膽道支架置入聯(lián)合125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸的臨床分析

陳先社 韓登科

梗阻性黃疸(MOJ)是消化系統(tǒng)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤壓迫和侵犯膽管而引起的膽汁淤積性黃疸，由于這類患者多為腫瘤晚期，所以已不適宜外科手術切除治療。膽道支架植入術能夠有效恢復膽汁引流，是目前國際公認的1種治療MOJ的有效方法，但該法對腫瘤的治療不起任何作用，所以容易受腫瘤進展及組織反應增生而導致黃疸復發(fā)或病情惡化[1]。有關文獻顯示，暢通時間多只有4～8個月[2]。125I放射性粒子植入治療惡性腫瘤在臨床上早有應用，近些年的技術日趨成熟。目前臨床提出的策略是，在膽道支架置入的同時聯(lián)合125I粒子條植入，以期達到緩解MOJ與控制腫瘤進展、抑制膽道阻塞同步的目的，但近遠期的療效如何尚需證實。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇該院2014年6月至2016年8月收治的惡性梗阻性黃疸患者65例，預計生存期>3個月，其中男性33例，女性32例，年齡37～80歲，平均(68.16±11.31)歲，原發(fā)腫瘤均已取得病理確診，包括肝癌21例，膽管癌24例，膽囊癌13例，胰頭癌7例，并首次并發(fā)黃疸，經(jīng)腹部CT或MRI檢查肝內(nèi)外膽管明顯擴張，膽總管中上段梗阻46例，中下段梗阻19例，膽道狹窄>75%10例，完全閉塞55例。均在經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流術(PTCD)術后1 w，二期行膽道支架置入聯(lián)合125I粒子條治療，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前完善各項檢查，掌握腫瘤及膽管擴張的情況，術前1 w行單側(cè)或雙側(cè)PTCD，術后1 w行膽道造影，掌握膽管的狹窄程度及阻塞長度，選擇合適的膽道支架規(guī)格。計算125I植入的個數(shù)，按公式125I粒子數(shù)=梗阻段長度(mm)/4.5+4[3]，將125I粒子用內(nèi)徑0.5 mm無菌醫(yī)用塑料管封裝，兩端口加熱，以使125I粒子呈連續(xù)線狀分布，制成粒子條。準備器材：COPE套管穿刺系統(tǒng)及膽道引流管(美國COOK公司)、JSND型鎳鈦合金膽道支架(常州新區(qū)佳森醫(yī)用支架器械有限公司)、125I放射粒子(寧波君安藥業(yè)有限公司)、無菌醫(yī)用塑料管、0.035英寸泥鰍導絲、0.035英寸超硬交換泥鰍導絲(Terumo公司)、超硬交換導絲(北京邁特利技術開發(fā)有限公司)、5F長鞘(北京萬鴻亨業(yè)醫(yī)療器械有限公司)等。

1.2.2 操作過程 在DSA下經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影確認PTCD引流管位于膽管內(nèi)，經(jīng)PTCD引流管送入1支0.035英寸泥鰍導絲與1支0.035英寸超硬交換泥鰍導絲至十二指腸腔內(nèi)，而后退出PTCD引流管。將膽道支架經(jīng)超硬交換導絲植入，將5F長鞘經(jīng)泥鰍導絲引入膽道，將長鞘的末端固定于支架的遠端。將備好的125I粒子條經(jīng)長鞘送入膽道支架旁，用導絲固定粒子條后退出長鞘。對于需行雙側(cè)膽管支架者，左、右膽管支架同時釋放，然后雙側(cè)植入125I粒子條。

1.2.3 術后處理及隨訪 術后進行吸氧、監(jiān)護心電、抗感染、護肝、退黃等治療及護理觀察，觀察膽汁引流的量、顏色、渾濁度等情況，酌情在術后3～7 d拔除PTCD引流管。術后每隔4～6 w對肝功能、腎功能、血常規(guī)、腫瘤指標及腹部CT或MRI等項目進行一次復查，動態(tài)了解患者的臨床癥狀、有無膽道再次梗阻、并發(fā)癥、腫瘤進展及生存情況等。

1.3 觀察指標

記錄患者的年齡、性別、梗阻部位、肝功能Child-Pugh評分、術前有無膽道感染、引流方式、實驗室指標等。術后隨訪3～10個月，將近期療效分為有效和無效，術后再梗阻或死亡為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 療效及預后分析

本組65例均成功植入膽道支架及膽道內(nèi)粒子條，確保支架及粒子條無移位，手術成功率為100%，圍手術期13例患者出現(xiàn)輕度腹痛，11例高熱，無急性肝功能損害、大出血等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。術后患者的黃疸癥狀與體征逐漸緩解，PTCD術前血清總膽紅素(TBIL)為(251.73±94.06)mmol/L，術后1w降至(147.26±55.38)mmol/L，術后1個月降至(44.84±21.74)mmol/L。術后復查CT或MRI，在術后6個月首次發(fā)現(xiàn)2例再次梗阻，術后9個月新發(fā)現(xiàn)7例梗阻，術后10個月新發(fā)現(xiàn)6例梗阻，再次梗阻總發(fā)生率為23.1%。6例為單純再次梗阻(不包括死亡)，38因肝腎功能衰竭、感染、腫瘤轉(zhuǎn)移等病而死亡，有效21例(32.3%)，無效44例(67.7%)。

2.2 有效與無效患者的臨床資料比較

有效與無效患者在引流方式、膽道感染、Child-Pugh評分、TBIL、肌酐(Cr)上比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在年齡、性別、梗阻部位、血紅蛋白(HGB)上比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3 影響MOJ患者預后的多因素分析

影響MOJ患者預后的危險因素有術前膽道感染、Child-Pugh評分≥11分及Cr≥115 μmol/L，見表2。

3 討論

膽道支架植入術是不能手術切除的MOJ患者最常用的姑息治療手段，可有效解除膽道梗阻，消退黃疸，改善肝功能，安全可靠、并發(fā)癥少，但術后由于組織反應增生及腫瘤進展，仍可能引起支架再狹窄，導致膽道梗阻再形成。為了解決這個問題，臨床上曾有過的做法是，在支架置入的同時聯(lián)合外放療、動脈插管化療栓塞等方法來抑制、殺滅腫瘤細胞，但由于患者的全身狀況不佳，腫瘤類型不同，周圍有放療敏感器官以及手術操作麻煩等因素的限制，使得這些方法不能普及[4-5]。

表1 有效與無效患者臨床資料比較/例

125I粒子為低能放射粒子，可在不傷害周圍正常組織的情況下有效殺傷腫瘤細胞，近年已逐步用于治療肝癌、直腸癌、前列腺癌等惡性腫瘤，近期療效肯定[6-7]。近年，臨床上開始嘗試通過膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入來治療MOJ，基本思路是：一方面通過放置膽道支架解決膽汁阻塞問題，在保持膽道通暢的同時，通過125I粒子的輻射作用抑制腫瘤細胞的生長，延緩組織反應增生，減輕支架狹窄，從而減少黃疸復發(fā)。目前其安全有效性已被多個研究證實。姚紅響等[2]認為，膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入可延長膽道開通時間，減少術后再梗阻風險，有望延長患者的生存期；戴真煜等[8]認為，該法療效肯定、安全可靠，但遠期效果尚待進一步證實；趙蘇鳴等[9]認為，該聯(lián)合方法在退黃、抑制腫瘤生長、改善患者預后方面的作用較單純膽道支架植入更勝一籌，有望在臨床推廣應用。報道顯示，多數(shù)MOJ患者在單獨植入膽道支架后膽道通暢時間僅能維持4～8個月，而本研究顯示，術后首次出現(xiàn)再梗阻的時間延長至術后6個月，且21例的通暢時間超過10個月，并且存活。解除MOJ的目的是減少并發(fā)癥，改善患者的身體狀況，為腫瘤本身的治療爭取更多時間。單純應用膽道支架治療的MOJ患者腫瘤浸潤性生長致膽道再梗阻是造成死亡的主要原因，而本研究中在38例死亡患者僅9例是因再次梗阻所致。治療MOJ的目的是減少并發(fā)癥，改善患者的身體狀況，為腫瘤本身的治療爭取更多機會，延長生存期，而膽道支架置入聯(lián)合125I粒子條能較好地實現(xiàn)這一點，延長支架通暢時間，改善患者的預后。

表2 影響MOJ患者預后的多因素分析

此外，本研究還作了多因素分析，以了解影響MOJ患者預后的可能因素，為姑息治療術前評估提供參考。由于患者基本已處于腫瘤晚期，故文中未考慮腫瘤的分期與分級。結(jié)果顯示，術前膽道感染、肝功能、Cr對MOJ患者預后有明顯影響。膽道感染是MOJ的嚴重并發(fā)癥，被認為是導致PTCD術后30 d死亡的1個主要原因[10]。膽道梗阻，淤積的膽汁可為細菌繁殖生長提供良好的溫床，機體免疫力差、高膽紅素血癥致腸道菌群失衡、細菌移位及惡液質(zhì)消耗等均易引發(fā)膽道感染，進一步出現(xiàn)多耐藥混合感染及真菌感染。劉洋等[11]研究亦顯示，膽道感染與PTCD或(和)膽道支架置入術后退黃效果及術后30 d的病死率有關。治療無效的MOJ患者多數(shù)肝功能Child-Pugh評分≥11分，高于治療有效者。肝功能與MOJ患者預后密切有關的原因可能與嚴重損害患者對反復肝穿刺等侵入性操作不耐受，易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，反過來會進一步導致肝損害加重，最終引起肝衰竭。

綜上所述，膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入是1種治療MOJ的可行方法，術前加強抗感染、護肝治療及營養(yǎng)狀況的改善，對有助于患者的預后改善。