晶狀體溶解性青光眼的臨床處理效果

李俊寧 何偵 黎源 林陳娟

【摘要】目的探討白內(nèi)障過(guò)熟期所致晶狀體溶解性青光眼的臨床處理策略和療效。方法對(duì)17例（17眼）晶狀體溶解性青光眼患者臨床資料進(jìn)行分析，手術(shù)方式包括小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)或聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后隨訪3個(gè)月觀察手術(shù)效果。結(jié)果17眼均順利完成手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月11眼視力不同程度提高。6眼過(guò)高的眼壓致視神經(jīng)損害，視力無(wú)提高。術(shù)后16眼的眼壓均恢復(fù)正常，1眼術(shù)后眼壓為30～42 mmHg，經(jīng)降眼壓藥物治療效果不佳，后行Ex-press引流釘植入術(shù)控制眼壓。結(jié)論白內(nèi)障摘除為治療晶狀體溶解性青光眼的有效方式，是否植入人工晶狀體取決于術(shù)中評(píng)估，開展白內(nèi)障防盲教育與篩查是預(yù)防本病的重要手段。

【關(guān)鍵詞】晶體狀溶解性青光眼；白內(nèi)障摘除；視力；眼壓

中圖分類號(hào)：R775文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.005

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical management strategy and curative effect of phacolytic glaucoma caused by hypermature stage of cataract.MethodsThe clinical data of 17 patients（17 eyes） with phacolytic glaucoma were analyzed.These patients were treated with small incision non-phacoemulsification cataract extraction or combined with intraocular lens implantation as well as phacoemulsification or combined with intraocular lens implantation.All cases were followed up for 3 months to observe operation effect.Results17 eyes successfully completed the operation surgery.Visual acuity improved in 11 eyes with varying degrees 1 month after operation，while 6 eyes with optic nerve lesion cased by high intraocular pressure（IOP） had no improvement of visual acuity.The IOP of 16 eyes returned to normal after operation，the IOP of 1 eye was 30～42 mmHg，the effect was poor by IOP-lowering drugs，and the IOP was controlled by Ex-press drainage nail implantation.ConclusionCataract extraction is an effective method to treat phacolytic glaucoma.Intraocular lens implantation is decided by surgery evaluation.Education in preventing blindness and cataract screening for people are important means to prevent this disease.

【Key words】phacolytic glaucoma；cataract extraction；vision；IOP

隨著白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的廣泛開展和技術(shù)的成熟，大部分白內(nèi)障已在成熟期前進(jìn)行了手術(shù)，白內(nèi)障過(guò)熟期引起的晶狀體溶解性青光眼在臨床上已不多見。但在一些邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)由于諸多原因，此病仍有發(fā)生[1]，該病以超過(guò)60歲的老年人多見[2]，均為白內(nèi)障過(guò)熟期。我們將治療的晶狀體溶解性青光眼的臨床處理資料進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧分析我科自2013年1月至2018年1月治療的3000多例白內(nèi)障手術(shù)患者，17例（17眼）均診斷為晶狀體溶解性青光眼，其中男5例（5眼），女12例（12眼），年齡65～93歲，平均（71.2±6.3）歲。其中16眼患者主要表現(xiàn)為眼紅痛，類似急性閉角型青光眼發(fā)作。眼部?？茩z查：視力為手動(dòng)及以下，初診時(shí)眼壓均在40～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眼部混合充血，角膜水腫，前房房水閃輝明顯，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，晶狀體白色或呈棕色下沉。另1眼由于角膜霧狀水腫，角膜白色混濁，前房見灰白色乳糜狀混濁，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不清，診斷為疑似眼內(nèi)炎。輔助檢查：眼B超檢查提示15眼晶狀體變薄，前后徑縮短，其中2眼晶狀體囊袋已空，前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示房角開放。

1.2治療方法所有患者入院后，予妥布霉素地塞米松眼液消炎，20%甘露醇靜脈快速滴注，布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液降眼壓治療。眼部炎癥有效控制及眼壓降至適應(yīng)手術(shù)后，給予及時(shí)手術(shù)治療。所有病例均行改良球周麻醉，取顳/鼻上方角膜緣后界1 mm，做切口弦長(zhǎng)3.0 mm的鞏膜隧道切口并穿刺進(jìn)入前房，2點(diǎn)位作1.0 mm透明角膜輔助切口，先行前房穿刺緩慢放出混濁房水，平衡鹽溶液沖洗前房，前房注入DisCoVisc手術(shù)黏彈劑，行前囊膜小穿刺進(jìn)一步放出乳糜狀液化溶解物，術(shù)野清晰，前囊膜常附著灰白色鈣化斑點(diǎn)，撕囊鑷進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊過(guò)程評(píng)估囊膜和懸韌帶，決定選擇行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)還是小切口非超聲乳化手術(shù)，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼液、雙氯芬酸鈉眼液點(diǎn)術(shù)眼，逐漸減量至術(shù)后1個(gè)月停藥。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察患者的眼壓及視力改善情況。

2結(jié)果

本組病例手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)后囊破裂或嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中7眼行超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)。10眼術(shù)中發(fā)現(xiàn)晶體懸韌帶松弛，核硬度大，囊膜穩(wěn)定性差，擴(kuò)大鞏膜隧道切口6.0 mm行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，其中5眼行聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)，有2眼晶狀體脫位和3眼無(wú)光感者均未植入人工晶體。16眼術(shù)后第1天眼壓便降至21 mmHg以下，1眼術(shù)后3天眼壓在30～42 mmHg，經(jīng)多次前房放液及降眼壓藥物治療，術(shù)后2周眼壓（30 mmHg）控制不理想，后行Ex-press引流釘植入術(shù)，眼壓控制正常。見表1。14眼術(shù)后視力均較術(shù)前提高，術(shù)后視力仍無(wú)光感者3眼，0.1～0.3者9眼，>0.3～0.5者4眼，>0.5者1眼。見表2。術(shù)后視力恢復(fù)情況與病程和就診時(shí)間相關(guān)。

3討論

老年人白內(nèi)障過(guò)熟期容易發(fā)生晶狀體溶解性青光眼，是因?yàn)榛颊叽藭r(shí)晶狀體囊膜滲透壓增加，可溶性晶狀體蛋白從晶狀體囊膜滲透入房水，吞噬了晶狀體皮質(zhì)的巨噬細(xì)胞和大分子的晶狀體蛋白共同堵塞房水流出通道導(dǎo)致眼壓升高，繼發(fā)開角型青光眼[3]。

晶狀體溶解性青光眼有時(shí)臨床表現(xiàn)并不典型：角膜水腫，前房?jī)?nèi)乳糜樣混濁較重，眼前節(jié)窺不清，房角鏡檢查一般無(wú)法進(jìn)行，易誤診為白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼和眼內(nèi)炎等其他疾病。白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼臨床表現(xiàn)為周邊前房極淺，房角關(guān)閉，瞳孔散大，常規(guī)抗青光眼治療有效，而本病超聲生物顯微鏡（UBM）或OCT檢查可示房角開放，單用抗青光眼藥物治療無(wú)明顯療效。而眼內(nèi)炎癥或毒素所致的眼內(nèi)炎常伴有前房積膿和瞳孔縮小，B超及房水實(shí)驗(yàn)室檢查可予鑒別[4]。

晶狀體溶解性青光眼的治療原則是摘除晶狀體，現(xiàn)主張行囊外摘除或超聲乳化摘除。從繼發(fā)的開角型青光眼發(fā)病機(jī)理上徹底切斷可溶性晶體蛋白來(lái)源，我們的病例中16眼術(shù)后眼壓能迅速降至正常，考慮與完全摘除晶狀體相關(guān)，由于手術(shù)不能完全清除赤道部的皮質(zhì)和前房角上晶狀體蛋白，尤其滲漏至后囊與玻璃體前界膜之間的液化皮質(zhì)，術(shù)后需要比常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)更長(zhǎng)時(shí)間的激素應(yīng)用控制炎癥，必要時(shí)聯(lián)合降眼壓處理。晶狀體溶解性青光眼發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，晶狀體蛋白及巨噬細(xì)胞長(zhǎng)時(shí)間存在導(dǎo)致了小梁網(wǎng)功能不可逆性損害，即使行白內(nèi)障摘除也不能有效控制眼壓，Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼（POAG）具有較好的治療效果，能在術(shù)后長(zhǎng)期維持眼壓的穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥也較少[5]。本組1例選擇再次行Ex-press青光眼引流釘植入術(shù)，控制眼壓在21 mmHg以下。

手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)：（1）術(shù)前盡量將眼壓控制在正常范圍和有效的抗感染治療，如眼壓高難以控制在較為安全眼壓30 mmHg以下，術(shù)前可先行前房穿刺術(shù)，緩慢放出混濁房水，使眼壓下降平穩(wěn)4～6小時(shí)再行白內(nèi)障手術(shù)。（2）過(guò)熟期白內(nèi)障的晶狀體前囊變得菲薄，懸韌帶變性松弛易斷，影響起瓣和撕囊方向控制，建議使用臺(tái)盼藍(lán)前囊染色，減低晶狀體囊袋張力，即用1 mL針頭先刺破中央前囊膜，緩慢放出液化皮質(zhì)后再進(jìn)行撕囊[6]，也可以放出液化皮質(zhì)后往囊袋內(nèi)注入適量黏彈劑，使囊袋膨脹并撐開整個(gè)囊袋[7]，增加張力，以便于撕囊及減少對(duì)懸韌帶的牽拉作用[8]。撕囊時(shí)寧小﹙4～5 mm﹚勿大，既可以固核又可以為人工晶狀體植入提供穩(wěn)定的支撐，由于皮質(zhì)液化缺乏有效支撐，超聲乳化核時(shí)，后囊易隨飄動(dòng)核塊被誤吸而破裂，術(shù)中需要盡量利用劈核鉤控制核塊翻轉(zhuǎn)，減少對(duì)囊袋牽拉，超聲乳化手術(shù)困難時(shí)不能強(qiáng)行超乳，及時(shí)轉(zhuǎn)換為小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)娩出核塊更具有安全性。（3）因過(guò)熟期白內(nèi)障囊膜鈣化變硬，核與囊分離，懸韌帶松解或離斷，人工晶狀體應(yīng)選擇硬襻或三片式植入囊袋或睫狀溝相對(duì)較安全。（4）盡可能處理干凈殘留皮質(zhì)和黏彈劑，避免青光眼發(fā)作，重點(diǎn)進(jìn)行后房及人工晶狀體植入后的操作和前房角的沉積物徹底沖洗?？ò湍憠A縮瞳有利于虹膜后殘留物的清除。

隨著白內(nèi)障屈光性手術(shù)時(shí)代的到來(lái)，白內(nèi)障過(guò)熟期患者越來(lái)越少見[9]，一旦形成晶狀體溶解性青光眼的危害是巨大的，其預(yù)后與治療前的視功能有關(guān)，如能早期手術(shù)干預(yù)，預(yù)后多良好，否則終將引起視神經(jīng)萎縮及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至致盲[10]。廣大眼科臨床工作者需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免誤診而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。選擇合適的手術(shù)方法摘除溶解的晶狀體或聯(lián)合人工晶狀體的植入，可有效控制眼壓和炎癥，避免繼發(fā)青光眼損害，而且視力仍有不同程度改善。

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（收稿日期：2018-08-11修回日期：2018-09-28）

（編輯：潘明志）