正念認知療法對腦卒中吞咽困難的效果

張麗娟，宋艷麗，董博，李魏，何彥澤，于睿

遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽市110032

目的 探討正念認知療法對腦卒中吞咽困難的干預效果。

方法 2017年10月至2018年3月，60例腦卒中吞咽困難患者隨機分為對照組和試驗組，各30例。兩組均接受常規(guī)吞咽功能康復訓練，試驗組在此基礎(chǔ)上接受正念認知療法，共8周。干預前后分別評估兩組的依從性、洼田飲水試驗評分和醫(yī)院焦慮抑郁量表評分。

結(jié)果 干預后，試驗組依從性顯著改善(χ2=19.000,P＜0.001)，且優(yōu)于對照組(χ2=8.044,P＜0.05)；兩組洼田飲水試驗評分均較干預前改善(Z＞1.970,P＜0.05)，試驗組優(yōu)于對照組(Z=-2.093,P＜0.05)；兩組醫(yī)院焦慮抑郁量表評分均顯著改善(t＞9.510,P＜0.001)，試驗組量表總分及焦慮和抑郁維度評分均低于對照組(t＞2.133,P＜0.05)。

結(jié)論 正念認知療法可提高腦卒中吞咽困難患者吞咽訓練的依從性，從而改善吞咽功能及焦慮和抑郁狀態(tài)。

吞咽困難是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達73%左右[1]。持續(xù)吞咽困難可導致腦卒中患者進食恐慌，甚至進食中斷，不愿與他人共餐，增加營養(yǎng)不良風險，影響患者預后[2-3]。腦卒中伴吞咽困難的患者更易發(fā)生焦慮和抑郁等精神癥狀，導致生活質(zhì)量下降，影響吞咽功能恢復[4-5]。在進行吞咽功能康復訓練的同時，早期對腦卒中吞咽困難患者進行心理干預，可有效改善患者焦慮和抑郁等不良心理狀態(tài)，提高患者參與康復訓練的積極性，改善患者吞咽功能訓練的效果[6-7]。

正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)是一種以正念訓練和認知行為技術(shù)改善患者焦慮、抑郁和不良認知的心理干預方法，包括冥想、身體掃描、3分鐘呼吸空間和認知記錄等[8-9]，可有效改善不良心理社會癥狀和軀體癥狀[10-13]。目前，國內(nèi)對于腦卒中患者的正念干預措施多用以改善負性情緒和肢體運動功能[13-14]。本研究探討MBCT對腦卒中吞咽困難患者吞咽功能和心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年3月在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復中心住院的腦卒中并發(fā)吞咽困難患者60例，均符合全國腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中診斷標準[15]，經(jīng)影像學證實存在腦梗死或腦出血病灶。

納入標準：①意識清楚，蒙特利爾認知評估量表評分≥26分；②醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[16]的焦慮或抑郁維度評分≥11分；③知情同意，自愿參加本研究。

排除標準：既往發(fā)生或并發(fā)影響吞咽功能的重大疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力和吉蘭-巴雷綜合征等。

利用隨機數(shù)發(fā)生器將研究對象1∶1分為對照組和試驗組。兩組性別、年齡、文化程度和疾病類型方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)過遼寧中醫(yī)藥大學倫理委員會審批，對患者或家屬告知并取得同意。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)吞咽功能康復訓練，試驗組在此基礎(chǔ)上接受MBCT。

1.2.1 常規(guī)吞咽功能康復訓練

①吞咽運動訓練：將冰凍棉簽蘸水少許，刺激軟腭、舌根和咽后壁，刺激后可自行吞咽動作。②舌部運動訓練：舌頭向上、下、左、右、前、后各方向運動，用壓舌板對舌頭加壓，刺激吞咽運動，同時練習舌頭抗阻運動。③張口訓練：口張至最大，然后放松。④唇部訓練：閉唇、撅唇、上抬唇角。⑤呼吸訓練：腹式呼吸。

每次5～10 min，每天3次，共8周。

1.2.2 MBCT

試驗組分6組，每組5例，每周訓練1次，每次2 h，其中理論授課0.5 h，練習1.5 h。共8次。訓練在活動室進行。訓練后給患者布置相應的家庭練習作業(yè)，每次0.5 h，每天1次。

第1周，建立良好人際關(guān)系，研究者自我介紹以及介紹小組成員互相認識；講授腦卒中及吞咽困難的形成、發(fā)展及預后；講解MBCT的理論內(nèi)容、宗旨，讓患者明白要學會與吞咽困難共存，并告知患者MBCT干預的內(nèi)容。

第2～6周，講解靜坐冥想、身體掃描、3分鐘呼吸空間以及認知記錄的內(nèi)涵和要求，并指導患者進行練習。練習中讓患者體會自己的感覺、知覺和思緒等內(nèi)心活動，將其一系列內(nèi)心活動認知為存在于大腦內(nèi)的事件，無需試圖改變它們。

第7～8周，根據(jù)所學習的MBCT理論和相應訓練方式，學習客觀覺察事件、想法和感受之間的內(nèi)在關(guān)系，識別自身習慣性反應模式，逐漸使患者學會打破消極思維模式，積極接納自己的任何想法和情緒，鼓勵患者將學到的方法內(nèi)化到日常生活中，未來應對困擾時，采取讓自己有控制感和成就感的行動。

1.3 評定方法

1.3.1 患者依從性

依從性評價方法如下[17]。好：接受研究者制定的干預方案，完全配合整個干預過程。可：接受研究者制定的干預方案，部分配合整個干預過程。差：接受研究者制定的干預方案，偶爾或癥狀加重時采用這一干預。

表1 兩組一般資料比較

1.3.2 洼田飲水試驗[18]

患者端坐，飲用30 ml溫開水，觀察患者飲水過程，記錄所需時間，觀察有無嗆咳。共5分。

1.3.3 HADS

量表由14個條目組成，分為焦慮(7個條目)和抑郁(7個條目)兩個維度。采用4級評分法，評分越高，焦慮、抑郁程度越重。0～7分為無癥狀，8～10分為可疑，11分可判斷存在焦慮和抑郁癥狀。

由同一名研究者于干預前和干預8周后進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Mann-Whitney U秩合檢驗；計量資料用(±s)表示，服從正態(tài)分布，方差齊，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 依從性

干預前，兩組依從性無顯著性差異(P＞0.05)。干預后，試驗組依從性顯著提高(P＜0.001)，對照組無顯著性差異(P＞0.05)；試驗組依從性優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后依從性比較(n)

2.2 洼田飲水試驗

干預前，兩組洼田飲水試驗評分無顯著性差異(P＞0.05)。干預后，兩組洼田飲水試驗評分均提高(P＜0.05)，試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

2.3 HADS

干預前，兩組HADS各維度分及總分均無顯著性差異(P＞0.05)。干預后，兩組HADS各維度分及總分均顯著下降(P＜0.001)，試驗組各維度分及總分均低于對照組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

本研究顯示，接受MBCT干預后，腦卒中吞咽困難患者對吞咽訓練的依從性提高，與此前的研究結(jié)果一致[19-20]。依從性不僅與疾病知識、經(jīng)濟、社會等外在因素有關(guān)，也取決于個體的心理素質(zhì)[20]。MBCT可增強心境穩(wěn)定[21]，提高患者正念水平，逐漸形成較高的自我效能，且具有一定持久性[19]。MBCT對改善吞咽功能具有協(xié)同功效，與以前研究發(fā)現(xiàn)心理干預能增強吞咽訓練療效的結(jié)論一致[6-7]。

腦卒中患者由于中樞損傷，吞咽肌群協(xié)調(diào)性弱[22]。吞咽訓練通過對與吞咽功能相關(guān)的肌群重復刺激，強化肌群力量、靈活性及協(xié)調(diào)性，有利于吞咽功能恢復[22-24]。以正念為核心的心理干預可有效緩解各種原因?qū)е碌纳硇牟涣及Y狀，如焦慮、抑郁、疼痛、睡眠、血壓等[19,25-28]，而腦卒中患者吞咽功能與焦慮、抑郁相關(guān)[29-30]。MBCT結(jié)合吞咽功能康復訓練可進一步改善腦卒中吞咽困難患者的吞咽能力。

本研究顯示，MBCT可緩解腦卒中吞咽困難患者的焦慮和抑郁，與以前研究結(jié)果一致[31-32]。焦慮、抑郁是腦卒中患者常見并發(fā)癥，也是影響患者功能康復的重要影響因素。焦慮、抑郁除與腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)外，還與軀體功能障礙程度有關(guān)[33]。

有研究指出[34]，集束化護理措施(心理支持、功能訓練和社會支持)可改善腦卒中患者的吞咽困難、焦慮和抑郁癥狀，吞咽功能康復要將心理康復貫穿始終。MBCT是以正念為核心的心理干預，一方面可通過改善神經(jīng)功能，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，從而發(fā)揮抗焦慮、抑郁的作用；另一方面，隨著對吞咽困難這一不良事件的認知越來越清晰，患者能夠良好地接納和應對不良事件，逐漸形成較好的自我行為調(diào)節(jié)方式[33]。

表3 兩組干預前后洼田飲水試驗評分比較(n)

表4 兩組干預前后HADS評分比較

綜上所述，MBCT可提高腦卒中吞咽困難患者吞咽功能康復訓練的依從性，進一步改善腦卒中吞咽困難患者的吞咽功能及焦慮、抑郁狀態(tài)?？祻椭?，在關(guān)注腦卒中所帶來的吞咽功能障礙時，應同時注重對患者的心理護理，使其獲得良好的身心狀態(tài)，改進患者的預后，提高患者整體生活質(zhì)量。

本研究樣本僅來自單中心，代表性局限。進一步應擴大樣本量，開展多中心臨床研究，為改善腦卒中患者吞咽困難提供更好的臨床護理措施。