不同吻合方式在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)中的療效比較

李方琨，陳修濤，謝慧臣

(1.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 恩施，445000；2.莒縣人民醫(yī)院)

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已開展20余年[1]，其中腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)操作難度較大，解剖關(guān)系相對復(fù)雜[2]，不僅要切除右半結(jié)腸，還要清除右半結(jié)腸引流區(qū)域的淋巴結(jié)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，結(jié)回腸的端側(cè)吻合、側(cè)側(cè)吻合是常用的吻合方式，本研究旨在對比分析腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中兩種吻合方式，以探索最佳方式，達(dá)到最優(yōu)的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月至2017年3月我院采用腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)治療的193例結(jié)腸癌患者，術(shù)前明確診斷，患者腫瘤TNM分期均為Ⅱ、Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)急性腸梗阻；(2)結(jié)腸多處原發(fā)癌；(3)不能耐受腹腔鏡手術(shù)；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移或腫瘤腹水。采用隨機(jī)數(shù)表法將193例患者隨機(jī)分為觀察組(采用側(cè)側(cè)吻合，n＝99)與對照組(采用端側(cè)吻合，n＝94)，兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)性別(n)TNM分期(n)男 女年齡(歲)BMI指數(shù)(kg/m2)Ⅱ期 Ⅲ期觀察組 99 54 45 50.6±3.4 24.8±2.6 48 51對照組 94 51 43 51.2±3.1 24.6±2.7 46 48 t/χ2值 0.186 0.341 0.175 0.156 P值 0.643 0.851 0.732 0.593

1.2 手術(shù)方法 均按術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、完善各項(xiàng)檢查，并嚴(yán)格遵循結(jié)腸癌診療指南、規(guī)范處理。全麻后患者取仰臥位，雙下肢分開。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。五孔法施術(shù)，術(shù)中探查腹腔、盆腔臟器有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、腹水，檢查相應(yīng)腸段，尋找原發(fā)灶部位，明確腫瘤位置、大小、與周圍臟器組織的關(guān)系及腸系膜淋巴結(jié)情況，于腫瘤對應(yīng)腸系膜上標(biāo)記病灶位置，并確定相應(yīng)的切除范圍。定位方法有術(shù)中纖維結(jié)腸鏡檢查、術(shù)前通過腸鏡應(yīng)用納米碳標(biāo)記，可精準(zhǔn)定位腫瘤。用超聲刀沿回結(jié)腸血管投影，打開系膜，解剖回結(jié)腸動(dòng)、靜脈，向上尋找解剖腸系膜上靜脈外科干，清掃周圍淋巴結(jié)脂肪組織，于其右側(cè)切斷回結(jié)腸、右結(jié)腸(出現(xiàn)概率較低)、結(jié)腸中動(dòng)脈右支，繼續(xù)沿腸系膜上靜脈外科干右緣自下向上切開右結(jié)腸系膜后葉，沿Gerota筋膜、胰頭十二指腸前筋膜完整切除結(jié)腸系膜前后葉，清掃系膜內(nèi)淋巴脂肪組織，打開胃結(jié)腸韌帶切除右側(cè)大網(wǎng)膜，打開升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，切斷肝結(jié)腸韌帶、右膈結(jié)腸韌帶，游離升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)，于上腹正中做小切口，體外切除右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜及足夠的腸段，保護(hù)切口，觀察組體外行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，對照組行回結(jié)腸端側(cè)吻合，切割閉合器關(guān)閉殘端。兩組吻合口均加固縫合，關(guān)閉系膜，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間及吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥，并隨訪兩組患者術(shù)后生存期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后均對患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪(28.7±3.2)個(gè)月，應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，繪制生存曲線。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、12 d排便次數(shù)、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.04%，對照組為13.83%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。并發(fā)癥經(jīng)及時(shí)處理后均好轉(zhuǎn)。3例患者發(fā)生吻合口出血，2例經(jīng)腸鏡下尋找出血點(diǎn)后鈦夾夾畢止血，效果良好；1例經(jīng)止血藥物、禁飲食等保守治療治愈。3例發(fā)生吻合口漏，2例經(jīng)保守治療治愈，延長禁飲食及營養(yǎng)支持時(shí)間；1例效果不明顯及時(shí)行回腸雙造口促進(jìn)回結(jié)腸吻合口愈合。8例患者因腸梗阻多次入院治療。對照組3例發(fā)生吻合口狹窄，因無明顯臨床癥狀未行針對性處理，觀察組未發(fā)生吻合口狹窄。術(shù)后平均隨訪(28.7±3.2)個(gè)月，最長隨訪48個(gè)月，兩組均有9例患者死亡，兩組患者生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者生存曲線圖

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)首次排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(d)術(shù)后12 d排便次數(shù)(n)術(shù)中出血量(mL)觀察組 185.1±40.2 35.4±4.3 5.7±0.6 17.2±2.3 120.2±60.3對照組 183.2±41.3 36.1±3.8 5.4±0.8 18.4±1.5 123.5±58.1 t值 0.165 0.230 0.215 0.342 0.247 P值 0.743 0.680 0.692 0.541 0.821

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)具有術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小、出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、腸道恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[3]，而腹腔鏡在探查方面更凸顯其優(yōu)越性，但其推廣程度不如左半結(jié)腸切除術(shù)，因其對術(shù)者要求高，術(shù)中涉及的組織器官、血管較多，容易出現(xiàn)大出血[4]，尤其單切口中間入路給術(shù)者帶來較大的心理壓力[5]。腹腔鏡的優(yōu)勢在于血管根部的游離，能保證被臟層筋膜包裹的結(jié)腸系膜的完整切除，根部充分暴露營養(yǎng)血管并結(jié)扎[6]，從而使全結(jié)腸系膜切除可較容易的實(shí)施。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)勢在于解剖平面的掌握。本中心善于采用“尾側(cè)入路”優(yōu)先，如果遇到困難可轉(zhuǎn)向“中間入路”的混合入路，開始容易進(jìn)入 Toldt間隙[7]，逐步向外側(cè)、頭側(cè)拓展，直至十二指腸水平段，然后轉(zhuǎn)換“中間入路”。游離間隙過程中術(shù)野無遮擋，在臟腹膜、壁腹膜間銳性游離，速度快，相應(yīng)鈍性游離成分少，符合腫瘤的治療原則。此外，對于腫瘤是否侵犯十二指腸有很好的探查效果，符合“腫瘤無接觸”原則；處理回結(jié)腸血管更方便容易，腸系膜上靜脈出血容易控制，手術(shù)時(shí)間短。與廣大術(shù)者一樣，我們術(shù)中堅(jiān)持腸系膜上靜脈的血管解剖、淋巴結(jié)清掃的主線。全結(jié)腸系膜切除作為新的理論提出了新挑戰(zhàn)。因此，一定要熟悉以胃網(wǎng)膜右靜脈、副右結(jié)腸靜脈、胰十二指腸上前靜脈所組成的胃結(jié)腸干的解剖及其各種解剖變異，術(shù)中仔細(xì)操作，避免意外出血的可能?？傊?，在各種治療原則不變的情況下，我們認(rèn)為小腸系膜根部入路的手術(shù)方式除具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢外，還具有安全性高、技術(shù)容易掌握等優(yōu)勢，值得臨床推廣。手術(shù)入路不管是“尾側(cè)入路”抑或“中間入路”，行完整系膜切除術(shù)基本達(dá)成共識(shí)。完成腹腔鏡下操作后取上腹部正中與病灶大小相當(dāng)?shù)那锌?，體外切除右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜及足夠的回腸段(15～20 cm)，行回腸結(jié)腸吻合術(shù)。觀察組99例行回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(均使用釘合器吻合)，對照組94例行回結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)(29號(hào)環(huán)形吻合器)，殘端均用閉合器關(guān)閉。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間、術(shù)后12 d排便次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后近期評估主要觀察腸道恢復(fù)功能，遠(yuǎn)期看總體生存率，通常術(shù)后2～3 d腸蠕動(dòng)開始恢復(fù)，規(guī)律飲食需4～5 d甚至更長，正常排便需10～12 d，因此12 d內(nèi)的排便次數(shù)反應(yīng)腸管蠕動(dòng)功能。研究認(rèn)為，腸蠕動(dòng)是圓形、縱向平滑肌收縮的協(xié)調(diào)活動(dòng)[8]，可能因?yàn)閮煞N術(shù)式對肌肉結(jié)構(gòu)損傷無明顯差異所致。但術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因主要為吻合方式不同導(dǎo)致觀察組吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏等吻合口并發(fā)癥總體發(fā)生率較低，充分表明腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)中回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合的優(yōu)勢。側(cè)側(cè)吻合的優(yōu)勢可能在于其獲得更寬的吻合口，不論是手工吻合抑或切割閉合器，為預(yù)防吻合口狹窄往往預(yù)留更寬的吻合口；且腸壁組織縫合多，可減少吻合口張力，這也是減少吻合口并發(fā)癥的主要措施；因側(cè)側(cè)吻合的吻合口對側(cè)系膜緣更長，血供豐富，利于吻合口的愈合；吻合過程中利于探查吻合口出血情況，可及時(shí)縫合加固，減少了術(shù)后出血。本研究中對照組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率相對較高(共13例)，因端側(cè)吻合常規(guī)使用國產(chǎn)管狀吻合器，受型號(hào)限制吻合口寬度是一定的，吻合組織量受腸管管壁影響，容易導(dǎo)致吻合口張力高，且術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血。因吻合口一旦出血往往伴隨后期的吻合口漏，而自愈的過程中容易出現(xiàn)吻合口狹窄，同理一旦吻合口漏往往伴有吻合口出血等惡性循環(huán)，對照組中3例吻合口狹窄的病例均合并吻合口出血或吻合口漏或兩者兼有，同樣符合胃腸道術(shù)后吻合口漏發(fā)生率下降，而吻合口狹窄的發(fā)生率亦呈下降趨勢的既往報(bào)道。

對于吻合口狹窄目前尚無規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本中心也是基于間接證據(jù)，復(fù)查腸梗阻的病例中發(fā)現(xiàn)吻合口近端腸管擴(kuò)張明顯，均保守治療好轉(zhuǎn)，因此未行針對性診療。單看腸梗阻方面，觀察組(2例)與對照組(6例)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但國外研究認(rèn)為，側(cè)側(cè)吻合更容易發(fā)生粘連性腸梗阻[9]，或因側(cè)側(cè)吻合時(shí)需要更長的吻合線所致。吻合口出血與吻合口缺血往往相互矛盾，術(shù)中把握在于適當(dāng)組織對合，既利于止血又不至于缺血，一旦缺血往往導(dǎo)致吻合口漏。2例吻合口出血患者經(jīng)保守治療效果差，反復(fù)鮮血便不止，后經(jīng)腸鏡檢查有明顯活動(dòng)性出血，予以腸鏡下夾閉未再出血。因此出血的預(yù)防在于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)或常規(guī)縫線加固，對于術(shù)后出血及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，排除腹腔出血后果斷行腸鏡檢查。吻合口漏早期不易發(fā)現(xiàn)，后期處理困難，一旦發(fā)生吻合口漏往往給患者帶來經(jīng)濟(jì)、心理的雙重打擊。本研究中3例吻合口漏患者，2例保守治療好轉(zhuǎn)，1例行近端回腸雙造口處理好轉(zhuǎn)，最終避免再次手術(shù)。術(shù)后隨訪，兩組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種吻合方式的根治效果相當(dāng)。因本研究樣本量較少，且術(shù)后隨訪時(shí)間較短，尚缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。當(dāng)然也不排除術(shù)者的主觀偏好，因本中心多習(xí)慣側(cè)側(cè)吻合(切割閉合器)，一旦發(fā)生腸梗阻，容易反復(fù)，本研究中8例患者均因腸梗阻多次入院治療，而腸梗阻的治療重在預(yù)防，如規(guī)律的易消化飲食、避免勞累、放松心情等綜合管理。

綜上所述，管狀吻合器吻合已成為腹腔鏡手術(shù)中被廣泛接受的技術(shù)[10]，亦是常規(guī)回結(jié)腸吻合青睞于端側(cè)吻合的原因，近年隨著切割閉合器的應(yīng)用，使側(cè)側(cè)吻合盛行。本研究于腹腔鏡輔助右半結(jié)腸術(shù)中采用不同吻合方式，其根治效果、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)相當(dāng)，但回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合具有術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)， 建議臨床推廣。