臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用

李博

【摘要】臨床路徑是一種用于提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，改善醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院管理綜合方法。經(jīng)國(guó)家推廣后廣泛用于各三甲醫(yī)院。我院根據(jù)實(shí)際情況，在海泰電子病歷的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，將臨床路徑功能整合到集成HIS平臺(tái)中。本文就我院臨床路徑系統(tǒng)的詳細(xì)設(shè)計(jì)，系統(tǒng)流程，系統(tǒng)功能及數(shù)據(jù)維護(hù)和實(shí)現(xiàn)做一定闡述。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)對(duì)我院醫(yī)療管理有一定積極意義。

【關(guān)鍵字】臨床路徑；系統(tǒng)設(shè)計(jì)；醫(yī)院管理；信息系統(tǒng)

【中圖分類號(hào)】R197.324

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2018）11-086-01

1 概述

1.1 定義

臨床路徑指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

1.2 目的

發(fā)展一套最適當(dāng)、最具成本效益的治療模式，醫(yī)療質(zhì)量的維持與改善，減少醫(yī)療照護(hù)上不必要的差異，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無(wú)間，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，醫(yī)療成本的控制，醫(yī)療糾紛的預(yù)防，病患滿意度的提升。

1.3 意義

對(duì)主治醫(yī)師而言，發(fā)展出該疾病的最佳治療模式，對(duì)住院醫(yī)師而言，可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，對(duì)護(hù)理人員而言，可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)病患應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及預(yù)后，對(duì)病患而言，可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

臨床路徑是一種事先定義好的文件，用以描述對(duì)特定類型的病人提供多學(xué)科臨床醫(yī)療服務(wù)的方法，并出于持續(xù)評(píng)價(jià)和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進(jìn)而作出解釋。首先，定義路徑納入條件，對(duì)符合納入條件的病人，系統(tǒng)提示加入臨床路徑。路徑階段維護(hù)要定義路徑的階段數(shù)及各階段的天數(shù)。定義路徑內(nèi)容包含可定義各階段的預(yù)計(jì)目標(biāo)、主要診療工作、主要護(hù)理工作、重要醫(yī)囑等。同時(shí)，對(duì)變異原因要按照變異類型定義變異項(xiàng)目，用于記錄路徑發(fā)生變化時(shí)的變異因素。最后，維護(hù)退出路徑原因，定義退出路徑的原因，在病人退出路徑時(shí)進(jìn)行選擇。

準(zhǔn)入條件包括診斷碼、手術(shù)編碼、性別、年齡范圍等。定義各階段的目標(biāo)及所用天數(shù)。各階段執(zhí)行項(xiàng)目包括各種診療、護(hù)理工作及各種類型的醫(yī)囑。變異原因維護(hù)包括針對(duì)不同變異類型可分別維護(hù)變異原因。退出路徑原因維護(hù)要保證各路徑可以分別維護(hù)各自的退出原因。

2.2 病人入徑、路徑執(zhí)行流程

根據(jù)入組條件自動(dòng)判斷病人是否滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，若滿足則選擇入組原因。

路徑項(xiàng)目執(zhí)行可以將醫(yī)囑項(xiàng)目直接下達(dá)到醫(yī)囑系統(tǒng)中。路徑醫(yī)囑下達(dá)能列出各階段需要執(zhí)行的醫(yī)囑供醫(yī)生選擇、下達(dá)。選擇變異原因時(shí)針對(duì)不同因素導(dǎo)致的路徑變異，需要分別選擇各自的原因。路徑執(zhí)行單能提供導(dǎo)出word功能。病人完成流程，退出路徑必須選擇相應(yīng)的原因。

2.3 路徑統(tǒng)計(jì)功能

臨床路徑相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)估表能夠針對(duì)路徑執(zhí)行的效益指標(biāo)、效果指標(biāo)、工作量指標(biāo)、抗菌藥物使用指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對(duì)路徑執(zhí)行過(guò)程中的變異原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步完善路徑。對(duì)路徑執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)各路徑的執(zhí)行情況、完成率、死亡率、平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。整理路徑完成情況監(jiān)督表，統(tǒng)計(jì)各科室出院人數(shù)、入徑人數(shù)、完成路徑人數(shù)。退出路徑原因統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)各路徑入徑人數(shù)、退出人次、退出原因。

3 系統(tǒng)應(yīng)用

3.1 界面操作

3.1.1 路徑的引入和執(zhí)行

登入系統(tǒng)，首先住院醫(yī)生站下診斷時(shí)判斷患者是否進(jìn)入臨床路徑，判斷標(biāo)記值會(huì)顯示在患者列表狀態(tài)字段上。

3.1.2 路徑選擇

在“診斷錄入框”中可以輸入患者的ICD-10診斷名稱首字母，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢索出對(duì)應(yīng)的診斷，選中相應(yīng)的診斷后，診斷錄入框便會(huì)出現(xiàn)該診斷名稱，該診斷名稱出現(xiàn)在界面左邊。也可以再患者列表“診斷管理”中錄入的診斷。選中診斷，右側(cè)“路徑選擇框”便會(huì)出現(xiàn)該診斷所對(duì)應(yīng)的路徑。右側(cè)顯示的是選中診斷后系統(tǒng)匹配出的對(duì)應(yīng)可供選擇的路徑，選中路徑后便進(jìn)入路徑評(píng)估界面。

3.1.3 準(zhǔn)入評(píng)估

路徑準(zhǔn)入評(píng)估界面會(huì)出現(xiàn)多條準(zhǔn)入評(píng)估條件。在路徑準(zhǔn)入評(píng)估界面勾選全部準(zhǔn)入條件，確定綁定路徑后會(huì)彈出評(píng)估通過(guò)，路徑綁定成功。確認(rèn)路徑執(zhí)行便可進(jìn)入路徑執(zhí)行界面。

3.1.5 路徑執(zhí)行

在準(zhǔn)入評(píng)估條件全部符合，路徑綁定成功后進(jìn)入“路徑執(zhí)行”界面，或在醫(yī)生工作站患者列表中選中已經(jīng)進(jìn)入臨床路徑患者，選擇臨床路徑，則系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)入臨床路徑執(zhí)行界面，并定位到該患者當(dāng)前正在執(zhí)行的階段。界面主要由2部分組成：上方的診療流程圖和下方的醫(yī)囑列表。診療流程圖顯示的是所需要開立不同醫(yī)囑的不同診療階段，而每個(gè)診療階段在下方的醫(yī)囑列表中都會(huì)對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)囑內(nèi)容。

3.1.6 醫(yī)囑下達(dá)

在醫(yī)囑列表中勾選需要開立的醫(yī)囑。醫(yī)囑列表可以自動(dòng)勾選中全部醫(yī)囑。勾選中所需選擇地醫(yī)囑后，可以調(diào)整醫(yī)囑的順序。提交醫(yī)囑后，界面自動(dòng)跳轉(zhuǎn)到“醫(yī)囑開立”界面，而在“路徑執(zhí)行”界面選中的醫(yī)囑都會(huì)自動(dòng)添加到到“醫(yī)囑開立”界面，在此界面可進(jìn)行藥物醫(yī)囑每次用量、給藥途徑、頻次的跳轉(zhuǎn)，檢查申請(qǐng)單打印，檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)本調(diào)整等。

3.1.7 退出路徑

如果患者出現(xiàn)并發(fā)癥或由于其他的原因不再合適在路徑中按路徑繼續(xù)進(jìn)行診治，可以進(jìn)行“退出路徑”操作。此時(shí)，臨床路徑操作工具欄的相關(guān)按鈕都會(huì)置灰，無(wú)法點(diǎn)擊，比如：“下達(dá)醫(yī)囑”，“填寫理由”等。而“引入路徑”按鈕會(huì)變?yōu)榭牲c(diǎn)擊狀態(tài)。

4 總結(jié)和展望

本院三院區(qū)于17年10月啟用新HIS系統(tǒng)的臨床路徑，除部分學(xué)科病情復(fù)雜沒(méi)有加入路徑，對(duì)重點(diǎn)科室如婦科，產(chǎn)科，腦外，神外，泌外等23個(gè)科室的重點(diǎn)病種大力推廣，已實(shí)現(xiàn)了1047種病種使用臨床路徑，占有率達(dá)到67%。就冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)這一病種，醫(yī)生反映在落實(shí)臨床路徑過(guò)程中，縮短了患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。通過(guò)對(duì)出院病人相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，使用臨床路徑的病種，患者占床時(shí)間縮短21%，費(fèi)用減少15%，接入病人數(shù)增加10%。病人更好地參與醫(yī)療過(guò)程，提高患者滿意度，優(yōu)化了醫(yī)院服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)代化，信息化建設(shè)。后期通過(guò)不斷的優(yōu)化路徑和加強(qiáng)對(duì)臨床培訓(xùn)，患者的宣教，以期最終實(shí)現(xiàn)全院基本全面實(shí)施臨床路徑。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張蕾，國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用特點(diǎn)分析[J]，中醫(yī)藥信息，2010，27（1）4-8

[2] 蔡明明，基于電子病歷平臺(tái)實(shí)施臨床路徑的研究與應(yīng)用，新疆醫(yī)學(xué)，2011，102-105

[3] 陸棟定， 吳雁鳴， 徐德志， 等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀.中國(guó)醫(yī)院管理， 2003， 23（7）：17-19

[4] 沈志耘 ， 徐淵 ， 洪馬亞娜.基于電子病歷的臨床路徑設(shè)計(jì)與初步探索 [J].中國(guó)醫(yī)院 ，2011，15（3）：37-39

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào) ， 2009