以磨玻璃密度影成分為主的孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床特點(diǎn)及其良惡性的影響因素研究

全勇輝，王偉

目前，肺癌已成為威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，肺癌發(fā)病人數(shù)約占惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的20%，因肺癌死亡人數(shù)約占因癌癥死亡人數(shù)的25%［1］。非小細(xì)胞肺癌是肺癌的主要類型，占肺癌發(fā)病總數(shù)的80%～85%，早期經(jīng)手術(shù)治療患者預(yù)后較好［2］，但大部分患者就診時已屬于肺癌晚期，手術(shù)根治的可行性較小，患者生存率較低。近年來隨著常規(guī)體檢普及和低劑量螺旋CT檢查技術(shù)廣泛應(yīng)用，越來越多的孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPNs）尤其是磨玻璃密度影（ground-glass opacities，GGOs）SPNs被檢出［3］。據(jù)報道以GGO成分為主的肺結(jié)節(jié)中20%～40%為惡性腫瘤［4］。本研究旨在分析以GGOs成分為主的SPNs的臨床特點(diǎn)及其良惡性的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2017年12月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院和江蘇省人民醫(yī)院收治的以GGOs成分為主的SPNs患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）SPNs最大徑≤3 cm；（3）病變未侵入淋巴結(jié)或其他組織；（4）GGOs成分≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多發(fā)性肺癌者；（2）近5年內(nèi)有癌癥病史者。本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院和江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前在胸部CT引導(dǎo)下Hookwire穿刺定位，局部麻醉滿意后選擇合適的體位留置Hookwire定位針，再次行CT掃描以確定Hookwire定位針位于病灶中心，回收套針后立即將患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室。所有患者于雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉后行電視胸腔鏡手術(shù)（VATS），可用手感知近肺門處的SPNs，肉眼觀察或使用卵圓鉗感知周圍型SPNs，胸腔鏡下定位病灶，楔形切除病灶并快速送病理檢查。根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案，其中良性病變、腺瘤樣增生者結(jié)束手術(shù)；原發(fā)性肺癌、浸潤癌者進(jìn)行根治性手術(shù)。

1.3 方法 （1）回顧性分析所有患者臨床特征、CT檢查結(jié)果及病理結(jié)果，其中臨床特征包括性別、年齡、吸煙情況及腫瘤標(biāo)志物〔癌胚抗原（CEA）和細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）〕水平；CT檢查結(jié)果包括結(jié)節(jié)大小、GGOs成分比例、影像學(xué)表現(xiàn)（包括毛刺征、分葉征、空泡征、血管收斂、胸膜凹陷、邊緣規(guī)則及鈣化）；病理檢查需切除結(jié)節(jié)后取最長徑組織進(jìn)行石蠟包埋，并根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）/美國胸科學(xué)會（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會（ERS）制定的肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理診斷［5］。GGOs成分=〔結(jié)節(jié)最長徑（包括GGOs及病灶內(nèi)固體成分）-固體成分最長徑〕/結(jié)節(jié)最長徑；影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x± s）表示；計數(shù)資料采用百分比表示；以GGOs成分為主的SPNs良惡性影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本組患者中男39例（占39%），女61例（占61%）；平均年齡（55.6±9.3）歲；吸煙46例（占46%）；CEA水平升高（＞5.2 μg/L）3例（占3%），CYFRA21-1水平升高（＞3.3 μg/L）24例（占24%）。2.2 CT檢查結(jié)果 結(jié)節(jié)大?。海? mm者6例（占6%），6～8 mm者21例（ 占21%），＞8 mm者73例（占73%）；GGOs成分比例：50%～89%者60例（占60%），≥90%者40例（占40%）；影像學(xué)表現(xiàn)：毛刺征77例（占77%），分葉征69例（占69%），空泡征38例（占38%），血管收斂38例（占38%），胸膜凹陷28例（占28%），邊緣規(guī)則12例（占12%），鈣化4例（占4%）。

2.3 病理結(jié)果 良性病變25例（占25%），包括10例腺瘤樣增生、7例炎性細(xì)胞浸潤、5例纖維組織增生、2例肉芽腫、1例錯構(gòu)瘤；惡性腫瘤75例（占75%），包括47例原位腺癌、9例微浸潤腺癌、19例浸潤腺癌。

2.4 影響因素分析 將病理結(jié)果良惡性作為因變量，將性別、年齡、吸煙、CEA、CYFRA21-1、結(jié)節(jié)大小、GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、空泡征、血管收斂、胸膜凹陷、邊緣規(guī)則、鈣化作為自變量（變量賦值見表1）進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)大小、GGO成分比例、毛刺征、分葉征、空泡征、血管收斂及邊緣規(guī)則是以GGOs成分為主的SPNs患者良惡性的可能影響因素（P＜0.05，見表2）；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、血管收斂是以GGOs成分為主的SPNs良惡性的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 變量賦值Table 1 Variable assignment

3 討論

SPNs是指直徑≤3 cm且位于臟層胸膜內(nèi)、單一邊界清晰、周圍被充氣肺組織包圍的肺部結(jié)節(jié)，患者不存在胸腔積液、肺不張及縱隔淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)［6］。GGOs是指高分辨率CT圖像顯示密度輕度增加但支氣管及血管仍可顯示，根據(jù)病灶內(nèi)是否含有實(shí)性組織分為單純型GGOs和混合型GGOs［6］。既往研究表明，混合型GGOs成分與肺腺癌前期病理改變有關(guān)，其固體成分與肺癌侵襲成分有關(guān)［7］。臨床上檢出的SPNs中1.1%～12.0%為惡性腫瘤，其中混合型GGOs的SPNs惡性腫瘤風(fēng)險更高，為59%～73%［8］。因此，混合型GGOs成分對肺癌患者預(yù)后具有重要預(yù)測價值。目前，混合型GGOs成分劃分尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要分為以GGOs成分為主（GGOs成分≥50%）的結(jié)節(jié)及以固體成分為主（GGOs成分＜50%）的結(jié)節(jié)。

表2 以GGOs成分為主的SPNs良惡性影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of benignity and malignance of GGOs dominant SPNs

表3 以GGOs成分為主的SPNs良惡性影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of benignity and malignance of GGOs dominant SPNs

經(jīng)皮穿刺肺腫物活檢是SPNs的診斷方法，但穿刺定位困難、陽性檢出率較低、漏診率較高，且反復(fù)穿刺可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，故在臨床應(yīng)用較少。目前，臨床醫(yī)生對肺部可疑病變常選擇經(jīng)支氣管活檢或經(jīng)皮穿刺活檢進(jìn)行鑒別診斷，但活檢組織樣本不足或失敗會導(dǎo)致惡性腫瘤漏診率增加［9］。VATS是目前應(yīng)用較廣泛的診斷及根治性切除SPNs的方法，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、安全等優(yōu)勢［10］，但由于SPNs位于肺內(nèi)且較小、觸知困難，尤其是單純型GGO或亞厘米結(jié)節(jié)在腔鏡下很難發(fā)現(xiàn)，故術(shù)前精準(zhǔn)定位是VATS成功的關(guān)鍵［11］。目前常用的定位方法包括術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire定位、放射性核素示蹤定位、術(shù)中B超定位、彈簧圈定位及亞甲藍(lán)注入定位等［12］，其中CT引導(dǎo)下Hookwire定位操作簡單且定位成功率較高［13-14］。因此，本研究對SPNs患者采用CT引導(dǎo)下Hookwire定位并行VATS。

本研究結(jié)果顯示，本組女性患者占61%，平均年齡（55.6±9.3）歲，主要影像學(xué)表現(xiàn)為毛刺征、分葉征，病理結(jié)果為惡性腫瘤者占75%，提示以GGOs成分為主的SPNs好發(fā)于中老年女性，結(jié)節(jié)較大，惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險較高，主要影像學(xué)表現(xiàn)為毛刺征、分葉征。詹影影等［15］研究表明，GGOs成分≤50%的孤立結(jié)節(jié)型肺腺癌惡性侵襲性較弱，預(yù)后較好。CIOFFI等［16］研究結(jié)果顯示，GGOs成分能有效預(yù)測早期肺癌患者預(yù)后，且病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)性組織含量越多則患者預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、血管收斂是以GGOs成分為主的SPNs良惡性的獨(dú)立影響因素。

綜上所述，以GGOs成分為主的SPNs好發(fā)于中老年女性，結(jié)節(jié)較大，惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險較高，主要影像學(xué)表現(xiàn)為毛刺征、分葉征；其中GGOs成分比例、毛刺征、分葉征、血管收斂是以GGOs成分為主的SPNs良惡性的獨(dú)立影響因素。但本研究為單中心研究，樣本量較小，結(jié)果結(jié)論還有待聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：全勇輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)撰寫論文；王偉進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；全勇輝、王偉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析，結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。