品管圈活動(dòng)在提高住院患兒服藥到口率中的應(yīng)用

霍光研，戰(zhàn) 艷，劉 瑾，劉慧蕊，王 聰，安 寧，李 瑞，康 艷，石麗東

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

品管圈（quality control circle，QCC）是由在性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所中的人們自動(dòng)、自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［1］?？诜o藥是臨床最常用的給藥方法。我科收治的患兒中以神經(jīng)內(nèi)科癲癇患兒居多，住院期間的治療多以口服藥物為主。在臨床工作中，由于癲癇患兒病情特殊、年齡小難配合，且住院期間涉及的口服藥物種類多、用藥次數(shù)頻繁，在發(fā)藥、服藥過程中難免出現(xiàn)一些問題，往往難以保證服藥到口。我科2015年通過品管圈活動(dòng)加以分析并積極改善，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 問題分析

1.1 成立品管圈小組并選定主題 由科室12名護(hù)士自愿組成，護(hù)士年齡23～46歲。其中，本科5名，大專7名；主管護(hù)師1名，護(hù)師6名，護(hù)士5名。選出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)整個(gè)活動(dòng)的策劃與組織。設(shè)定圈名為“放大鏡”，圈徽為一個(gè)放大鏡圖形中有護(hù)士懷抱小兒的形象，寓意著護(hù)士在工作中需要用“放大鏡”放大自己的雙眼，認(rèn)真仔細(xì)地尋找問題、發(fā)現(xiàn)問題、剖析問題，由小及大，用我們集體的智慧去解決問題，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)及保障患者安全。采用頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)待選主題，結(jié)合現(xiàn)階段護(hù)理單元需要改進(jìn)的護(hù)理問題或臨床護(hù)士們需要迫切解決的問題，通過上級(jí)政策、迫切性、可行性、圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，最終將“提高住院患兒服藥到口率”作為此次品管圈活動(dòng)的主題。依照品管圈活動(dòng)規(guī)則，通過制定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)況把握、要因分析、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)、效果確認(rèn)、制定標(biāo)準(zhǔn)化方法、持續(xù)改進(jìn)等步驟，使用魚骨圖、柏拉圖、冰山圖、因果關(guān)聯(lián)分析圖、雷達(dá)圖等工具進(jìn)行分析。

1.2 現(xiàn)狀分析 我院兒童神經(jīng)內(nèi)科病房共有住院床位20張，病室6間，住院患者中以癲癇患兒居多。癲癇患兒所服用的口服藥種類較多，包括抗癲癇藥、中成藥、抗生素、止咳藥、祛痰藥、維生素、營(yíng)養(yǎng)心肌藥物、鈣劑、益生菌等。我院針對(duì)住院患者，采取中心藥房統(tǒng)一擺藥放在藥車?yán)?，然后將藥車下放到各個(gè)病區(qū)再由病區(qū)內(nèi)的護(hù)士按時(shí)發(fā)放的方式。制作查檢表對(duì)2015年1—2月期間護(hù)士發(fā)放口服藥的現(xiàn)況進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和查檢，并繪制柏拉圖。調(diào)查顯示，160例次的口服給藥中，服藥到口僅為68例次，服藥到口率為42.5%，發(fā)藥到患兒手或家長(zhǎng)為30%，其他因素占27.5%。結(jié)果詳見表1。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖分析法，從“人、環(huán)境、設(shè)備、材料、方法”5個(gè)方面進(jìn)行分析，制作“患兒服藥未到口的原因分析”魚骨圖（見圖1），共統(tǒng)計(jì)出29個(gè)原因，對(duì)19個(gè)原因進(jìn)行打分，選出16個(gè)要因，并在魚骨圖上圈定。最后經(jīng)討論確定將醫(yī)護(hù)人員、管理、培訓(xùn)、宣教幾個(gè)方面作為改善方向。

表1 品管圈活動(dòng)前護(hù)士發(fā)放口服藥查檢表 （n＝160例次）

圖1 發(fā)藥未到患兒口的原因分析

2 對(duì)策

根據(jù)80／20法則及5W1H原則，詳細(xì)擬定對(duì)策。一個(gè)原因可衍生出多個(gè)相應(yīng)對(duì)策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等各種因素作綜合評(píng)價(jià)，選擇要實(shí)施的改善方案。

2.1 規(guī)范給藥時(shí)間 通過與醫(yī)師充分溝通達(dá)成一致，依據(jù)藥物的說明書、藥物間的相互作用，總結(jié)出常用藥物合理醫(yī)囑開具時(shí)間的模板，供醫(yī)師及護(hù)士使用。因患兒長(zhǎng)期服用抗癲癇藥，根據(jù)患兒固定的服藥時(shí)間開具醫(yī)囑。

2.2 把握正確的教育時(shí)機(jī) 入院時(shí)，護(hù)士除常規(guī)詢問病史及護(hù)理評(píng)估外，還需關(guān)注患兒平時(shí)在家的吃藥時(shí)間，根據(jù)患兒的實(shí)際吃藥時(shí)間給予正確指導(dǎo)，告知醫(yī)師開具符合患兒服藥時(shí)間的醫(yī)囑。入院宣教時(shí)，向患兒及家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，需要服用住院期間發(fā)放的藥物，不要服用自己原先留存的藥物，以免發(fā)生重復(fù)用藥的現(xiàn)象。

2.3 豐富科室的宣教材料 結(jié)合相關(guān)情況，科室制定了紙質(zhì)版和視頻版兒科常見藥物服藥指導(dǎo)宣教材料。宣教視頻在移動(dòng)電視或電腦上播放，于每周一、三、五由責(zé)任護(hù)士推至各病房進(jìn)行宣教。針對(duì)科室常用藥制作了《藥物使用說明書》宣教手冊(cè)，以便護(hù)士在日常工作中查詢藥物的商品名、化學(xué)名、藥物作用、不良反應(yīng)、用法、禁忌證等。當(dāng)有新的藥物時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)第一時(shí)間將說明書收錄在內(nèi)并組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，使每名護(hù)士均能正確指導(dǎo)并及時(shí)觀察患兒的服藥反應(yīng)。

2.4 制定考核計(jì)劃 培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)于6月份對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行考核，內(nèi)容為宣教材料中涉及的藥物相關(guān)知識(shí)。并將相關(guān)內(nèi)容列為每年理論考核內(nèi)容之一，于每年第一、三季度各考核1次；新入職或新輪轉(zhuǎn)到本科室的護(hù)士由帶教老師培訓(xùn)，2周后由護(hù)士長(zhǎng)考核。

2.5 修訂規(guī)章制度及崗位職責(zé) 明確各班職責(zé)，固定藥物放置位置。將早8點(diǎn)的中成藥、自費(fèi)藥調(diào)整為白天責(zé)班發(fā)放，以減輕夜班護(hù)士發(fā)藥種類多的負(fù)擔(dān)。根據(jù)藥物間的作用，各班僅下發(fā)患兒能即刻服下的藥物，不能下發(fā)的藥物做好交接班。藥物放在治療室的藥盒內(nèi)。各班護(hù)士發(fā)藥前提前備好白開水。針對(duì)部分害怕護(hù)士、有護(hù)士在時(shí)不肯吃藥的患兒，要做好監(jiān)督，保證服藥到口；不配合、需要協(xié)助的患兒最后發(fā)藥。

2.6 護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控 護(hù)士長(zhǎng)在實(shí)施改進(jìn)措施的3個(gè)月內(nèi)，隨機(jī)查看護(hù)士的發(fā)藥實(shí)際情況，督促護(hù)士養(yǎng)成良好的日常工作習(xí)慣。對(duì)于執(zhí)行情況有差別的護(hù)士在績(jī)效上給予體現(xiàn)。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較品管圈活動(dòng)開展前后住院患兒服藥到口率。以2015年1—2月160例次的口服藥發(fā)放相關(guān)數(shù)據(jù)作為實(shí)施前的資料，以2015年7—8月247例次患兒的口服藥發(fā)放數(shù)據(jù)作為實(shí)施后的資料。

4 結(jié)果

4.1 有形成果 品管圈活動(dòng)開展后，247例次的口服給藥中，服藥到口245例次，僅有2例因患兒睡覺未服藥，藥在患者處未服用，服藥到口率為99.19%，較品管圈開展之前的 42.5%明顯提高（χ2＝163.646，P＜0.01）。目標(biāo)達(dá)成率＝（改善前－改善后）／（改善前－目標(biāo)值）×100% ＝（42.5% －99.19%）／（42.5% －74.7%）×100% ＝176.06%。進(jìn)步率＝（改善前－改善后）／改善前 ×100% ＝（57.5% －0.81%）／57.5%×100%＝98.59%。說明此次活動(dòng)有效提高了住院患兒口服藥發(fā)藥到口率，達(dá)到了目標(biāo)值，目標(biāo)達(dá)成率為176.06%，進(jìn)步率為 98.59%。

4.2 無形成果 雷達(dá)圖顯示，全體圈員對(duì)QCC的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用能力、制度執(zhí)行力等均有了明顯的提升。同時(shí)，組員的團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、解決問題能力也有了一定程度的提高。

5 討論

5.1 流程管理的重要性 護(hù)理人員作為病房藥物的管理者、藥物治療的執(zhí)行者，患者用藥前后的監(jiān)護(hù)人以及不良反應(yīng)的一線觀測(cè)人員，在確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確、及時(shí)、有效、安全等方面具有重要的作用［2］。在患兒住院期間，由于其疾病的特殊性，加之所服藥物種類多、用藥次數(shù)頻繁等，在用藥過程中難免出現(xiàn)一些問題。而如果未能做到服藥到口，就很可能導(dǎo)致藥物難以起到應(yīng)有的治療作用。流程管理是針對(duì)護(hù)理工作中的每一時(shí)間段、每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)班次，把每一項(xiàng)護(hù)理工作按合理的程序組成一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的工作過程［3］，確保護(hù)理工作的有序進(jìn)行，保障患者的治療和生命安全。

5.2 品管圈活動(dòng)帶來的收益

5.2.1 提升護(hù)理質(zhì)量，保障患兒安全 通過此次品管圈活動(dòng)，制定出合理化的醫(yī)囑模板、改善了發(fā)藥的流程，明確了各班護(hù)理人員的崗位職責(zé)，優(yōu)化了對(duì)患兒及家長(zhǎng)的健康教育，將護(hù)理工作精細(xì)化。通過對(duì)口服給藥流程的優(yōu)化與規(guī)范，對(duì)相關(guān)制度的明確細(xì)致規(guī)定，滿足了患兒服藥的需求。同時(shí)，通過紙質(zhì)版及視頻版宣教材料定期向患兒及家屬進(jìn)行安全用藥知識(shí)的宣教，并提供全程、優(yōu)質(zhì)、溫馨、安全的護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)了人性化的服務(wù)理念。制度的實(shí)施促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高，通過護(hù)士自身素質(zhì)的提高以及對(duì)口服藥發(fā)藥流程的梳理，保證了住院患兒的用藥安全，降低了科室口服藥發(fā)放中的錯(cuò)誤、漏服等安全隱患。不僅提高了患兒的治療效果，也得到了患兒及家屬的認(rèn)可。

5.2.2 護(hù)士的能力得到提高 ①專業(yè)知識(shí)得到鞏固和提高。護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)不熟悉或不知曉會(huì)導(dǎo)致宣教內(nèi)容不正確。而護(hù)士的藥物相關(guān)知識(shí)需要不斷復(fù)訓(xùn)及更新。通過編制常用藥的《藥物使用說明書》宣教手冊(cè)，方便護(hù)士查詢；并結(jié)合定期的培訓(xùn)與考核，保證了臨床工作中的用藥安全。②綜合能力得到提高。品管圈活動(dòng)提高了護(hù)士工作的積極性、創(chuàng)造性，自動(dòng)自發(fā)的參與形式，使護(hù)士享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)和管理權(quán)［4］，培養(yǎng)了護(hù)士獨(dú)立思考問題、解決問題的能力，讓每位護(hù)士的才能得到發(fā)揮。此外，也提高了科室成員的合作意識(shí)，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)凝聚力。