。

新生兒水痘病死率較高，但可通過(guò)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)降低其危害性。對(duì)于無(wú)水痘病史和疫苗接種史的婦女，在懷孕前應(yīng)檢測(cè)VZV IgG，以明確其對(duì)VZV的免疫狀態(tài)。而對(duì)于已感染VZV者，可采用超聲、羊膜穿刺等技術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。建議超聲在妊娠16～22周后或感染5周后進(jìn)行，多用于檢測(cè)胎兒畸形，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)CVS有一定價(jià)值。采用PCR檢測(cè)母親羊水中VZV DNA也可發(fā)現(xiàn)胎兒感染，但應(yīng)在母親感染至少1個(gè)月后進(jìn)行，以免出現(xiàn)假陰性結(jié)果[2]。

美國(guó)等已將水痘疫苗作為新生兒水痘的初級(jí)預(yù)防，有效降低了新生兒水痘的發(fā)病率。對(duì)于無(wú)水痘病史和疫苗接種史的育齡期婦女應(yīng)預(yù)防性接種，但水痘疫苗對(duì)胎兒發(fā)育具有潛在危害，因而建議疫苗接種至少1個(gè)月后再懷孕。未接種的易感產(chǎn)婦，應(yīng)在產(chǎn)后補(bǔ)種，哺乳期亦無(wú)禁忌[3]。新生兒水痘的二級(jí)預(yù)防主要包括水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白(varricella-zoster immune globulin, VZIG)和抗病毒藥物。有水痘接觸史或可疑感染的孕婦應(yīng)在96 h內(nèi)注射VZIG[4]，劑量為125 U/10 kg肌內(nèi)注射，最大劑量625 U。建議注射VZIG的高危人群主要包括：產(chǎn)前5天至產(chǎn)后2天感染水痘者所產(chǎn)新生兒；無(wú)VZV免疫力的母親于妊娠晚期所生早產(chǎn)兒；出生體重小于等于1 kg或妊娠28周前出生的早產(chǎn)兒有水痘接觸史者[5]?，F(xiàn)已證實(shí)在皮疹出現(xiàn)24 h內(nèi)給予抗病毒治療可有效改善預(yù)后，推薦靜脈注射阿昔洛韋(劑量為每8 h給予10～15 mg/kg，5～10天)作為一線治療，常用于出現(xiàn)感染癥狀的新生兒。此外，阿昔洛韋也被建議作為VZV接觸后的預(yù)防用藥，尤其對(duì)未能及時(shí)注射免疫球蛋白的孕晚期可疑感染者，可減少VZV感染的發(fā)生。

根據(jù)本例患兒母親產(chǎn)前水痘病史及患兒典型的臨床表現(xiàn)，新生兒水痘診斷成立。本例需考慮與天花、丘疹性蕁麻疹、膿皰病等鑒別。天花全身癥狀重，皮疹為離心性，多為膿皰，同一部位皮疹多為同一類型；丘疹性蕁麻疹初為風(fēng)團(tuán)，很快風(fēng)團(tuán)消退，呈堅(jiān)實(shí)的水腫性丘疹，愈后易復(fù)發(fā)；膿皰病好發(fā)于暴露部位，初起為水皰，繼而成膿皰，結(jié)痂較厚。針對(duì)該患兒全身水皰疹我們予以阿昔洛韋靜滴抗病毒治療，爐甘石洗劑外用并囑每日進(jìn)行日光照射。對(duì)于新生兒水痘，我們應(yīng)力求做到早期預(yù)防以降低發(fā)病率，早期診斷并及時(shí)治療以減緩病情發(fā)展。