品管圈在闌尾切除圍術(shù)期無(wú)痛病房管理中的應(yīng)用效果

羅小燕　葉翠云　鄧春紅

[摘要]目的 探討品管圈在闌尾切除圍術(shù)期無(wú)痛病房管理中的應(yīng)用效果。方法 將2017年1～12月在我院行闌尾切術(shù)手術(shù)治療的160例患者按照入院時(shí)間順序進(jìn)行分組，其中將2017年1～6月的80例患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理方案；將2017年7～12月的80例患者作為觀察組，采用品管圈管理方案。比較兩組患者的疼痛知識(shí)評(píng)分，術(shù)后8、24、48 h的VAS評(píng)分、下床活動(dòng)時(shí)間及對(duì)鎮(zhèn)痛服務(wù)滿意度。結(jié)果 觀察組干預(yù)后的疼痛知識(shí)評(píng)分和對(duì)鎮(zhèn)痛管理的總滿意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后8、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 品管圈可有效提升闌尾切除圍術(shù)期無(wú)痛病房的管理水平，減輕術(shù)后疼痛感，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意度，在臨床值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]品管圈；闌尾切除術(shù)；無(wú)痛病房

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（a）-0156-04

Application effect of quality control circle in painless ward management during perioperative period of appendectomy

LUO Xiao-yan YE Cui-yun DENG Chun-hong

Department of General Surgery， People′s Hospital of Gaoming District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528500， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of quality control circle in painless ward management during perioperative period of appendectomy. Methods All of 160 cases treated by appendectomy in our hospital from January to December in 2017 were divided into two groups according to the order of admission time. Among them， 80 patients from January to June in 2017 were set up as the control group， and the group was given the routine nursing program. 80 patients from July to December in 2017 were set up as the observation group， and the group was given quality control circle program. The score of pain knowledge， VAS score after 8， 24， 48 h operation and out of bed activity time and the satisfaction degree with analgesia service were compared in patients between the two groups. Results The score of pain knowledge and the total satisfaction rate with the management of analgesia in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）.The VAS scores after 8， 24， 48 h operation in the observation group was lower than those of the control group， and out of bed activity time in the observation group was shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The quality control circle can effectively improve the management level of the painless ward in appendectomy， relieve postoperative pain and improve the patients′ satisfaction degree with pain relief. It is worth further promoting in clinic.

[Key words] Quality control circle； Appendectomy； Painless ward

無(wú)痛病房以標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的管理原則[1]，減少患者因手術(shù)及創(chuàng)傷所誘發(fā)的疼痛，以達(dá)到術(shù)后微痛或無(wú)痛的目的，幫助患者術(shù)后保持安全舒適的狀態(tài)，減輕手術(shù)所造成的應(yīng)激反應(yīng)[2]。既往臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)中疼痛及術(shù)后疼痛明顯時(shí)才給予鎮(zhèn)痛，未進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥，延誤患者康復(fù)[3]。品管圈（quality control circle，QCC）是一種科學(xué)的管理方式，是由相同、相近或者互補(bǔ)性質(zhì)的工作場(chǎng)所的人員自動(dòng)自發(fā)組成團(tuán)隊(duì)，按照一定的流程進(jìn)行相互協(xié)作，及時(shí)解決工作中存在的實(shí)際問(wèn)題[4]。我科將QCC工具運(yùn)用于闌尾切除圍術(shù)期無(wú)痛病房的建設(shè)和管理中，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選取2017年1～12月在我院行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為闌尾炎，且擬行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；年齡18～60周歲；患者神志清楚，并自愿參與本研究。根據(jù)患者接受手術(shù)治療時(shí)間進(jìn)行分組，其中2017年1～6月的80例患者設(shè)為對(duì)照組，2017年7～12月的80例患者設(shè)為觀察組。其中觀察組：男44例，女36例；年齡18～60歲，平均（36.46±12.40）歲。對(duì)照組：男47例，女33例；年齡18～59歲，平均（36.98±12.52）歲。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在氣管插管全麻后行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方案，在術(shù)后常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵治療，若術(shù)后疼痛疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥3分則給予曲馬多0.1 g，肌內(nèi)注射，并觀察藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

觀察組采用QCC活動(dòng)管理方案，具體實(shí)施如下。

1.2.1成立QCC小組 由8名醫(yī)護(hù)人員自發(fā)組織成立，包括醫(yī)生2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士5名，經(jīng)過(guò)小組開(kāi)會(huì)討論決定由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，圈徽設(shè)為“愛(ài)心圈”，在紅色愛(ài)心形狀里插入一雙握手的動(dòng)作，寓意著“通過(guò)醫(yī)護(hù)合作，減輕患者痛苦”。小組按照PDCA原則進(jìn)行活動(dòng)。

1.2.2明確活動(dòng)主題 通過(guò)小組進(jìn)行討論提出以下3個(gè)主題：“降低闌尾炎術(shù)后疼痛，提升患者對(duì)鎮(zhèn)痛管理的滿意度”“闌尾炎術(shù)后鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化使用”“闌尾炎術(shù)后疼痛加重因素分析及干預(yù)效果”。通過(guò)圈員討論并結(jié)合迫切性、可行性和圈能力進(jìn)行綜合評(píng)分，最終確定以“降低闌尾炎術(shù)后疼痛，提升患者對(duì)鎮(zhèn)痛管理的滿意度”為本次活動(dòng)的主題。按照無(wú)痛病房的要求，規(guī)范闌尾炎術(shù)后疼痛管理流程，達(dá)到術(shù)后微痛或無(wú)痛的目的，為患者的早期康復(fù)提供有效依據(jù)。在明確活動(dòng)主題后，將本活動(dòng)方案上報(bào)至護(hù)理部，在獲得批準(zhǔn)后即開(kāi)展。

1.2.3 分析闌尾炎術(shù)后疼痛現(xiàn)狀分析及目標(biāo)設(shè)定 通過(guò)圈員頭腦風(fēng)暴法分析，對(duì)闌尾炎術(shù)后疼痛情況及誘發(fā)的原因進(jìn)行分析，具體包括如下。①疼痛管理制度不完善：缺乏完善的闌尾炎術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案。②醫(yī)護(hù)合作不密切：醫(yī)生與護(hù)士在患者疼痛評(píng)估和干預(yù)中存在脫節(jié)，不能及時(shí)預(yù)防和解決患者疼痛問(wèn)題。③患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥存在不合理認(rèn)知：患者及家屬認(rèn)為疼痛是正常的，擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥會(huì)導(dǎo)致成癮性或影響手術(shù)康復(fù)。并根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力和改善重點(diǎn)，設(shè)定本次品管圈活動(dòng)目標(biāo)設(shè)為術(shù)后VAS評(píng)分<3分，患者對(duì)鎮(zhèn)痛的滿意率提升至95%以上。

1.2.4制定對(duì)策和實(shí)施方案 ①組織全科培訓(xùn)：邀請(qǐng)?zhí)弁垂芾砑八帉W(xué)專(zhuān)家對(duì)術(shù)后疼痛管理概念、進(jìn)展、藥物作用機(jī)制和使用方法進(jìn)行專(zhuān)題講座，并對(duì)全員進(jìn)行考核，保證人人通過(guò)考核。②強(qiáng)化醫(yī)護(hù)合作：由醫(yī)生負(fù)責(zé)病史采集、痛閾評(píng)價(jià)和疼痛規(guī)范化治療，護(hù)士負(fù)責(zé)開(kāi)展健康宣教、疼痛觀察、癥狀評(píng)估和執(zhí)行治療，通過(guò)醫(yī)護(hù)合作共建無(wú)痛病房。③健康宣教：制定圍手術(shù)期疼痛宣教資料，包括視頻、手冊(cè)資料，并將相關(guān)資料上傳至微信中，患者入院后通過(guò)掃描二維碼即可觀看相關(guān)視頻資料，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)解決患者存在的疑惑。④術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)后當(dāng)天返回病房3 h后或麻醉清醒進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，在術(shù)后給予PCA聯(lián)用氟比洛芬酯50 mg，2次/d，連用3 d，并且每8 小時(shí)評(píng)估1次；若VAS評(píng)分≤3分時(shí)，采用轉(zhuǎn)移注意力、理療等非藥物止痛法，若36分，可采用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物（如哌替啶）。

1.2.5 反饋與改進(jìn) 全體圈員每月開(kāi)展一次交流活動(dòng)，由圈長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)階段取得的成效及存在的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，并由圈員集體討論改進(jìn)方案，保證存在的問(wèn)題得到及時(shí)有效地解決。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

①疼痛知識(shí)問(wèn)卷：采用自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查，包括疼痛概念、評(píng)估、非藥物止痛相關(guān)知識(shí)、藥物止痛相關(guān)知識(shí)、疼痛管理等5個(gè)維度20個(gè)條目，各條目滿分為5分，總分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的疼痛相關(guān)知識(shí)水平越高，經(jīng)測(cè)試該問(wèn)卷Cronbach α=0.875，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.872，內(nèi)容效度為0.851，具有良好的信效度。分別在入院后及出院時(shí)進(jìn)行評(píng)估。②術(shù)后疼痛情況：采用VAS評(píng)分法[5]，在疼痛評(píng)估尺上選出最能表達(dá)患者疼痛感受的數(shù)字，0和10分別在尺子兩端，分別代表無(wú)痛和劇痛，分別在術(shù)后8、24、48 h進(jìn)行評(píng)價(jià)。③下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛滿意度：其中下床活動(dòng)時(shí)候是指患者術(shù)后返回病房至下床活動(dòng)的時(shí)間；鎮(zhèn)痛滿意度分為非常滿意、基本滿意和不滿意?？倽M意率=（基本滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后疼痛知識(shí)評(píng)分的比較

兩組患者干預(yù)前的疼痛知識(shí)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者干預(yù)前后的疼痛知識(shí)評(píng)分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），且觀察組患者干預(yù)后的疼痛知識(shí)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分的比較

觀察組患者在術(shù)后8、24、48 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及鎮(zhèn)痛總滿意率的比較

觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)為（6.34±1.99）h，短于對(duì)照組的（16.54±2.24）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.437，P<0.01）。觀察組患者對(duì)鎮(zhèn)痛管理的總滿意率為97.50%（78/80），高于對(duì)照組的63.75%（51/80），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.167，P<0.01）。

3討論

疼痛是外科術(shù)后最常見(jiàn)的臨床癥狀，是對(duì)機(jī)體組織損傷或潛在損傷的一種生理反應(yīng)[6]，并與體溫、心率、呼吸和血壓成為5個(gè)生命體征[7]，2001年世界疼痛大會(huì)指出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”[8]。疼痛可導(dǎo)致一系列神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝和免疫功能的變化，嚴(yán)重影響術(shù)后患者機(jī)體損傷的修復(fù)[9]。闌尾術(shù)后疼痛屬于急性疼痛，臨床癥狀明顯，且主要集中在術(shù)后24～48 h內(nèi)顯著，可嚴(yán)重加重患者的身心負(fù)擔(dān)，影響其睡眠質(zhì)量[10-11]；此外，疼痛還嚴(yán)重限制患者術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥[12-13]，不利于患者的康復(fù)。近年來(lái)，各種多項(xiàng)研究分別從微創(chuàng)手術(shù)、鎮(zhèn)痛藥物、無(wú)痛病房等角度進(jìn)行探討[14-17]。其中以疼痛標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化為原則的無(wú)痛病房模式廣泛運(yùn)用于腫瘤、骨科的臨床管理中[16-17]，取得良好的效果。

QCC通過(guò)自下而上和全員參與質(zhì)量改進(jìn)，在活動(dòng)開(kāi)展中綜合運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、集體討論，擬定和實(shí)施相應(yīng)對(duì)策[18]：①?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)共同參與無(wú)痛病房管理，闌尾炎術(shù)后疼痛管理需要醫(yī)護(hù)共同參與執(zhí)行，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)全科疼痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化在術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的醫(yī)護(hù)配合[19]。②提升患者對(duì)疼痛的認(rèn)知水平，采用豐富的健康宣教形式告知患者疼痛的危害，告知止痛藥物并不會(huì)導(dǎo)致成癮性及影響康復(fù)進(jìn)程；并引導(dǎo)患者以術(shù)后應(yīng)達(dá)到微痛或無(wú)痛的狀態(tài)為目標(biāo)進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)其康復(fù)[20]。③多種鎮(zhèn)痛方案的聯(lián)合使用，本研究中患者均已在術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，并針對(duì)VAS評(píng)分>3分的患者聯(lián)合弱阿片或強(qiáng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的方式，及時(shí)緩解患者的疼痛癥狀，可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)其康復(fù)，提升患者對(duì)鎮(zhèn)痛管理的滿意度。同時(shí)QCC還是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，本研究通過(guò)定期對(duì)無(wú)痛病房開(kāi)展中存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋，保證無(wú)痛病房管理得到持續(xù)有序地開(kāi)展。

綜上所述，無(wú)痛病房是闌尾炎術(shù)后患者疼痛管理的一種有效方式，通過(guò)開(kāi)展QCC活動(dòng)，強(qiáng)化在無(wú)痛病房管理中的醫(yī)護(hù)合作，完善臨床健康宣教管理流程和鎮(zhèn)痛方案，可有效提升患者的疼痛知識(shí)評(píng)分，減輕術(shù)后疼痛感，促進(jìn)患者康復(fù)，提升其對(duì)鎮(zhèn)痛管理的滿意度，在臨床值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-05-10 本文編輯：許俊琴）