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    超聲在無(wú)癥狀高尿酸血癥關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用*

    2018-11-20 01:22:22
    關(guān)鍵詞:痛風(fēng)性高尿酸滑膜

    (廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科,廣西 柳州 545005)

    高尿酸血癥(hyperuricemia, HUA)是痛風(fēng)發(fā)生的主要原因,如無(wú)發(fā)作痛風(fēng)則稱為無(wú)癥狀高尿酸血癥[1]。此外,尿酸鹽晶體通過多種機(jī)制,參與高血壓、胰島素抵抗及慢性腎臟病等疾病的發(fā)展過程[2]。隨著生活水平的不斷提高,患高尿酸血癥的人數(shù)直線上升,無(wú)癥狀高尿酸血癥因缺乏典型的關(guān)節(jié)癥狀,容易受到忽視[3]。本文通過對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行關(guān)節(jié)超聲檢查,探討超聲是否能作為早期篩查關(guān)節(jié)病變的手段。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2015年1月-2015年6月于廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的164例門診或住院無(wú)癥狀高尿酸血癥患者作為無(wú)癥狀高尿酸血癥組。其中,男性109例,女性55例;年齡33~64歲,平均(43.273±5.156)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①高尿酸血癥[指在正常的嘌呤飲食狀態(tài)下,男性(女性絕經(jīng)后)非同日2次空腹血尿酸水平≥7.0 mg/dl(416μmol/L),女性(絕經(jīng)前)≥6.0 mg/dl(357μmol/L)];②無(wú)關(guān)節(jié)不適感;③既往無(wú)其他關(guān)節(jié)病史;④無(wú)泌尿系結(jié)石病史;⑤簽署知情同意書;⑥滿足隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)檢查依從性差;②既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及老年性骨關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)?。虎蹮o(wú)法滿足隨訪;④數(shù)據(jù)大量缺失或不全。選取同期來(lái)本院進(jìn)行體檢的100例健康群眾作為對(duì)照組。其中,男性67例,女性33例;年齡25~69歲,平均(42.782±5.964)歲。兩組患者的性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t=0.709和0.008,P=0.929和0.608),具有可比性。本研究遵循的程序符合醫(yī)院人體實(shí)驗(yàn)委員會(huì)所指定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并取得該委員會(huì)的批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    對(duì)滿足條件的患者采用阿洛卡Prosound a7彩色超聲診斷儀(日本日立公司)進(jìn)行高頻超聲檢查,包括:雙側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié),觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨、骨及關(guān)節(jié)周圍病變,探頭頻率為4~13 MHz,選用骨骼肌肉條件,檢查由1名有豐富骨骼肌肉超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為有關(guān)節(jié)病變組和無(wú)關(guān)節(jié)病變組。進(jìn)行為期2年的隨訪,隨訪期間不予任何特殊藥物干預(yù),觀察兩組患者出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的概率。

    1.3 超聲檢查結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

    出現(xiàn)以下征象之一為超聲檢查陽(yáng)性:①滑膜內(nèi)血流信號(hào),滑膜處可探及點(diǎn)狀或線狀彩流信號(hào);②滑膜增厚,雙側(cè)關(guān)節(jié)滑膜對(duì)比,明顯增厚一側(cè);③關(guān)節(jié)腔積液,關(guān)節(jié)腔可見液性暗區(qū);④晶體沉積,關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)小點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲,可呈現(xiàn)為暴風(fēng)雪征;⑤骨侵蝕,骨表面不光滑,局部見凹陷缺損區(qū);⑥痛風(fēng)石,團(tuán)狀稍強(qiáng)回聲,可伴或者不伴聲影。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,比較用χ2檢驗(yàn),如果總樣本量<40,或最小理論頻數(shù)<1,采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般情況

    無(wú)癥狀高尿酸血癥患者中有關(guān)節(jié)病變患者49例作為關(guān)節(jié)病變組,其中男性38例,女性11例;平均年齡(56.841±18.404)歲;無(wú)關(guān)節(jié)病變組患者115例作為無(wú)關(guān)節(jié)病變組,其中男性93例,女性22例;平均年齡(54.223±16.213)歲。兩組患者在性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/t=0.235和 0.125,P=0.628和 0.901)。有關(guān)節(jié)病變組平均病程(1.714±1.686)年,無(wú)關(guān)節(jié)病變組平均病程(1.132±1.134)年,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.581,P=0.011),有關(guān)節(jié)病變組病程長(zhǎng)于無(wú)關(guān)節(jié)病變組。有關(guān)節(jié)病變組平均血尿酸值(504.024±92.466)mmol/L,無(wú)關(guān)節(jié)病變組平均血尿酸值(481.704±67.002)mmol/L,兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.734,P=0.085)。

    2.2 兩組關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性率及發(fā)生率比較

    無(wú)癥狀高尿酸血癥組關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性率為9.45%(93/984),對(duì)照組為0.83%(5/600),經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.693,P=0.000)。其中,無(wú)癥狀高尿酸血癥組第一跖趾關(guān)節(jié)病變66個(gè)(20.12%),踝關(guān)節(jié)病變17個(gè)(5.28%),膝關(guān)節(jié)病變10個(gè)(3.05%);對(duì)照組第一跖趾關(guān)節(jié)病變0個(gè)(0.00%),踝關(guān)節(jié)病變2個(gè)(1.00%),膝關(guān)節(jié)病變3個(gè)(1.50%),經(jīng)χ2檢驗(yàn),兩組第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病變發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.993和6.267,P=0.000和0.012)。

    2.3 兩組患者關(guān)節(jié)超聲資料比較

    無(wú)癥狀高尿酸血癥組共檢出超聲陽(yáng)性征象94例,其中滑膜血管翳7例,滑膜增生10例,關(guān)節(jié)腔積液13例,晶體沉積41例,骨侵蝕23例;對(duì)照組共檢出超聲陽(yáng)性征象7例,其中滑膜增生4例,關(guān)節(jié)腔積液3例。兩組晶體沉積、骨侵蝕及滑膜血管翳發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見附表、圖1~3。

    2.4 各組急性痛風(fēng)發(fā)生率比較

    對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪觀察,有關(guān)節(jié)病變組急性痛風(fēng)發(fā)生率為51.02%,無(wú)關(guān)節(jié)病變組為6.86%,對(duì)照組為1.00%,3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.703,P=0.000)。

    附表 各組患者關(guān)節(jié)超聲資料比較

    圖1 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者滑膜血管翳超聲圖

    圖2 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)積液超聲圖

    圖3 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者雙軌征超聲圖

    3 討論

    高尿酸血癥是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。無(wú)癥狀高尿酸血癥患者約有5%~12%會(huì)發(fā)展為痛風(fēng),且發(fā)生率可能與尿酸值的高低及高尿酸血癥病程的長(zhǎng)短有關(guān)[4-6]。本研究中,有關(guān)節(jié)病變組與無(wú)關(guān)節(jié)病變組尿酸值比較無(wú)差異,提示尿酸值的高低與關(guān)節(jié)損害的程度無(wú)明顯相關(guān)。無(wú)癥狀高尿酸血癥患者,因缺乏痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀,僅能依靠影像學(xué)檢查來(lái)幫助篩查關(guān)節(jié)病變。高頻超聲檢查具有方便、快捷、實(shí)惠及無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì),且對(duì)滑膜病變、關(guān)節(jié)中尿酸鹽結(jié)晶沉積及骨侵蝕均可良好顯示,故已在國(guó)內(nèi)外廣泛開展[4,7-8]。

    國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及本研究均表明,無(wú)癥狀高尿酸血癥患者可能已經(jīng)存在關(guān)節(jié)病變[7-14]。在本研究中,雙軌征、痛風(fēng)石等晶體沉積征象檢出率最高,這與其他文獻(xiàn)的報(bào)道是相似的[4-10]。更有一些關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)骨侵蝕等晚期的結(jié)構(gòu)性破壞,提示長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀高尿酸血癥也會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相似的骨性破壞[5-6]。另外值得注意的是,7例關(guān)節(jié)病變發(fā)現(xiàn)了滑膜血管翳,該表現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中經(jīng)常被提及,提示長(zhǎng)期的高尿酸血癥也可導(dǎo)致滑膜的慢性炎癥反應(yīng),是否需要對(duì)這個(gè)炎癥干預(yù),也許會(huì)成為今后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療研究的重點(diǎn)之一。

    有國(guó)內(nèi)外報(bào)道稱無(wú)癥狀高尿酸血癥患者超聲發(fā)現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石及骨侵蝕等關(guān)節(jié)病變的出現(xiàn)可能與病程長(zhǎng)短有關(guān),這與本研究的發(fā)現(xiàn)是一致的[4-6]。本研究中,無(wú)癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)病變以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見,這與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位的規(guī)律是一致的。由此,對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行關(guān)節(jié)病變的篩查,可以優(yōu)先選擇第一跖趾關(guān)節(jié)。

    目前,幾乎所有的指南均不推薦對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行降尿酸治療[3]。在本研究2年的隨訪中,有關(guān)節(jié)病變組的患者出現(xiàn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的陽(yáng)性率高于無(wú)關(guān)節(jié)病變組,這說明使用高頻超聲篩查早期關(guān)節(jié)能夠篩查出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高危人群。有研究提出,痛風(fēng)患者接受降尿酸治療使尿酸值<6 mg/dl且穩(wěn)定>7個(gè)月,之前超聲發(fā)現(xiàn)的雙軌征可消失[15]。通過高頻超聲篩查出來(lái)的高?;颊呤欠裥枰e極的降尿酸治療方案,仍需大樣本的對(duì)照臨床研究以明確。

    綜上所述,無(wú)癥狀高尿酸血癥患者可能已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變,可以利用高頻超聲對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者早期關(guān)節(jié)病變情況進(jìn)行篩查,以發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高危人群,為患者開始降尿酸的時(shí)機(jī)提供更多依據(jù),減少高尿酸血癥帶來(lái)的關(guān)節(jié)損害。

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