陳成 姚德蛟

摘要：化療后嘔吐是化療病人最常見的不良反應(yīng)之一，總體發(fā)生率約為70%～80%，嚴(yán)重影響患者治療耐受性和依從性。中醫(yī)藥治療化療后嘔吐具有獨特優(yōu)勢，眾多醫(yī)家通過辨證施治，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，收獲臨床效價頗豐。筆者擬在前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出從肝、脾、腎著手治療化療后嘔吐，以期達(dá)到腎固、脾運、胃和、木達(dá)的生理平衡狀態(tài)，使化療嘔吐得止。

關(guān)鍵詞：化療后嘔吐;治療;肝脾腎

中圖分類號：R256.31 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）08-0012-04

腫瘤作為一種嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病，已成為21世紀(jì)人類的第一殺手，并成為全球最大的公共衛(wèi)生問題[1]。對于腫瘤的治療人類還處于不斷探索當(dāng)中，其中化療作為主要手段之一被廣泛應(yīng)用于臨床，然而化療在延長患者生存時間的同時，也帶來了眾多的毒副反應(yīng)。其中嘔吐為最常見反應(yīng)之一，不僅給患者造成脫水、電解質(zhì)紊亂等身體負(fù)擔(dān)，還給患者帶來煩躁、畏懼等心理負(fù)擔(dān)，不利于治療的繼續(xù)進(jìn)行。

從中醫(yī)角度來看，化療后嘔吐從癥狀和體征可以歸為“嘔吐”、“反胃”等范疇?，F(xiàn)代多認(rèn)為化療藥物引起的嘔吐以“藥毒”所傷而致。本文認(rèn)為化療嘔吐乃“藥毒”所致毋庸置疑，病性屬“本虛”，但“虛”之病位當(dāng)明確。其次化療嘔吐當(dāng)有多臟腑參與，與其生理病理聯(lián)系密切相關(guān)，且氣機(jī)暢達(dá)與否也扮演著重要角色，中醫(yī)治療干預(yù)過程中應(yīng)顧此及彼以達(dá)到恢復(fù)脾胃功能而止嘔。

1 化療后嘔吐的中西醫(yī)認(rèn)識

1.1 西醫(yī) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看化療后嘔吐的機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚沒有明確定論。從目前研究來看，主要經(jīng)過三條途徑[2]。第一，化療藥物損傷胃腸粘膜后刺激腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT等物質(zhì)，通過嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，與迷走神經(jīng)上的相關(guān)受體結(jié)合，迷走神經(jīng)沖動投射至迷走神經(jīng)背核復(fù)合體，從而引起嘔吐。第二，化療藥及代謝產(chǎn)物通過血腦屏障薄弱區(qū)刺激催吐化學(xué)感受區(qū)一系列受體而引起嘔吐。第三，感覺心理因素直接刺激大腦皮質(zhì)通路，傳遞信息至延髓嘔吐中樞，從而引發(fā)嘔吐。西醫(yī)治療主要通過阻滯多巴胺受體、5-HT受體、NK-1受體及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來達(dá)到止吐效果。

1.2 中醫(yī) 中醫(yī)可把化療后嘔吐歸為“嘔吐”病證，《內(nèi)經(jīng)》闡釋了嘔吐乃是陽明氣逆所致，其病位在于脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關(guān)[3]。如《靈樞·經(jīng)脈》稱“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆”?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰“足太陰之脈挾咽連舌本，散舌下。其支者復(fù)從胃別上隔注心中，是動則病舌本，強(qiáng)食則嘔”?！端貑枴へ收撈吩弧吧訇庁誓妫摑M嘔變”。指明了嘔吐發(fā)病的相關(guān)臟腑病位和機(jī)理?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍以為外來藥毒之邪損傷脾胃，脾失健運，濕濁內(nèi)生，運化失職，胃氣上逆發(fā)為嘔吐。其中胃失和降，胃氣上逆是化療引起惡心嘔吐的病機(jī)關(guān)鍵。并在健脾和胃降逆的同時從補(bǔ)脾益腎、疏肝利膽、化濕消痰等方面著手論治。

2 肝、脾、腎生理病理聯(lián)系密切

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之臟腑，不單指其解剖結(jié)構(gòu)，更多指它的生理功能，《靈樞·本臟》曰：“五臟者，所以藏精血氣魂魄者也”最早闡述了五臟生理功能，五臟堅實，精氣充沛，則人無病。且臟腑之間生理病理密切聯(lián)系，如提出“五臟相通，移皆有次”和“十二臟相使”等理論?！督饏T要略》以臟腑論雜病尤其強(qiáng)調(diào)五臟之病“相傳”，并發(fā)揮為“治未病”理論?！段暹\行大論》曰“氣有余，則制己所勝而侮所不勝其不及”，《六微旨大論》曰“氣有勝復(fù)，勝復(fù)之作，有德有化，有用有變，變則邪氣居之”結(jié)合五行學(xué)說闡述了乘侮、勝復(fù)理論，增強(qiáng)了其在醫(yī)學(xué)上的解釋能力。故人體臟腑相互溝通聯(lián)系構(gòu)成有機(jī)整體，臟腑溝通平衡被打破，人即呈現(xiàn)病理狀態(tài)。嘔吐本屬脾胃病，尤與肝腎密切相關(guān)。肝為剛臟，具升發(fā)、條達(dá)之性，五行屬“木”。脾為“中土”，具生化、承載、受納特性，為“后天之本”。腎五行屬“水”，水曰潤下，藏先天之精，主生殖，故為“先天之本”。三者生理病理關(guān)系緊密相互影響。脾土運化水谷功能的正常發(fā)揮需肝木之疏泄而得健運，所謂“土得木而達(dá)”;脾失健運，影響肝之疏泄，導(dǎo)致“土壅木郁”。肝木生于腎水，所謂“精血同源”;腎水不能滋養(yǎng)肝木，此乃“水不涵木”。腎為一身之陽，溫煦脾土，化生氣血;脾病土濕，腎水泛濫，曰“土不制水”。三者猶如自然界中水源、土地、樹木。樹木生長于土地，且需要水來澆灌才能生長萬物生長，生機(jī)勃勃[4]。故肝、脾、腎三者生理上關(guān)系密切，病理上互相影響，三者協(xié)調(diào)，人體乃能“陰平陽秘”。

3 肝脾腎之于化療嘔吐的治療

3.1 從肝脾腎論治古今應(yīng)用廣泛 對于化療后嘔吐施治中醫(yī)藥方面可謂“百家爭鳴”。古時雖無化療后嘔吐說法，但可從 “嘔吐”病證論述。《內(nèi)經(jīng)》介紹了嘔吐治則治法，認(rèn)為本證主證在脾胃，與肝、膽等諸臟腑密切相關(guān)，對后世在嘔吐治療上的發(fā)展產(chǎn)生了極大影響。《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于嘔吐治療以刺少陽血絡(luò)，以閉膽逆，卻調(diào)其虛實，以去其邪。張仲景《傷寒論》以六經(jīng)辯證體系論治嘔吐，指出與肝脾腎臟腑病位密切相關(guān)，對后世醫(yī)家在嘔吐辯證有影響意義。如指出太陰虛寒嘔吐，治宜溫中健脾燥濕之理中湯。少陰病嘔吐選用四逆湯、通脈四逆湯、白通加豬膽汁湯回陽救逆，宣通上下。而厥陰嘔吐：“蛔厥者，烏梅丸主之”。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》指出嘔吐患者為憂、愁、思、慮、悲、恐、驚七情所傷，氣郁于中，則生嘔吐之病，其兼證或有寒熱、眩暈、痞滿，不進(jìn)飲食等，其治療乃大藿香散。虞氏《醫(yī)學(xué)正傳》指出肝木乘脾嘔吐的辨證要點在于病人出現(xiàn)“脅痛或脾痛，右關(guān)脈弦，嘔吐不已”癥狀，可用金花丸、抑青丸等為主方。張景岳治療嘔吐投以姜附，并人參、熟地，則顧護(hù)脾腎之氣。陳士鐸除考慮脾胃外，還尤重腎命，故曰“治吐不治腎，未窺見病之根也”。除此之外還有其余諸多醫(yī)家在嘔吐論治當(dāng)中從肝、脾、腎三臟著手，對嘔吐治療的發(fā)展作出重要鋪墊和貢獻(xiàn)。

當(dāng)代臨床工作者在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，積極探索與實踐，豐富了相關(guān)治療方面的成果。如重視脾胃升降功能在治療中的作用，孫明令[5]提出化療嘔吐病機(jī)為化療藥物傷及脾胃，導(dǎo)致脾失健運、胃失和降、痰濁內(nèi)阻所致，治療上應(yīng)以益氣健脾、和胃降逆為主。同時也有醫(yī)家注意到調(diào)理肝膽氣機(jī)在治療中的作用，如趙遠(yuǎn)紅[6]稱情志不遂、肝郁氣滯貫穿各類腫瘤發(fā)病始終，在胃氣失和，胃虛氣逆的同時存在肝胃不和，郁熱傷絡(luò)，故治以清心抑肝扶脾、和胃降逆止嘔，緩解了上消化道癥狀，增強(qiáng)了患者耐受性。關(guān)于從腎論治也有相關(guān)研究及臨床應(yīng)用，肖沖等[7]認(rèn)為腎虛生痰、痰隨氣逆升于腦，導(dǎo)致胃為腎之關(guān)門不利是嘔吐發(fā)生的關(guān)鍵。故治宜以溫腎化痰首當(dāng)其沖，兼以健脾和胃。姚德蛟[8]指出藥毒攻伐脾胃，正氣耗傷，健運失司，氣機(jī)阻滯，胃氣上逆而作嘔，“腎為胃之關(guān)”，毒物入臟入腑，傷及脾胃，久之及腎，予脾腎合劑治療不僅惡心、嘔吐反應(yīng)減輕，還通過實驗證明脾腎合劑聯(lián)合格拉司瓊，能夠顯著降低腦干中5-羥色胺（5-HT）及多巴胺（DA）水平。由此觀之臨床上古今醫(yī)家對嘔吐病癥考慮往肝、脾（胃）、腎方面入手，應(yīng)用廣泛，把握補(bǔ)虛泄實，調(diào)暢氣機(jī)，以平衡臟腑生理功能，多獲奇效，論證了從此肝脾腎論治化療嘔吐的正確性和必要性。

3.2 肝脾腎同調(diào)為化療后嘔吐治療關(guān)鍵 研究表明，即使在化療整個過程中應(yīng)用不同止吐藥物，仍然有超過60%的腫瘤化療患者有嘔吐的經(jīng)歷[9]。中醫(yī)藥治療對提高化療耐受性和病人生活質(zhì)量發(fā)揮著極其重要的作用。這些作用都是在中醫(yī)準(zhǔn)確辯證基礎(chǔ)上達(dá)到的，尤以肝、脾（胃）、腎至為重要。臨床以脾腎合劑健脾益腎、脾腎雙補(bǔ)合并格拉司瓊防治化療后嘔吐[10]，較為滿意地改善了化療患者的生活質(zhì)量。楊建平[11]自擬化療扶正湯健脾補(bǔ)腎、調(diào)肝和胃，與格拉司瓊聯(lián)合治療化療嘔吐其效果優(yōu)于單純西藥止吐。汪代杰[12]治療化療后嘔吐以清肝解郁，降逆順氣，醒脾化濕之法，對比單純西藥治療遲發(fā)性嘔吐的效果可大為提升?？梢娭委熒峡紤]補(bǔ)益脾腎，調(diào)肝順氣乃是關(guān)鍵著眼點，具有確切的臨床依據(jù)并能取得極好的治療效果。

化療藥物相當(dāng)于“藥毒”，攻伐脾胃之正氣，擾亂脾胃氣機(jī)致吐。對于正氣尚可的病人，化療藥物尚能損害一身元陽。腎與脾為乃先、后天關(guān)系，相互資生，相互依存?；煋p傷脾土的同時影響對腎的充養(yǎng)，且嘔吐日久定及腎。相反腎不能濡養(yǎng)溫煦，中焦氣化失權(quán)加重病情。《素問水熱學(xué)論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不聚，故聚水而從其類也”。腎為胃之關(guān)，腎主水，腎氣化功能失調(diào)，水液不能疏布，水濕停聚，痰濕內(nèi)生，而致嘔吐。故治療當(dāng)脾腎同治，調(diào)理中焦氣機(jī)。與此同時精神、情緒的調(diào)節(jié)也直接關(guān)系治療的后果，現(xiàn)認(rèn)為化療后嘔吐主要影響因素除了藥物因素，內(nèi)分泌因素，還有精神心理因素[13]。其中精神心理因素占據(jù)重要地位，可影響化療整個過程。過去有化療經(jīng)歷的人明顯增加了其預(yù)期性嘔吐和延遲性嘔吐的發(fā)生機(jī)會。情緒低落和焦慮狀態(tài)患者發(fā)生嘔吐的幾率也大大增加，同時化療過程中病人也會出現(xiàn)緊張、焦慮及抑郁等情緒。整個化療前后的不良情緒及難受經(jīng)歷不僅使肝之疏泄功能失常，還能影響中焦氣機(jī)和正常功能，肝氣乘脾，肝胃不和，即發(fā)為嘔吐。因此肝失于疏泄與化療后嘔吐互為因果，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。由此臨床上在治療化療后嘔吐時不僅要注重補(bǔ)益中土及腎門，同時還需把疏肝和胃貫穿整個治療始終，肝脾腎同調(diào)，從而達(dá)到腎固、脾運、胃和、木達(dá)的生理平衡狀態(tài)，嘔吐自止。

4 小結(jié)

綜上，中醫(yī)藥在治療化療后嘔吐中具體不可替代的優(yōu)勢，且已得到大量臨床實踐所驗證，而在論治過程中較多醫(yī)家獨以健脾和胃降逆或考慮不甚全面。筆者認(rèn)為化療后嘔吐與肝、脾、腎功能失調(diào)關(guān)聯(lián)密切，肝脾腎同調(diào)是治療化療后嘔吐的關(guān)鍵，在治療中應(yīng)謹(jǐn)守補(bǔ)脾益腎，疏肝和胃之法則，重視補(bǔ)益脾腎的同時把疏泄肝之氣機(jī)貫穿始終，肝、脾、腎同調(diào)而嘔吐得止。

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（收稿日期：2018-05-07）