高鈣透析液對(duì)維持性血透患者低鈣、低血壓的影響

劉靜，魯華，孔露嬌

邢臺(tái)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北邢臺(tái) 054000

血液透析是終末期腎衰竭患者最常用的一種治療方式，低血壓是透析最常見的急性并發(fā)癥之一，有報(bào)道在我國(guó)低血壓的發(fā)生率在20%～50%[1]。透析中低血壓不但影響患者透析治療的舒適度和有效性，而且是影響維持性血液透析患者死亡有意義并且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[2]。常多見于超濾量過(guò)多及超濾量大，在經(jīng)過(guò)糾正透析參數(shù)及對(duì)癥治療部分患者癥狀可緩解，但仍有部分患者呈頑固性低血壓、低血鈣，及其帶來(lái)的不良反應(yīng)（包括頭暈、眼花、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展至休克危及生命）使患者的不適感增加，該文資料是選擇該院血液透析中心2014—2017年間維持性血液透析低血壓伴低鈣患者50例，該院透析中心對(duì)本類患者進(jìn)行觀察，在短期內(nèi)應(yīng)用高鈣透析液治療后收到較好效果，而且并未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院血液透析中心維持性血液透析低血壓伴低鈣患者50例，反復(fù)出現(xiàn)透析中或透析后低血壓，患者在常規(guī)措施(調(diào)整溫度、鈉濃度，調(diào)整透析時(shí)間，調(diào)整超濾量，改變服藥時(shí)間或減少降壓藥等)不能糾正的透析性低血壓，口服鈣劑效果差，其中男性23例，女性27例，年齡在20～70歲，透齡均至少大于6個(gè)月，規(guī)律普通血液透析3次/周，4 h/次，透析時(shí)間12 h/周，透析機(jī)均為費(fèi)森4 008 s，透析液流量500 mL/min，血流量200～260 mL/min，化驗(yàn)血鈣均低于該院血鈣參考值最低水平（2.20 mmol/L）。該研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均知情同意。

1.2 研究方法

對(duì)50例患者先后應(yīng)用兩種鈣濃度的透析液透析，鈣濃度分為1.5 mmol/L（普鈣）與1.75 mmol/L（高鈣），各透析兩周時(shí)間，分別記錄透前、透中2 h、透中3 h、透析結(jié)束下機(jī)回血后血壓及心率的變化，計(jì)算因低血壓及其他不良反應(yīng)提前下機(jī)的發(fā)生率，2周后分別復(fù)查血鈣水平、Kt/V值。兩種透析液(普鈣透析液和高鈣透析液)除鈣濃度不同外，其他透析條件不變。

1.3 透析中低血壓的定義

血液透析前血壓正?；蛏愿哒?，130/70 mmHg≤血壓≤150/90 mmHg，透析中血壓下降≥30 mmHg(1 mmHg=0.133kpa)或血液透析前收縮壓＜100 mmHg者、透析中血壓下降＜30 mmHg。在血液透析中，出現(xiàn)低血壓的癥狀(頭暈、眼花、出汗、惡心、嘔吐、肌肉痙攣等)。

1.4 血鈣檢測(cè)根據(jù)該院實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn) （試劑為偶氮胂Ⅲ）

Kt/V值根據(jù)患者透前、透后尿素水平、干體重、身高、脫水量進(jìn)行測(cè)算（全國(guó)血液凈化登記系統(tǒng)中可以測(cè)算）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者應(yīng)用普鈣透析液時(shí)血壓容易出現(xiàn)下降，透后血壓下降明顯，甚至提前下機(jī)。

①應(yīng)用高鈣透析液時(shí)：透中2 h、透中3 h、透析結(jié)束下機(jī)后血壓較應(yīng)用普鈣透析液時(shí)平穩(wěn)，差異無(wú)顯著性；干嘛應(yīng)用普鈣透析液時(shí)：透中及透后血壓均有下降，較透前血壓差值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），透中3 h及透后血壓較透前差值較明顯（P＜0.03）。

2種鈣濃度透析液比較，透前血壓差距無(wú)意義，透中及透后血壓差值均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表1。

表1 2種鈣濃度透析前、透中2 h、透中3 h、透后的收縮壓和舒張壓比較[（±s），mmHg]

表1 2種鈣濃度透析前、透中2 h、透中3 h、透后的收縮壓和舒張壓比較[（±s），mmHg]

方法 透前收縮壓 舒張壓透中2 h收縮壓 舒張壓透中3 h收縮壓 舒張壓透后收縮壓 舒張壓普鈣高鈣t值P值144.2±25.2 140.6±22.7 0.750 5 0.454 7 71.6±12.4 75.8±11.9 1.728 0 0.087 1 125.3±19.5 138.7±19.4 3.444 7 0.000 8 66.8±7.3 70.3±9.2 2.107 2 0.037 6 102.5±16.9 126.8±15.7 7.448 9 0.000 0 55.0±9.8 67.2±9.3 6.385 2 0.000 0 88.5±13.1 133.5±17.1 14.771 6 0.000 0 50.7±8.2 80.2±14.1 12.788 6 0.000 0

②高鈣與普鈣透析中每段時(shí)間心率比較及2組心率差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

③普鈣透析時(shí)有3例因血壓低、頭痛、肌肉痙攣無(wú)法繼續(xù)透析而提前下機(jī)，發(fā)生率10%。見表3。

④分別觀察2周后，應(yīng)用普鈣透析液患者血鈣仍偏低，口服鈣劑效果差；應(yīng)用高鈣透析液患者血鈣可達(dá)到正常水平。應(yīng)用高鈣透析液時(shí)，Kt/V值較應(yīng)用普鈣透析液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2 種鈣濃度透析的心率[（±s），次/min]

表2 2 種鈣濃度透析的心率[（±s），次/min]

方法心率普鈣高鈣t值 P值89.2±12.5 81.6±14.7 2.785 0 0.064

表3 2種鈣濃度透析的不良反應(yīng)人數(shù)、透析完成人數(shù)

表4 2種鈣濃度透析的2周后透后復(fù)查Ca2+濃度、Kt/V（±s）

表4 2種鈣濃度透析的2周后透后復(fù)查Ca2+濃度、Kt/V（±s）

2周后透后復(fù)查 普鈣 高鈣 t值 P值Ca2+濃度Kt/V 1.77±0.08 0.95±0.15 2.29±0.06 1.38±0.13 36.769 5 15.318 1 0.000 0 0.000 0

3 討論

對(duì)于長(zhǎng)期血液透析患者，透析中嚴(yán)重低血壓往往使患者透析不充分，加之血壓低和血流量不足等因素以及與之相關(guān)的癥狀常常使患者不得不提前下機(jī)中斷透析治療，給患者帶來(lái)困擾，是透析室常見又比較棘手的問(wèn)題。其中糖尿病患者及老年患者最易出現(xiàn)透析中低血壓，這部分人群在所有透析患者中比例在逐年增加，如不及時(shí)處理會(huì)引起生命危險(xiǎn)[3]，該透析中心糖尿病腎病患者比例高達(dá)30%，老年患者比例也在逐漸增加，這些患者常合并多種疾病，一旦出現(xiàn)透析低血壓較難以糾正，透析結(jié)束后不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者難以適應(yīng)，因此，降低透析中低血壓事件的發(fā)生率非常重要。

血液透析患者體內(nèi)常有大量毒素潴留，出現(xiàn)活性維生素D相對(duì)或絕對(duì)不足，普遍存在低鈣血癥，大部分患者常年口服維生素D及鈣劑以提高血鈣，而透析液Ca2+濃度在血液透析過(guò)程中對(duì)維持機(jī)體血清Ca2+的動(dòng)態(tài)平衡同樣非常重要[4]，低鈣可使心肌收縮力減弱、心輸出量減少、心力衰竭，有研究在同樣透析條件下，低鈣透析液可使患者血壓下降[5]，所以維持性血液透析患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充維生素D及鈣劑，而高鈣透析液可以補(bǔ)充患者血鈣的不足，使患者血鈣達(dá)到正常或輕度正平衡，進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮力，使心輸出量增加[6]，同時(shí)改變外周血管緊張性，也能增加外周阻力[7]，升高血壓，因此，提高透析液鈣離子濃度可以改善尿毒癥患者透析低血壓的發(fā)生。該研究應(yīng)用高鈣透析液透析患者血壓較前升高，透析狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，減少了低血壓的發(fā)生率，緩解了低血壓帶來(lái)的不良反應(yīng)，對(duì)于4 h的透析患者可順利完成，透析充分性明顯提高，毒素清除的更好，迎合了上面的研究機(jī)制。

我國(guó)有研究對(duì)于甲狀旁腺全切術(shù)后低血鈣患者，在應(yīng)用高鈣透析液后可快速糾正低鈣，可以更好的完成透析。該研究中患者有3例因?yàn)樵趹?yīng)用普鈣透析液時(shí)出現(xiàn)低血壓、頭痛、肌肉痙攣，常因副作用難以耐受導(dǎo)致提前下機(jī)，其中甲狀旁腺全切患者1例，在應(yīng)用高鈣透析液后透析上述癥狀都可緩解，并且可提高血液鈣水平，減少了口服鈣劑劑量，提高了對(duì)透析的耐受力及依從性，改善了生活質(zhì)量。趙松偉等[8]研究中呈現(xiàn)，治療組患者的心血管并發(fā)癥計(jì)算率（16.03%）比對(duì)照組患者（23.96%）更低。該文數(shù)據(jù)中，高鈣透析液組患者透中2 h、透中3 h、透后的收縮壓和舒張壓分別是 （138.7±19.4）mmHg 和 （70.3±9.2）mmHg、（126.8±15.7）mmHg 和 （67.2±9.3）mmHg、（133.5±17.1）mmHg和（80.2±14.1）mmHg，較普鈣組有顯著性差異；高鈣透析液組不良反應(yīng)發(fā)生率是0%，較普鈣組（10%）有顯著性差異，高鈣透析液組患者心率是（81.6±14.7）次/min，較較普鈣組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2周后應(yīng)用高鈣透析液患者血鈣為（2.29±0.06）,Kt/V 值為（1.38±0.13），較應(yīng)用低鈣透析液有顯著差異。趙松偉等和該文結(jié)果有部分相似性，體現(xiàn)該文研究結(jié)果有效性。

因此對(duì)于臨床有明顯低鈣血癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、透析性骨病的患者，使用高鈣透析液能糾正低血鈣，治療透析性骨病，提高血壓，但長(zhǎng)期應(yīng)用是否會(huì)產(chǎn)生高鈣血癥，甚至發(fā)生硬水綜合征樣表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移性鈣化，有待于我們?cè)谂R床中對(duì)維持性血液透析患者做定期的血鈣水平的測(cè)定,進(jìn)一步行大樣本來(lái)驗(yàn)證。