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    陰道斜隔綜合征的MRI診斷

    2018-11-26 10:57:20杜曉峰王士甲
    放射學(xué)實踐 2018年11期
    關(guān)鍵詞:宮腔盆腔積液

    杜曉峰, 王士甲

    先天性陰道斜隔綜合征是一類罕見的苗勒氏管發(fā)育異常,占苗勒氏管畸形的0.16%~10%[1]。陰道斜隔起源于兩宮頸之間,斜行附著于一側(cè)陰道壁, 阻擋了該側(cè)通路,導(dǎo)致下端成為盲端, 進而導(dǎo)致一系列癥狀,如腹脹、盆腔痛、痛經(jīng)及排尿困難等,常同時合并雙子宮、縱隔子宮、雙宮頸,可伴有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常,由于癥狀無特異性,且發(fā)病率較低,臨床認識不足,通常延誤診斷。MRI具有良好的軟組織分辨力及任意平面成像的特點,目前已普遍應(yīng)用于盆腔各種疾病的檢查,但目前國內(nèi)外報道MRI診斷此種畸形的文獻較少,且病例數(shù)均較少。本文通過對本院近及年MRI診斷的39例陰道斜隔進行分析,探討MRI在陰道斜隔術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值。

    材料與方法

    1.臨床資料

    搜集本院2011年2月-2017年7月的 39例陰道斜隔綜合征患者,年齡12~45歲,其中12~20歲21例,21~30歲12例,30歲以上6例。已婚12例,未婚27例。臨床癥狀:經(jīng)期腹痛者31例,腹痛程度輕重不一,月經(jīng)淋漓不盡者22例,經(jīng)期排便困難者6例,陰道流液者8例,其中年齡最大1例患者因陰道流黃色膿樣液體伴惡臭來院就診。

    圖1 女,17歲,Ⅰ型陰道斜隔綜合征。a) T1WI橫軸面示宮腔內(nèi)積血(*); b) T2WI矢狀面示陰道內(nèi)大量積血(*),上方與宮腔(箭)相通; c) T2WI冠狀面示陰道大量積液(*)與左側(cè)宮腔(長箭)相通,其右上方為右側(cè)子宮(短箭),宮腔內(nèi)未見明顯積血; d) MRU示患者左側(cè)腎臟缺如; e) B超圖像示宮腔(白*)及陰道上段(黑*)顯著擴張。

    2.檢查方法

    所有患者采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,體部陣列線圈,磁共振檢查序列包括:常規(guī)序列:橫軸面FLASH-T1WI(TR 761 ms,TE 10 ms,矩陣256×256),矢狀面、橫軸面及冠狀面TSE-T2WI(TR 3500 ms,TE 97 ms,矩陣384×384),層厚4 mm。3D-SPACE薄層序列(TR 2000 ms,TE 126 ms,矩陣256×256),層厚1 mm。MRU:TR 1700 ms,TE 108 ms,矩陣256×256,層厚5 mm。檢查前患者適度充盈膀胱。

    3.研究方法

    對每例MRI診斷的陰道斜隔患者,術(shù)前由放射科醫(yī)生及婦產(chǎn)科醫(yī)生共同仔細閱片,首先確定陰道斜隔的分型,臨床上分為三型:Ⅰ型,無孔斜隔,一側(cè)陰道完全閉鎖,隔后的子宮與對側(cè)子宮完全隔離;Ⅱ型,有孔斜隔,一側(cè)陰道不完全閉鎖,隔上有一小孔,隔后子宮亦與對側(cè)子宮隔絕,經(jīng)血可通過小孔滴出,但引流不暢;Ⅲ型,無孔斜隔合并子宮頸瘺管,一側(cè)陰道完全閉鎖,在兩側(cè)宮頸之間有小交通,斜隔側(cè)子宮經(jīng)血可通過另一側(cè)排出,引流亦不通暢[2]。由于Ⅰ型及Ⅱ型的差別僅為陰道斜隔上有無小孔,而患者正常側(cè)陰道通常狀態(tài)下為合閉狀態(tài),因此MR對于此小孔的觀察較為困難,主要依靠術(shù)前婦科檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),故本研究將Ⅰ型與Ⅱ型患者統(tǒng)計在一起。與此同時分析患者合并的子宮畸形的類型,盆腔有無其他病變(如輸卵管積血、卵巢內(nèi)膜樣囊腫、盆腔內(nèi)膜異位灶及泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常等),然后共同制定手術(shù)計劃,最后根據(jù)術(shù)中所見,回顧性對照分析其MRI表現(xiàn)。

    結(jié) 果

    1.臨床表現(xiàn)與分型

    39例陰道斜隔患者中,Ⅰ型9例,Ⅱ型24例,Ⅲ型6例。主要臨床癥狀表現(xiàn)為經(jīng)期腹痛31例(79.5%,Ⅰ型9例、Ⅱ型22例),月經(jīng)淋漓不凈22例(56.4%,Ⅰ型3例、Ⅱ型14例、Ⅲ型5例),陰道流液或流膿8例(20.5%,Ⅱ型6例,Ⅲ型2例),經(jīng)期排便困難6例(15.4%,Ⅰ型6例),無明顯癥狀因不孕就診2例(5.1%,Ⅱ型1例,Ⅲ型1例)。其中,Ⅰ型及Ⅱ型首發(fā)癥狀最常見為經(jīng)期腹痛(31/33例,93.9%),Ⅲ型最多見癥狀為月經(jīng)淋漓不凈(5/6例,83.3%)。

    2.陰道斜隔綜合征的MRI表現(xiàn)

    本研究診斷的39例陰道斜隔綜合征患者中,斜隔發(fā)生于右側(cè)者26例,發(fā)生于左側(cè)者13例,右側(cè)斜隔與左側(cè)斜隔發(fā)生率比例約為2:1。39例陰道斜隔患者中,MRI均可見斜隔側(cè)宮頸下方陰道上段不同程度積血(圖1a~c),T1WI呈高信號,T2WI呈高信號。Ⅰ型為無孔斜隔,經(jīng)血潴留嚴重,MRI表現(xiàn)為隔后腔膨隆飽滿,其內(nèi)充滿積血;Ⅱ型和Ⅲ型由于其經(jīng)血可以排出

    圖2 女,21歲,III型陰道斜隔綜合征。a) T2WI冠狀面示左側(cè)陰道上段積血(*),同時伴有縱隔子宮(箭); b) T1WI橫軸面示陰道上段高信號積血(箭); c) 3D重建圖像示兩側(cè)宮頸管有小孔交通(箭)。

    體外,隔后腔積血較I型少。39例同時伴有的子宮畸形為:雙子宮畸形26例(全部為Ⅰ型或Ⅱ型),雙角子宮6例(Ⅰ型或Ⅱ型4例,Ⅲ型2例),完全縱隔子宮7例(Ⅰ型或Ⅱ型3例,Ⅲ型4例)。36例伴斜隔同側(cè)腎臟缺如(圖1d)。盆腔內(nèi)其他病變以盆腔積液最多,為34例(87.2%,Ⅰ型或Ⅱ型31例,Ⅲ型3例);內(nèi)膜樣囊腫4例(Ⅰ型或Ⅱ型3例,Ⅲ型1例);一側(cè)輸卵管積血或積液7例(全部為Ⅰ型或Ⅱ型)。本組MRI診斷Ⅰ型或Ⅱ型共33例,其中發(fā)現(xiàn)斜隔上小孔從而確診為Ⅱ型的為2例;Ⅲ型6例;全部診斷準確(圖2)。

    討 論

    1.陰道斜隔綜合征概述

    陰道斜隔綜合征,為一種罕見的泌尿生殖道畸形,常由于胚胎時苗勒氏管及中腎管發(fā)育異常導(dǎo)致,但其具體胚胎發(fā)育機制國際上尚存在爭議[3]。其臨床癥狀可表現(xiàn)為腹脹、盆腔痛、痛經(jīng)、月經(jīng)淋漓不盡、排尿困難等。該病容易延誤診斷,可能是由于發(fā)病率較低,放射科醫(yī)生、婦科醫(yī)生和兒科醫(yī)生對此病認識不足所致。此外,對與Ⅱ型與Ⅲ型患者,由于月經(jīng)能按時來潮,且陰道積血比較緩慢,表現(xiàn)出的癥狀無特異性,也是造成延誤診斷的原因之一[4-5]。如無法及時診斷,導(dǎo)致患者無法得到及時的治療,可產(chǎn)生許多并發(fā)癥,如由于慢性出血導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、不孕、及感染等[1]。

    2.陰道斜隔綜合征的主要檢查方法

    以往對該病的影像學(xué)診斷主要依靠超聲。超聲對診斷苗勒氏管畸形非常有幫助,盡管超聲不能鑒別苗勒氏管畸形的確切類型,但可發(fā)現(xiàn)低回聲的陰道積血,有助于提示陰道斜隔的可能;在通過之前的檢查(體格檢查、超聲、子宮輸卵管造影術(shù))不能明確診斷畸形時,MRI作為一種非侵入性檢查方法,可用來觀察盆腔情況,能夠提供關(guān)于子宮形態(tài)、畸形結(jié)構(gòu)之間的孔道連續(xù)性及積液性質(zhì)的詳細信息[6]。MRI可以多方位成像,不僅能顯示斜隔及陰道內(nèi)積血情況,對宮腔積血、輸卵管積血、盆腔內(nèi)膜異位灶都能清晰顯示,亦能同時顯示伴有的子宮畸形的類型和泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。Deven等[7]的研究中提到,超聲和MRI是陰道斜隔綜合征診斷和制定手術(shù)計劃的主要檢查手段。盡管超聲可以用來診斷此病,但MRI能更精確顯示子宮畸形、陰道阻塞情況及同側(cè)腎臟發(fā)育異常(圖1e)。CT亦可在一定程度上診斷此病,但對于子宮結(jié)構(gòu)的顯示,MRI明顯優(yōu)于CT,MRI對水樣液體較敏感,因此能清楚顯示隔后腔與積液子宮頸的關(guān)系,影像學(xué)表現(xiàn)較具特征性[8]。此外,MRI能通過其多方位成像更清晰顯示解剖關(guān)系并具有更廣闊視野,能判斷陰道的梗阻情況、子宮是否存在功能性內(nèi)膜、以及宮頸結(jié)構(gòu)是否正常這對手術(shù)計劃的制定非常重要[9]。超聲以其經(jīng)濟、方便的優(yōu)勢具有不可替代的作用,可作為初步篩查手段,當(dāng)超聲提示有子宮、陰道畸形,或腎臟發(fā)育異常時,建議進一步行MRI檢查。

    3.陰道斜隔綜合征的MRI診斷

    在MRI表現(xiàn)可多樣,不同發(fā)育異常造成解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性,其MRI表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)跟相關(guān)的解剖異常有密切關(guān)系。而手術(shù)的成功與否很大程度上取決于術(shù)前對精細解剖結(jié)構(gòu)的認知。MRI可任意平面成像,組織分辨力高,Yoo等[10]認為平行于宮體長軸的3D薄層T2WI序列在此病的診斷中尤為重要,能清晰顯示陰道、宮頸、宮腔的結(jié)構(gòu)及復(fù)雜的解剖關(guān)系,有利于陰道斜隔綜合征的診斷及為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。本文采用的3D-SPACE薄層序列,39例患者的MRI圖像均能顯示詳細的解剖異常。

    ①陰道上端積血及陰道內(nèi)可見斜隔終止于一側(cè)陰道壁。此病最顯著的MRI表現(xiàn)為一側(cè)陰道上端不同程度積血,Ⅰ型為無孔斜隔,因其經(jīng)血不能流出,積血較明顯,MRI一般能比較容易發(fā)現(xiàn),同時還可伴有同側(cè)宮腔及輸卵管的積血及盆腔內(nèi)不同位置的內(nèi)膜異位灶,而對側(cè)通暢的陰道可有少許積血、積液或無異常。Ⅱ型為有孔斜隔,由于經(jīng)血能夠有通路流出,雖然不夠順暢,但往往積血并不嚴重,甚至部分患者看不到明顯的積血,容易漏診,因此明顯的宮腔積血、輸卵管積血或盆腔積液等,可以作為二者鑒別的一個間接征象。而對于斜隔上有無小孔,本文中只有2例能確切觀察到,而術(shù)后證實的II型病例為24例,可見,磁共振在Ⅰ型及Ⅱ型陰道斜隔的鑒別上并無優(yōu)勢,分析原因,其一為斜隔上的小孔并非為一直開放狀態(tài),其二為磁共振本身空間分辨率不足,常規(guī)層厚4 mm很容易漏診小孔,對此我院對此類患者均加掃層厚為1 mm的3D-SPACE序列,但亦未能發(fā)現(xiàn)所有的斜隔小孔。Ⅲ型為有宮頸瘺管的陰道斜隔,斜隔側(cè)經(jīng)血可通過瘺管由另一側(cè)宮腔流出,MRI表現(xiàn)為一側(cè)陰道上端積血的同時還能清晰顯示兩側(cè)的宮腔之間的交通小孔,因此對此型診斷均準確。

    ②合并各種子宮畸形。其中雙子宮最常見,MRI表現(xiàn)為雙宮體、雙宮頸,宮頸內(nèi)分隔向下延續(xù)為陰道斜隔,占本文病例中的67%(26/39)。雙角子宮可見子宮兩個宮角分離較遠,宮底部漿膜層凹陷,下段融合,融合段可有或無縱隔,雙宮頸或雙宮頸管??v隔子宮表現(xiàn)為子宮外形正常,宮腔內(nèi)可見縱隔影。對合并雙角子宮及縱隔子宮的患者,手術(shù)切除陰道斜隔的同時還需要對宮腔進行手術(shù),盡最大可能恢復(fù)宮腔形態(tài),因此對子宮的外形,宮腔內(nèi)縱隔長度、宮底肌層厚度術(shù)前都需要有詳盡的了解,這正是磁共振不可替代的優(yōu)勢。

    ③合并泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。Riccardo等[4]在文獻中提及的比率為43%,本研究中以同側(cè)腎臟缺如最常見,約占92%(36/39),其中一例可見同側(cè)的盲端輸尿管。2例伴斜隔同側(cè)腎旋轉(zhuǎn)不良,1例為對側(cè)盆腔異位腎。1例患者未見合并的泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常。

    ④合并的其他盆腔病變。多由于經(jīng)血引流不暢或完全無法排出導(dǎo)致,MRI可觀察到盆腔積液的量,有無包裹性積液,有無輸卵管積血或積液等,均有助于了解患者盆腔整體情況及術(shù)前的手術(shù)計劃制定。

    隨著MRI的應(yīng)用越來越普遍,費用亦愈來愈低,且陰道斜隔綜合征無需增強掃描,因此掃描時間較短,MRI 可多方位成像 ,3D序列層厚可達1 mm,可任意角度成像, 對軟組織具有較好的分辨率 ,能夠觀察精細解剖結(jié)構(gòu)及盆腔其他病變,對于陰道斜隔綜合征的早期明確診斷和手術(shù)計劃制定有重要意義,在此病的治療中起到不可替代的作用,值得臨床重視。

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