股骨頸骨折空心釘固定術(shù)后股骨頭壞死相關(guān)因素分析

王瑞，薛棟，甘洪全，余向前，徐鵬，趙文國

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，河北 唐山 063000)

股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，約占髖部骨折的50%，閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定是常用的治療方案，特別是對于年輕患者，擁有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)和骨折不愈合仍較常見[1]，由此帶給患者痛苦并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。已有較多研究對該并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并有報(bào)道指出[2]術(shù)前骨折移位程度及術(shù)中實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位程度對股骨頭血運(yùn)起到關(guān)鍵作用。本研究重點(diǎn)評估術(shù)后骨折存在移位程度，并進(jìn)行多因素綜合分析，盡可能排除干擾因素以分析導(dǎo)致ONFH的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 選擇患者 本研究收集華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2014年4月至2016年2月診斷FNF并行閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘固定的患者，F(xiàn)NF的治療原則參照美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南[3]，具體術(shù)式選擇流程詳見圖1。參與研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為20～65歲；堅(jiān)持完成2年隨訪并且在院資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；合并股骨頭、轉(zhuǎn)子間骨折或髖臼骨折；雙側(cè)FNF；術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用激素或存在長期飲酒行為；不符合空心釘手術(shù)指證，但由于患者認(rèn)知受損、患者全身情況差或者患者個(gè)人堅(jiān)持要求行空心釘手術(shù)患者；術(shù)前已經(jīng)存在ONFH。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入108例患者，其中男68例，女40例；年齡21～65歲，平均42.1歲。Garden分型非移位骨折(Ⅰ型和Ⅱ型)61例，移位骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)47例。

圖1 患者治療方案選擇流程

1.2 數(shù)據(jù)搜集 所有病例進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，途徑包括在院病例查閱、電話隨訪及門診復(fù)查。隨訪數(shù)據(jù)包括年齡、性別、術(shù)前骨折Garden分型、術(shù)前牽引、等待手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后骨折移位情況、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、內(nèi)固定物是否取出和是否出現(xiàn)ONFH。

BMI信息通過詢問患者身高、體重獲得，若患者體重在隨訪期內(nèi)變化較大，計(jì)算最大值和最小值均值。2年隨訪期內(nèi)患者出現(xiàn)髖部疼痛并行磁共振檢查證實(shí)為ONFH，由此分為陽性組和陰性組。術(shù)后骨折移位情況，該數(shù)據(jù)由螺旋CT(西門子Force，德國)對術(shù)后患者雙側(cè)髖部掃描并進(jìn)行三維重建，截取包含股骨頭、股骨頸和股骨近端的重建圖像，采用骨重建3D軟件包進(jìn)行重疊放置雙側(cè)重建圖像，可觀察到傷側(cè)骨折移位情況(見圖2～4)。應(yīng)用軟件將股骨頭模擬成球形，選定健側(cè)股骨頭凹為f1，傷側(cè)股骨頭凹為f2，選定健側(cè)股骨頭中心點(diǎn)為c1，傷側(cè)股骨頭中心點(diǎn)為c2。計(jì)算以下參數(shù)以評估術(shù)后骨折移位情況，股骨頭凹移位(D1)：三維模型中f1至f2之間的距離；股骨頭中心點(diǎn)移位(D2)：三維模型中c1至c2之間的距離；角度α：f1、c1連線和f2、c2連線交匯測定該角度(見圖5)。

1.3 數(shù)據(jù)分組及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0軟件分析。依據(jù)隨訪期內(nèi)是否出現(xiàn)ONFH分為陽性組和陰性組，對于兩組間各因素進(jìn)行差異比較，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以P<0.05的因素作為自變量，以發(fā)生ONFH為因變量，進(jìn)行Logistic多元邏輯回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 空心釘固定術(shù)后1年X線片示左側(cè)股骨頭發(fā)生塌陷 圖3 取出空心釘術(shù)后左髖關(guān)節(jié)正位X線片

圖4 雙側(cè)股骨近端三維重建重疊圖

圖5 術(shù)后股骨頸骨折端三維空間移位距離測量示意

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 納入108例患者均獲得隨訪，平均隨訪11個(gè)月，共23例患者確診發(fā)生ONFH，壞死發(fā)生率21.30%。其中7例患者拆除內(nèi)固定物后疼痛緩解，未行進(jìn)一步手術(shù)治療，拆除空心釘后疼痛緩解，考慮術(shù)后對股骨頸及股骨頭起到減壓作用，6例患者接受全髖關(guān)節(jié)置換，4例患者接受人工股骨頭置換，余5例患者發(fā)生股骨頭壞死后未行二次手術(shù)治療，對日常生活影響較小，故選擇暫時(shí)保守治療，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。性別、年齡、Garden分型等一般結(jié)果詳見表1。

2.2 發(fā)生ONFH 診斷ONFH主要依賴于MRI和X線影像學(xué)結(jié)果，發(fā)生ONFH后患者癥狀主要為患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，MRI可發(fā)現(xiàn)ONFH早期病變，是診斷ONFH最具特異性的檢查，發(fā)生ONFH的患者平均年齡43.7歲，最早為術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)ONFH，最晚為2年隨訪結(jié)束時(shí)診斷ONFH，平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后(1.2±0.5)年。

典型病例為一57歲女性患者，1.5年前主因股骨頸骨折行空心釘固定，最近2個(gè)月出現(xiàn)左髖部疼痛，活動(dòng)受限，行左髖部正位X線片提示股骨頭塌陷(見圖6)，取出內(nèi)固定物術(shù)后X線片見圖7，取出內(nèi)固定物術(shù)后1個(gè)月左右癥狀無好轉(zhuǎn)行人工股骨頭置換手術(shù)，術(shù)中取出股骨頭，前面及橫切面可見股骨頭負(fù)重區(qū)塌陷及軟骨下骨硬化(見圖8黑色箭頭)，邊緣可見骨壞死空洞(見圖8白色箭頭)，術(shù)后第2天患者即可拄拐下地。

圖6 空心釘固定術(shù)后1.5年X線片示股骨頭塌陷 圖7 內(nèi)固定物取出后X線片

圖8 術(shù)中取出股骨頭前面及橫切面可見股骨頭負(fù)重區(qū)塌陷、軟骨下骨硬化，邊緣可見骨壞死空洞

2.3 空心釘固定術(shù)后發(fā)生ONFH的相關(guān)因素單因素分析 股骨頭凹移位距離D1平均為(11.18±4.52)mm，陽性組平均為(12.81±4.73)mm，陰性組為(10.82±4.33)mm；股骨頭中心點(diǎn)移位距離D2平均為(7.03±3.23)mm，陽性組平均為(8.71±2.89)mm，陰性組為(6.66±3.04)mm；旋轉(zhuǎn)移位角度α平均為(17.32±8.61)°，陽性組平均為(19.63±7.09)°，陰性組為(16.81±6.53)°。三項(xiàng)指標(biāo)在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前牽引、等待手術(shù)時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、D1、D2、α角、BMI及內(nèi)固定物是否取出等因素兩組間差異比較見表1。

2.4 多因素logistic回歸分析 以單因素分析中兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，以發(fā)生ONFH為因變量，各變量的亞變量設(shè)置見表2。分析結(jié)果見表3。

表1 FNF患者空心釘術(shù)后發(fā)生ONFH相關(guān)因素分析

表3 多因素多元Logistic邏輯回歸分析

3 討 論

空心釘治療FNF是一種微創(chuàng)手段，擁有諸多優(yōu)點(diǎn)，3枚空心釘可以重建股骨頸力線、防旋并起到股骨頭內(nèi)減壓作用[4]，但由于股骨頸其解剖學(xué)特性，術(shù)后常發(fā)生ONFH，影響整體療效。本研究表明造成ONFH的原因除了骨折端損傷程度、體重因素，骨折端良好的復(fù)位亦是關(guān)鍵因素。

股骨頭90%的血液供應(yīng)由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和旋股外側(cè)動(dòng)脈提供，發(fā)生FNF后這些動(dòng)脈被破壞，從而導(dǎo)致ONFH[5]。現(xiàn)有觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，F(xiàn)NF空心釘固定術(shù)后發(fā)生ONFH與骨折端復(fù)位程度相關(guān)，追求骨折端解剖復(fù)位可以最大程度減少ONFH的發(fā)生。我們在臨床工作中，術(shù)后常規(guī)行髖關(guān)節(jié)X線片來觀察骨折復(fù)位情況，但不足之處是X線僅僅反應(yīng)二維平面，并不能很好的反應(yīng)骨折端復(fù)位效果。如果骨折端復(fù)位存在旋轉(zhuǎn)移位(α角)，在X線片上是不能體現(xiàn)出來的，本研究對于骨折移位數(shù)據(jù)的處理可以跳出二維平面的局限，不足是不能很好的反應(yīng)不同方向的移位，隨著術(shù)中三維影像重建C型臂機(jī)和計(jì)算機(jī)輔助骨科理念的普及，在以后的工作中可以繼續(xù)深入研究。不管是單因素還是多因素分析中，α角度因素均是ONFH發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=1.97)。本研究采用骨折端三維重建可以更全面、更加精準(zhǔn)地評估骨折復(fù)位程度，股骨頭凹移位距離和股骨頭中心點(diǎn)移位距離均是ONFH發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR=3.59、6.00)，以上觀點(diǎn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。

Schep等[6]通過104例采用空心釘內(nèi)固定治療FNF患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，骨折移位前傾角>20°是導(dǎo)致骨折不愈合和ONFH的重要原因。1961年，Garden將FNF基于X線片分為非移位骨折(Ⅰ型和Ⅱ型)和移位骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)，后來這一分類在臨床中廣泛應(yīng)用，指導(dǎo)骨折的治療和幫助預(yù)后評估。本研究中ONFH發(fā)生率達(dá)到了21.30%，可能與納入病例中存在Garden Ⅲ型及Ⅳ型有關(guān)，Garden Ⅲ型和Ⅳ型移位骨折ONFH的發(fā)生率為34.0%，遠(yuǎn)高于非移位的11.5%，該兩類分型骨折更容易導(dǎo)致ONFH[7]，因此當(dāng)Garden分型較高、骨折端明顯移位并且存在其他危險(xiǎn)因素時(shí)，患者可能擁有較高的ONFH發(fā)生可能，應(yīng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換治療。

目前，關(guān)于傷后至手術(shù)時(shí)機(jī)選擇存在較多不同觀點(diǎn)，部分觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該早期手術(shù)，這樣可以有效重建股骨頭血運(yùn)，從而減少ONFH的發(fā)生[8]，相反觀點(diǎn)則認(rèn)為稍延遲手術(shù)與ONFH的發(fā)生不存在相關(guān)性[9]。在本研究中，等待手術(shù)時(shí)間這一因素在兩組間無顯著差異，并且完全負(fù)重時(shí)間也無顯著性差異，因此對于FNF患者入院后應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，如果合并慢性疾病，應(yīng)待關(guān)鍵指標(biāo)正常后行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉也是必要的，這樣可以降低臥床并發(fā)癥并有利于下肢肌力恢復(fù)。

髖關(guān)節(jié)是承重關(guān)節(jié)，發(fā)生FNF后極大的影響患者生活質(zhì)量，反之超重也加重髖關(guān)節(jié)的承重負(fù)擔(dān)。本研究中BMI因素，不管是單因素分析還是多因素分析，均提示超重與ONFH的發(fā)生存在相關(guān)性，多因素分析中OR=5.01，說明肥胖可以極大的加速發(fā)生ONFH。有研究指出[10]，F(xiàn)NF后再次出現(xiàn)骨折端移位主要為髖關(guān)節(jié)周圍肌肉牽拉力導(dǎo)致，對于超重患者，當(dāng)下地功能鍛煉時(shí)，髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的牽拉力無疑會(huì)隨著體重增加而增加，從而增加骨折不愈合和ONFH的發(fā)生率；另一方面，高BMI值是諸如高脂血癥、糖尿病等慢性疾病的潛在危險(xiǎn)因素，本研究雖未收集血脂指標(biāo)，但已有文獻(xiàn)證實(shí)肥胖和高脂血癥及糖尿病的關(guān)系[11]，高脂血癥和糖尿病會(huì)影響骨折端的血管再生及骨折愈合。以上兩方面原因考慮為BMI間接影響ONFH的發(fā)生，這一危險(xiǎn)因素應(yīng)該得到最大程度重視，提示患者應(yīng)該進(jìn)行有計(jì)劃的減重并有效的治療自身慢性疾病。

現(xiàn)有觀點(diǎn)以及本研究的術(shù)式選擇，對于年齡>65歲均不考慮行空心釘內(nèi)固定，老年患者通常選擇關(guān)節(jié)置換，老年人群較多合并髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松，并且合并慢性疾病較普遍，這些因素會(huì)降低骨折愈合能力，容易出現(xiàn)ONFH導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，甚至需要二次手術(shù)。本研究中年齡單因素分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和本研究嚴(yán)格的病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，所以關(guān)于術(shù)式選擇應(yīng)充分考慮年齡因素、是否存在髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松以及其他慢性疾病。

隨著社會(huì)的發(fā)展，F(xiàn)NF患者仍會(huì)繼續(xù)增加，ONFH成為常見的難題。對于股骨頸骨折的術(shù)式選擇，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對于骨折移位明顯、肥胖等出現(xiàn)ONFH風(fēng)險(xiǎn)較高患者及時(shí)采用關(guān)節(jié)置換，術(shù)后適當(dāng)減重以降低ONFH發(fā)生。