腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌患者的療效與機(jī)制研究

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸外科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

開(kāi)腹手術(shù)能夠有效根治腫瘤，但對(duì)于患者的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后常常伴隨有胃腸道動(dòng)力改變，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)[1-6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在直腸癌的切除范圍和徹底性上與開(kāi)腹手術(shù)比較并無(wú)顯著性差異，且能提供更好的術(shù)野[7-10]。目前腹腔鏡下直腸癌手術(shù)對(duì)相關(guān)胃腸功能變化影響尚還無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)展開(kāi)了詳細(xì)的對(duì)比研究，同時(shí)還具體調(diào)查了術(shù)后胃腸功能的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2016年5月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診治的直腸癌患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)檢查確診為直腸癌；②年齡20～80歲；③直腸癌為單一病灶，無(wú)多發(fā)癌灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史，造成腹腔嚴(yán)重粘連者；②呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能?chē)?yán)重受損，不能耐受全麻和氣腹者；③嚴(yán)重心肺疾病者；④術(shù)前行放療或化療者。按照不同的手術(shù)方法把患者分成腹腔鏡組和開(kāi)腹組，其中腹腔鏡組患者76例，開(kāi)腹組患者34例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，麻醉患者取頭低足高截石位，并且建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg，于臍部放置10 mm Trocar當(dāng)作觀察孔，然后在右下腹放置10 mm Trocar，將左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)當(dāng)作切口放置5 mm Trocar。在Dixon術(shù)中，充分游離腫瘤并進(jìn)行切除，并用塑料套將切端及腫瘤包裹。將左腹穿刺孔擴(kuò)大后拖出腸管及腫瘤，在體外切除腫瘤及近端腸管，在結(jié)腸近端的位置將吻合器頭置入，將荷包縫合后重新納入到腹腔，然后將小切口縫合，并重新建立氣腹。在Miles術(shù)中，挖除肛門(mén)，擴(kuò)大左下腹的穿刺孔，將乙狀結(jié)腸從腹腔內(nèi)拖出，在遠(yuǎn)端使用塑料薄膜將其包裹然后納入到腹腔，重新建立氣腹，在近端造瘺，從會(huì)陰部拖出直腸及腫瘤。

1.2.2 開(kāi)腹組 采用開(kāi)腹手術(shù)治療，于腫塊遠(yuǎn)端以切割閉合器切閉或以荷包鉗縫合遠(yuǎn)端直腸，進(jìn)行近遠(yuǎn)端腸管吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：詳細(xì)觀察和記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間等；③血清胃動(dòng)素（Motilin, MTL）、胃泌素（Gastrin,GAS）測(cè)定：所有患者在術(shù)前12 h與術(shù)后72 h清晨空腹抽取靜脈血2 ml，抗凝后4℃、3 000 r/min離心10 min（離心半徑20 cm），分離上層血清，采用放射免疫分析法測(cè)定MTL與GAS含量；④術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后14 d發(fā)生的并發(fā)癥，包括切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

所有患者均完成手術(shù)，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況。兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比 （h，±s）

表3 兩組術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比 （h，±s）

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排氣時(shí)間 排便時(shí)間腹腔鏡組（n =76） 19.33±3.19 32.98±5.23 113.98±24.59開(kāi)腹組（n =34） 38.29±4.15 76.20±7.49 201.99±31.94 t值 7.114 6.379 5.221 P值 0.000 0.000 0.005

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清胃動(dòng)素與胃泌素比較

腹腔鏡組患者術(shù)前12 h與術(shù)后72 h的胃動(dòng)素、胃泌素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.864和0.724；P=0.103和0.292），開(kāi)腹組患者術(shù)前12 h與術(shù)后72 h的胃動(dòng)素、胃泌素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.433和4.011，P=0.021和0.019），兩組術(shù)后72 h胃動(dòng)素、胃泌素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血總發(fā)生率為3.9%，開(kāi)腹組為26.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333，P=0.008），腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況少于開(kāi)腹組。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清胃動(dòng)素與胃泌素比較 （pg/ml，±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后血清胃動(dòng)素與胃泌素比較 （pg/ml，±s）

組別 術(shù)前12 h胃動(dòng)素 術(shù)后72 h胃動(dòng)素 術(shù)前12 h胃泌素 術(shù)后72 h胃泌素腹腔鏡組（n =76） 342.44±34.29 319.29±31.49 150.30±22.49 142.84±19.58開(kāi)腹組（n =34） 346.92±41.92 293.98±39.33 148.20±27.10 98.22±16.77 t值 0.173 3.287 0.145 3.857 P值 0.644 0.035 0.782 0.023

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

當(dāng)前直腸癌的發(fā)病率在我國(guó)位于惡性腫瘤的第3位，占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的5.0%左右。隨著腹腔鏡設(shè)備逐漸更新、操作人員技術(shù)提高及手術(shù)器械不斷進(jìn)步，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)取得了技術(shù)性突破[11]。

在治療過(guò)程中，腹腔鏡術(shù)的目的是為了確?；颊吣軌蚋涡浴⑽?chuàng)性的切除腫瘤，所以，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的基本原則是無(wú)瘤技術(shù)，防止腫瘤細(xì)胞在手術(shù)操作過(guò)程中擴(kuò)散[12-13]。本研究顯示所有患者都完成了手術(shù)，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況，兩組的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)差異，腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，說(shuō)明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有很高的成功率。并且腹腔鏡手術(shù)的視野有局部放大作用，超聲刀同時(shí)有良好的切割和止血功能，能有效減少術(shù)中出血。

正常胃腸道的運(yùn)動(dòng)功能會(huì)受到體液、機(jī)械、神經(jīng)及化學(xué)因素的共同調(diào)控，因此，只要一個(gè)方面發(fā)生異常，就會(huì)影響到體內(nèi)的胃腸道運(yùn)動(dòng)功能[14]。腹部手術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙在臨床上比較常見(jiàn)，可影響腸吸收功能，并造成細(xì)菌移位，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[15]。其在臨床上主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，胃液量減少，肛門(mén)未排氣、排便等。本研究顯示腹腔鏡組的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣與排便時(shí)間均少于開(kāi)腹組，表明無(wú)論傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)后都會(huì)不同程度地發(fā)生胃腸功能異常，但是腹腔鏡手術(shù)后患者會(huì)更早恢復(fù)胃腸道功能，尤其是排氣時(shí)間與腸鳴音時(shí)間。主要在于腹腔鏡手術(shù)中對(duì)周?chē)M織的牽拉較開(kāi)腹手術(shù)明顯減少，從而有利于胃腸功能的恢復(fù)[16]。

外科手術(shù)后胃腸道運(yùn)動(dòng)抑制是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷刺激的全身性反應(yīng)之一，研究表明胃動(dòng)素和胃泌素對(duì)胃腸道動(dòng)力有重要影響，機(jī)制可能跟術(shù)后神經(jīng)性調(diào)節(jié)和胃腸腔內(nèi)的刺激物減少刺激有密切關(guān)系[17-18]。胃動(dòng)素與胃泌素都為消化道激素，能促進(jìn)和影響胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸道對(duì)水、電解質(zhì)的運(yùn)輸，有增加結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的作用，也可通過(guò)激發(fā)消化間期肌電活動(dòng)Ⅲ相，促進(jìn)胃強(qiáng)力收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，可加速小腸的傳遞時(shí)間。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)前12 h與術(shù)后72 h胃動(dòng)素、胃泌素比較無(wú)差異，術(shù)后72 h胃動(dòng)素、胃泌素與開(kāi)腹組比較有差異，主要在于手術(shù)會(huì)影響胃腸道蠕動(dòng)功能，引起腸麻痹，而由于腹腔鏡術(shù)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及腹腔胃腸道干擾少，術(shù)后疼痛較開(kāi)腹術(shù)輕，腹腔鏡組的血清胃動(dòng)素、胃泌素也有利于維持恒定，這些因素均使患者能較快恢復(fù)胃腸道功能[19-22]。

有學(xué)者研究稱(chēng)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有腹腔膿腫、吻合口漏及切口感染等[23-25]。本研究顯示腹腔鏡組術(shù)后14 d的切口感染、吻合口漏、肺部感染、腹腔膿腫及吻合口出血總發(fā)生率為3.9%，開(kāi)腹組為26.5%，說(shuō)明了腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)具有較好的安全性。

綜上所述，對(duì)直腸癌患者進(jìn)行治療時(shí)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有很好的可行性與安全性，能減輕患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，有利于維持血清胃動(dòng)素和胃泌素的平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。