Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)血液樣本采集超窗統(tǒng)計(jì)、原因分析及對(duì)策

550001貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院GCPI期病房，貴州貴陽(yáng)

Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)是新藥在人體試驗(yàn)的初始階段，一般招募對(duì)象為健康志愿者，所需人數(shù)約為數(shù)十人，通過(guò)觀察志愿者服藥后的狀況，檢測(cè)其血液/尿液樣本，追蹤新藥在人體的吸收、分布、代謝與排泄過(guò)程，主要目的是評(píng)估新藥的安全性、藥理及在人體的耐受性。在新藥Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，血液樣本采集過(guò)程是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研究護(hù)士作為這一環(huán)節(jié)的執(zhí)行者，其正確并高質(zhì)量的血液樣本采集給樣本分析和結(jié)果評(píng)估提供了準(zhǔn)確客觀的依據(jù)[1]。因此，在Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)中，由于人力、環(huán)境及其他因素的影響，致血液樣本采集時(shí)間超過(guò)方案允許的計(jì)劃內(nèi)正負(fù)時(shí)間范圍，即稱超窗。在臨床試驗(yàn)中有超窗現(xiàn)象是難免的，但可通過(guò)加強(qiáng)對(duì)操作人員的管理及其他方面的管控，最大可能地避免和減少超窗的機(jī)會(huì)和概率，確保血液樣本采集的質(zhì)量，保證其合格率＞98%，這為后續(xù)樣本檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性、科學(xué)性提供保障。我中心是2017年5月獲國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物臨床試驗(yàn)基地之一，2017年7月-2018年3月開(kāi)展并完成13項(xiàng)Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)，在血液樣本采集操作環(huán)節(jié)中，就采集超窗進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、原因分析等，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2017年7月-2018年3月對(duì)我中心研究的13個(gè)BE項(xiàng)目371名健康受試者13 988次采血超出時(shí)間窗次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)原因進(jìn)行分析并提出解決的具體對(duì)策。

結(jié) 果

研究結(jié)果，見(jiàn)表1。

所有項(xiàng)目共受試者例數(shù)371例，采集血液樣本共13 988次，出現(xiàn)超窗次數(shù)17次，超窗時(shí)間均為給藥后0～2 h內(nèi)，即上午8:00-10:00左右。

討 論

原因分析：⑴自然環(huán)境因素：①氣溫因素：由于采血較密集時(shí)間點(diǎn)都集中在早上給藥后4 h內(nèi)，而早上一般氣溫相對(duì)較低(統(tǒng)計(jì)采血超窗時(shí)間均為給藥后0～2 h內(nèi)，即上午8:00-10:00之間)致血管收縮，血管充盈不佳，彈性較差致采血困難而導(dǎo)致采血時(shí)間超窗。②操作光照因素：由于部分方案的特殊需要，需暗光操作，以致給操作不便而導(dǎo)致操作不便，致采血困難[2]。⑵參與臨床試驗(yàn)受試者方面原因：①受試者的自身心理因素：參與臨床試驗(yàn)的受試者對(duì)藥物臨床試驗(yàn)認(rèn)識(shí)不足，或理解上存在誤區(qū)，對(duì)藥物試驗(yàn)缺乏安全感，擔(dān)心對(duì)自身生命安全產(chǎn)生威脅，且參與臨床試驗(yàn)的受試者均為健康人，部分無(wú)就醫(yī)或被采血的經(jīng)歷，以至于對(duì)藥物試驗(yàn)及采血整個(gè)過(guò)程都感到很緊張，配合不佳，以至血管收縮而導(dǎo)致在緊張有限的分秒時(shí)間點(diǎn)上采血較困難。②參與受試者的依從因素：因密集采血時(shí)操作間隔時(shí)間非常短且精確到秒，而我中心操作模式為操作臺(tái)固定，由受試者移動(dòng)。個(gè)別受試者依從性較差或因貪玩、看電視、玩手機(jī)等對(duì)操作者在操作呼號(hào)時(shí)置若罔聞，行動(dòng)遲緩致耽擱了采血時(shí)間而致超窗。③受試者個(gè)體差異因素：在超窗次數(shù)統(tǒng)計(jì)中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)為女性受試者，由于男女個(gè)體差異，女性血管本身較男性細(xì)小故而采血相對(duì)較困難而易致超窗。④受試者其他因素：個(gè)別受試者因在密集操作時(shí)段間隙上廁所或回病房取物等原因耽擱采血時(shí)間而致超窗。⑶操作者原因：個(gè)別操作者因操作技術(shù)或手法原因致采血不順暢，以至于緊急或應(yīng)急處理耽擱了采血時(shí)間而致超窗。⑷方案設(shè)計(jì)因素：部分方案設(shè)計(jì)因考慮到為科學(xué)檢測(cè)的需要而設(shè)計(jì)為容許較短的超窗時(shí)間(如30 s)，而實(shí)際操作中，一套完整的操作動(dòng)作最短也需30～40 s時(shí)間，故而在計(jì)劃的操作時(shí)間內(nèi)不能順利完成操作而緊急操作時(shí)就易導(dǎo)致超窗。⑸留置針管因素：留置針管埋置位置欠佳，或疑因針尖貼在血管壁、針管堵塞、留置針管脫出血管外或刺破血管壁等因素而致采血不順暢，故而延誤了既定的采血時(shí)間而導(dǎo)致超窗。

表1 研究結(jié)果

對(duì)策探討：①針對(duì)自然環(huán)境因素：在冬季受試者入住時(shí)，更換服裝時(shí)由原來(lái)1套變?yōu)?套(冬款+春秋款)，其次保證室內(nèi)溫度，中央空調(diào)控制恒溫，再外加給受試者發(fā)放熱水袋暖手，并專人負(fù)責(zé)更換溫?zé)崴?。②針?duì)操作光照因素：在不違背方案要求的前提下增加暗光光源操作。③針對(duì)受試者方面因素的對(duì)策：做好受試者宣教至關(guān)重要，從招募時(shí)開(kāi)始，在篩選期對(duì)于采血難易程度的評(píng)估、把握和血管的選擇，加之入住后配以圖文并茂的PPT入院宣教，尤其在受試者入住當(dāng)日下午、給藥前一夜睡前及采血前等反復(fù)多次宣教，并配套建立相關(guān)的病房管理規(guī)定。除此之外，為了試驗(yàn)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，在給藥后密集采血時(shí)間按方案要求受試者出入、活動(dòng)等受控，這要在前期的宣教中取得受試者的同意并配合，讓其明白這一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕顒?dòng)甚至是嚴(yán)苛的要求都是為了藥物臨床試驗(yàn)的發(fā)展、為了人類的健康在做貢獻(xiàn)，研究人員將把受試者的安全和利益放在第1位。總之對(duì)受試者要有足夠的尊重和人文關(guān)懷，真正做到認(rèn)真、細(xì)心、耐心、關(guān)心和愛(ài)心，增強(qiáng)其榮譽(yù)感，提高他們的參與度、滿意度，也即提高了依從性。④針對(duì)操作因素的對(duì)策：密集采血時(shí)間至少配備1名機(jī)動(dòng)應(yīng)急護(hù)士，其次必須找外援護(hù)士操作時(shí)盡量找工作經(jīng)驗(yàn)豐富、操作能力較強(qiáng)較熟練的操作者，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對(duì)操作者做好操作前培訓(xùn)和配合演練。同時(shí)對(duì)操作者做好GCP相關(guān)的培訓(xùn)，告知其試驗(yàn)操作雖為簡(jiǎn)單的臨床護(hù)理操作，但同時(shí)又大大有別于臨床，務(wù)必要以認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，實(shí)事求是的精神，讓每一個(gè)藥物臨床試驗(yàn)保質(zhì)量而又順利成功的實(shí)施。⑤其他對(duì)策：在受試者人選篩選期盡量全面了解受試者本人基本情況，盡可能選擇具有良好的依從性的受試者[3]。根據(jù)數(shù)據(jù)表明，臨床試驗(yàn)越復(fù)雜，依從性越差，損失也就越高。研究者在試驗(yàn)前應(yīng)充分理解試驗(yàn)方案的步驟，理解藥物不良反應(yīng)和需要注意的事項(xiàng)，對(duì)受試者認(rèn)真履行告知義務(wù)，正確回答其疑問(wèn)，對(duì)參與試驗(yàn)對(duì)象應(yīng)給與較多的關(guān)注和理解，耐心地傾聽(tīng)了他們的意見(jiàn)，了解其認(rèn)知和心理需求。全程實(shí)施質(zhì)量管理，提高滿意度，提高依從性，確保臨床試驗(yàn)的質(zhì)量。

在Ⅰ期藥物臨床試驗(yàn)中，血液樣本的采集是重要環(huán)節(jié)，研究護(hù)士作為執(zhí)行者，其正確、及時(shí)采集血液樣本可為試驗(yàn)結(jié)果的分析或評(píng)價(jià)提供客觀、準(zhǔn)確的依據(jù)。因此，在新藥Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，為了減少血液樣本采集超窗概率和機(jī)會(huì)，保證試驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，就必須對(duì)血液樣采集這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)采取一系列管理對(duì)策：樣本采集前充分的準(zhǔn)備，包括人員、物品等的準(zhǔn)備到位；在操作過(guò)程中，要求操作者嚴(yán)格依從試驗(yàn)方案要求，遵循統(tǒng)一的SOP規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及消毒隔離制度，做好受試者的管理，保障受試者的安全，從而才能保證試驗(yàn)有序順利進(jìn)行，才能保證藥物臨床試驗(yàn)事業(yè)的順利發(fā)展。我中心經(jīng)過(guò)以上對(duì)策的應(yīng)用，后期試驗(yàn)配合良好，超窗率已較前大大減少。