成都市周邊縣級(jí)醫(yī)院ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化管理應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查

盧 濤，林 露，袁 進(jìn)，晏 娟，張 戈，晉照明，李 華，魏艷君，徐 棵，劉思美

(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 610100)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是應(yīng)用藥物消除患者疼痛、減輕焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的一種治療手段，是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的基本治療[1]。2013年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)頒布了《成人ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南》(2013年P(guān)AD指南)[2]，提出了ICU疼痛、躁動(dòng)、譫妄管理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束化策略(CSAS)。ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)CSAS的掌握程度和依從性將直接影響危重患者治療的效果。本研究旨在通過(guò)了解成都市周邊縣級(jí)公立醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)CSAS的認(rèn)知和臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，從而尋找最佳的培訓(xùn)學(xué)習(xí)對(duì)策和建立合理有效的管理模式運(yùn)用于臨床實(shí)踐工作，以此來(lái)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 以分層隨機(jī)抽樣方法在成都市(除五城區(qū)、天府新區(qū)、高新區(qū)外)周邊11個(gè)區(qū)縣的13家縣級(jí)公立醫(yī)院ICU工作的醫(yī)護(hù)人員中抽取具有相關(guān)執(zhí)業(yè)證書(shū)的在崗工作醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，抽樣人數(shù)大于科室在崗人數(shù)的50%。排除研究進(jìn)行時(shí)在科室工作的進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生。

1.2方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容 (1)基本信息：性別、學(xué)歷、職業(yè)、職稱、工作年限(1～5年，5年以上)等；(2)對(duì)CSAS的認(rèn)知；(3)CSAS應(yīng)用狀況：采用2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的《重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》和美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)2013年發(fā)表的《成年ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄管理的臨床實(shí)踐指南》(ICU《PDA》指南)為指導(dǎo)設(shè)計(jì)，經(jīng)過(guò)多位重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理專家評(píng)估開(kāi)發(fā)的CSAS應(yīng)用調(diào)查問(wèn)卷，隨機(jī)選取 28名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)為 0.671，認(rèn)為內(nèi)容效度尚可接受。并進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，Cronbach′s α系數(shù)為 0.776,認(rèn)為該問(wèn)卷具有較好的穩(wěn)定性。包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄評(píng)分量表的使用，每日喚醒，自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，早期活動(dòng)和鍛煉，康復(fù)醫(yī)生參與治療開(kāi)始時(shí)間，鎮(zhèn)痛藥物使用順序和鎮(zhèn)靜藥物使用順序共9項(xiàng)， 采用Liker4級(jí)評(píng)分制(從不使用=1，偶爾使用(<25%的患者中使用)=2，經(jīng)常使用(25%～75%的患者中使用)=3，普遍使用(>75%的患者中使用)=4；在康復(fù)醫(yī)生參與治療開(kāi)始時(shí)間中，1～<4 d=4,4～<8 d=3,8～<15 d=2,15 d及以上=1)，利用得分之和評(píng)價(jià)CSAS應(yīng)用狀況，總分為36分，得分越低，表示對(duì)CSAS的依從性越差。

1.2.2質(zhì)量控制 調(diào)查前：進(jìn)行預(yù)調(diào)查，通過(guò)預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)校正調(diào)查問(wèn)卷；對(duì)所有參加調(diào)查的人員進(jìn)行調(diào)查培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后參與調(diào)查。調(diào)查中：以醫(yī)院為單位集中向被調(diào)查人員詳細(xì)介紹調(diào)查的意義及問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)，確保被調(diào)查人員理解后，參與問(wèn)卷填寫(xiě)；嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇調(diào)查對(duì)象。問(wèn)卷調(diào)查采用網(wǎng)絡(luò)無(wú)記名調(diào)查形式，確保數(shù)據(jù)客觀真實(shí)，對(duì)回收問(wèn)卷進(jìn)行完整性和邏輯核查，完整無(wú)漏項(xiàng)、無(wú)邏輯錯(cuò)誤、答案無(wú)明顯規(guī)律性的問(wèn)卷為有效問(wèn)卷。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 本次調(diào)查共有265名ICU醫(yī)護(hù)人員參加，收回問(wèn)卷265份，均為有效問(wèn)卷，有效率100%。其中，男64人，女201人；醫(yī)生93人，護(hù)士172人。

2.2不同特征醫(yī)護(hù)人員對(duì)CSAS的認(rèn)知情況 有252名(95.1%)醫(yī)護(hù)人員參加過(guò)科室關(guān)于鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，不同性別、職業(yè)類別、學(xué)歷、職稱和工作年限的醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。調(diào)查對(duì)象中186名(70.2%)醫(yī)護(hù)人員知道CSAS；男性對(duì)CSAS的知曉率高于女性(81.2%vs. 66.7%，P=0.026)，在ICU工作5年及以上的醫(yī)護(hù)人員對(duì)CSAS的知曉率高于5年以下的醫(yī)護(hù)人員(81.6%vs. 63.0%，P=0.001)。調(diào)查對(duì)象中149名(56.2%)醫(yī)護(hù)人員具有“無(wú)鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念；在奉行“無(wú)鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”理念上，男性高于女性(P=0.020)，醫(yī)生高于護(hù)士(P=0.001),見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀念[n(%),n=265]

2.3ICU醫(yī)護(hù)人員CSAS臨床實(shí)踐現(xiàn)狀 疼痛評(píng)分量表普遍使用和經(jīng)常使用的比例均較低；鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)估量表的使用情況與疼痛評(píng)分量表相似；譫妄評(píng)估量表使用率較低；每日喚醒完成較好；SBT及早期運(yùn)動(dòng)和鍛煉實(shí)施不理想(表2)。醫(yī)生CSAS行為總得分高于護(hù)士(P=0.021)，見(jiàn)表3。

表2 ICU醫(yī)護(hù)人員CSAS臨床實(shí)踐現(xiàn)狀[n(%),n=265]

續(xù)表2 ICU醫(yī)護(hù)人員CSAS臨床實(shí)踐現(xiàn)狀[n(%),n=265]

①:使用鎮(zhèn)痛評(píng)分量表;②:使用鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分量表;③:使用譫妄評(píng)估量表;④:實(shí)施每日喚醒;⑤:對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施SBT;⑥:讓有指征的患者早期活動(dòng)和鍛煉;⑦:康復(fù)科醫(yī)生參與ICU的治療時(shí)機(jī);⑧:使用鎮(zhèn)痛藥物使用流程;⑨:使用鎮(zhèn)靜藥物使用流程

表3 醫(yī)護(hù)人員CSAS行為得分分)

3 討 論

有研究顯示，在美國(guó)90%的醫(yī)護(hù)人員了解CSAS[1]，本研究顯示成都市周邊縣級(jí)公立醫(yī)院ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)CSAS的知曉率僅為70.2%，與指南要求存在一定的差距。先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜可以減少胃腸蠕動(dòng)，減少?gòu)?fù)雜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給[1,3-9]。在機(jī)械通氣的ICU患者中目前推薦推行“無(wú)鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念。2016年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)前主席VINCENT等[10]提出“以患者為中心”的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜新理念，即eCASH理念，其中也提出淺鎮(zhèn)靜或無(wú)鎮(zhèn)靜策略可能是ICU患者受益的關(guān)鍵[1]。在本項(xiàng)研究中僅有部分(56.2%)的醫(yī)護(hù)工作者具有“無(wú)鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念，具有“無(wú)鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”理念，醫(yī)生高于護(hù)士(χ2=44.490，P<0.01)。在今后的臨床培訓(xùn)中,應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展ICU醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識(shí)培訓(xùn)樹(shù)立“無(wú)鎮(zhèn)痛不鎮(zhèn)靜”的理念，尤其要加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)結(jié)合本研究結(jié)果著重應(yīng)定期對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全覆蓋培訓(xùn)。

疼痛是ICU患者的主要問(wèn)題之一。由于疾病的危重性，ICU患者往往需要更多器官支持治療和醫(yī)療操作，而由于ICU患者往往不能準(zhǔn)確的表達(dá)自身的疼痛情況，準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛情況是疼痛管理的基礎(chǔ)[11-15]。本項(xiàng)研究中普遍使用和經(jīng)常使用疼痛量表的比例均較低，為41.9%和25.3%，與文獻(xiàn)[16-17]的調(diào)查結(jié)果較為符合，即對(duì)于不能主訴疼痛的患者，ICU 醫(yī)護(hù)人員使用疼痛評(píng)估量表的頻率和比例較低。

譫妄不僅增加ICU成年患者的住院時(shí)間并且與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生顯著相關(guān)，國(guó)內(nèi)外雖已有大量研究證實(shí)譫妄評(píng)估工具對(duì)譫妄管理的重要性,但是相關(guān)臨床調(diào)查結(jié)果顯示其在臨床上的使用率較低[2]。在本研究中發(fā)現(xiàn)譫妄量表的使用是得分較低的項(xiàng)目之一。在印度的一項(xiàng)基于全國(guó)ICU的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，65.6%的醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有使用任何譫妄量表[1]，在本研究中這個(gè)數(shù)據(jù)是36.6%，稍優(yōu)于印度，但是也低于鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分量表及鎮(zhèn)痛評(píng)分量表的使用率。本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù) ICU 醫(yī)護(hù)人員能夠較好地實(shí)施每日喚醒，表明 ICU醫(yī)護(hù)人員已認(rèn)識(shí)到對(duì)ICU 患者預(yù)后有重要作用的措施具有良好的依從性。

隨著分級(jí)診療的開(kāi)展，對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高的要求。如何填補(bǔ)目前循證策略與具體臨床實(shí)踐的鴻溝是ICU醫(yī)務(wù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，ICU管理者應(yīng)結(jié)合本領(lǐng)域特色和現(xiàn)有資源，加強(qiáng)本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)CSAS的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，建立一種規(guī)范的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。