腹直肌外側(cè)切口聯(lián)合K-L入路治療復雜髖臼骨折

謝 易，龔泰芳，李彬彬，肖 亮

髖臼骨折大多數(shù)由直接暴力引起，多為高能量損傷。根據(jù)骨折波及的部位和程度分為簡單骨折和復雜骨折兩大類。其中復雜的雙柱骨折往往難以通過單一的前方入路進行顯露和固定，需要聯(lián)合后方入路[1]。本研究對湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科2013年1月—2017年6月收治的28例復雜髖臼骨折的患者，采用腹直肌外側(cè)聯(lián)合K-L入路進行骨折的復位和固定，臨床效果滿意。

臨床資料

1 一般資料

納入研究患者28例，男性17例，女性11例；年齡17～60歲，平均42.6歲。按Letournel分型均屬于髖臼雙柱骨折；高處墜落傷18例，道路交通傷10例；合并損傷：四肢骨折5例，胸腹腔臟器損傷1例，顱腦損傷3例，脊柱骨折2例，失血性休克4例。

2 術(shù)前準備

患者受傷至骨盆手術(shù)時間6～15d，平均7.2d。患者入院后，經(jīng)積極補液抗休克，同時完成必要的術(shù)前檢查。完善骨盆平片和CT掃描、三維重建影像。臥床后常規(guī)行股骨髁或脛骨結(jié)節(jié)牽引，同時行補液、維護臟器、抗凝(急性出血期后)、合并傷的治療等。

3 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全麻，漂浮體位。前路行腹直肌外側(cè)切口入路，后路行K-L入路，先暴露并復位前柱、后復位后柱，使用塑形的骨盆重建鋼板，聯(lián)合使用拉力螺釘。

3.1前方入路 腹直肌外側(cè)切口，上起臍與髂前上棘連線中外1/3，下至髂前上棘與恥骨聯(lián)合中點，長約8cm，切開深筋膜后，打開腹外斜肌腱膜，注意保護切口遠端外側(cè)的腹股溝淺環(huán)，向外側(cè)牽開精索或子宮圓韌帶，仔細切開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，行腹膜外剝離，顯露腹膜并向內(nèi)側(cè)推開，仔細分離顯露髂血管束并向外側(cè)牽開。顯露髂恥筋膜、恥骨支和閉孔神經(jīng)，顯露死亡冠血管并結(jié)扎。行骨膜下剝離暴露恥骨上支、髖臼前柱、前壁和四方體，清理斷端血腫頂棒協(xié)助復位，安置重建鋼板，前可至恥骨結(jié)節(jié)，后可至骶髂關(guān)節(jié)外緣。若合并骶髂關(guān)節(jié)的垂直損傷或髂骨翼的骨折，可沿真骨盆內(nèi)上緣向骶髂關(guān)節(jié)和髂骨翼剝離，注意保護髂腰肌和股神經(jīng)，骨盆復位器復位后行重建鋼板或螺釘固定。術(shù)中反復透視確定骨折端位置良好，螺釘未進入關(guān)節(jié)腔。用大量鹽水沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

3.2后方入路 翻轉(zhuǎn)體位，行健側(cè)半俯臥位。切口起至髂后上棘，外凸形向下跨過大轉(zhuǎn)子后方，向下縱行延伸，長約10cm。切開深筋膜后，鈍性分離臀大肌，注意保護前方臀下血管和神經(jīng)，在大轉(zhuǎn)子止點上約1cm處切斷外旋肌群，注意保護后方的坐骨神經(jīng)，鈍性剝離顯露坐骨大切跡和坐骨結(jié)節(jié)及二者之間的髖臼后柱和后壁，清理骨折端凝血塊，應用克氏針、復位鉗、頂棒等骨盆復位器進行骨折復位，行重建鋼板和螺釘固定。術(shù)中反復透視確定骨折端位置良好，螺釘未進入關(guān)節(jié)腔。術(shù)畢，用大量鹽水沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合關(guān)閉切口。

4 術(shù)后處理

術(shù)后前后入路切口均放置引流管，術(shù)后48h拔出。術(shù)后常規(guī)應用頭孢類抗生素72h，術(shù)后即可開始雙下肢主動活動。術(shù)后8周禁止下肢負重，8周后可駐拐部分負重，12周后完全負重。

5 療效分析

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、傷口感染情況(以傷口滲液的細菌培養(yǎng)結(jié)果為準)。根據(jù)Matta標準[2]評價骨折復位程度，根據(jù)改良的Merle D’Aubigne and Postel系統(tǒng)[3]評價髖關(guān)節(jié)功能。觀察股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、髂血管損傷、異位骨化及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

結(jié) 果

所有病例均獲得10～18個月臨床隨訪，平均13.5個月，均達到臨床愈合。術(shù)中出血量480～800mL，平均620.5mL。根據(jù)Matta標準評估骨折復位情況，解剖復位20例，良好復位6例，較差復位2例。根據(jù)改良的Merle D’Aubigne and Postel系統(tǒng)評價：優(yōu)19例，良7例，差2例。無傷口感染、無股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、髂血管損傷，無異位骨化或下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

a b c d e f

討 論

髖臼骨折的診斷和治療一直以來缺乏統(tǒng)一的標準，目前臨床上廣泛采用的是Letournel于1980年提出的分類方法[4]。Letournel分型對于髖臼骨折手術(shù)入路的選擇具有重要的指導作用。目前臨床上常用的手術(shù)入路包括適用于前壁和前柱骨折的Stoppa法入路和髂腹股溝入路，適用后壁和后柱骨折的K-L入路，但對于波及雙柱、尤其是伴股骨頭中心脫位的復雜骨折來說，單一的前方Stoppa法、髂腹股溝入路或后方K-L入路均無法達到滿意的復位和固定，常需要聯(lián)合入路。但是聯(lián)合入路又存在創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥難以控制等問題。是否需要采用聯(lián)合入路主要取決于后柱和后壁的骨折和移位程度，對于單一前方入路難以有效顯露并復位的雙柱骨折，必須選擇前后聯(lián)合入路。改良Stoppa法或髂腹股溝入路聯(lián)合后方K-L入路已被廣泛采用，并取得了一定的臨床效果[5]，腹直肌外側(cè)入路聯(lián)合K-L入路的手術(shù)方式鮮有報道。

腹直肌外側(cè)入路最早用于普外科手術(shù)，后逐步發(fā)現(xiàn)其在顯露單側(cè)骨盆前后環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)上具有獨特的優(yōu)勢。南方醫(yī)科大學張瀟等[6]通過多年研究逐漸將其作為髖臼骨折的常用術(shù)式。因Stoppa法入路具有顯露髂骨不充分，過度牽拉損傷閉孔神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶，損傷腹直肌止點等缺點，而髂腹股溝入路需行三窗口顯露，損傷腹股溝管結(jié)構(gòu)，刺激損傷髂血管束、誘發(fā)腹股溝疝等弊端。腹直肌外側(cè)入路通過自然腹膜外隙對復雜的髖臼骨折實現(xiàn)復位和固定[7]，相對前兩種術(shù)式其主要優(yōu)點在于：(1)可以通過肌肉窗和血管窗的間隙充分顯露包括髖臼前柱到骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，避免對腹股溝管結(jié)構(gòu)的干擾；(2)可以清晰暴露腹壁下動脈和閉孔動脈吻合支“死亡冠”，有效預防術(shù)中動脈回縮引起的難以處理的大出血；(3)不僅可以充分顯露髖臼后柱及其內(nèi)側(cè)壁方形區(qū)，對髂窩內(nèi)壁顯露亦充分，對于順形拉力螺釘固定后柱十分有利，對于部分合并后柱骨折但后壁無明顯移位的病例來說，可以通過單一前方入路取得良好手術(shù)效果，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷。

但是，該術(shù)式對于髖臼后壁的顯露仍存在困難，同時由于經(jīng)腹膜外隙，故術(shù)中有損傷腹膜和腸管的風險[8]。結(jié)合其優(yōu)缺點，筆者應用該術(shù)式聯(lián)合后方K-L入路治療復雜髖臼雙柱骨折28例，其中9例合并股骨頭中心脫位，均取得了良好的臨床效果，值得在臨床上進行推廣，亦可通過更多的病例和隨訪結(jié)果來驗證其療效。