肌壁大部切除-子宮重建術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療中重度子宮腺肌病的療效及對卵巢功能的影響

王慧麗，范曉芳，張琳

(上海市普陀區(qū)婦嬰保健院，上海 200062)

子宮腺肌病(Adenomyosis，ADE)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，發(fā)病率約10%，是婦科常見病。以痛經(jīng)、經(jīng)量多以及經(jīng)期長為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的治療方法是子宮全切術(shù)，但切除子宮對部分患者的生理、心理會(huì)有不同程度的影響。肌壁大部切除-子宮重建術(shù)(Major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名為曼月樂Mirena，MIR)是治療ADE的新方法[2]。國外有研究表明，MURU聯(lián)合MIR治療ADE效果較好[3]。但MURU治療ADE的同時(shí)切除了較多子宮組織，子宮組織的減少可能會(huì)影響子宮與卵巢之間的血液供應(yīng)關(guān)系，從而影響卵巢的功能。因此，本文擬在探討MURU聯(lián)合MIR治療中重度ADE的臨床療效的同時(shí)，研究MURU聯(lián)合MIR對患者卵巢功能產(chǎn)生的影響，為MURU聯(lián)合MIR的推廣運(yùn)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對象為2014年1月至2016年1月在上海市普陀區(qū)婦嬰保健院治療的中、重度ADE患者60例?；颊呔鶠榕?；年齡(38.14±9.13)歲，年齡范圍為30～48歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法，60例患者被隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：婦科檢查、陰道彩超及血清糖類抗原125(CA125)水平檢測確診為ADE，且患者均有痛經(jīng)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；無法隨訪者；按彩超所測腺肌瘤最大直徑或子宮單側(cè)肌壁厚度將ADE患者分為輕、中、重度。輕度ADE：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑<35 mm；中度ADE：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑為35～49 mm；重度ADE：肌壁厚度或腺肌瘤最大直徑≥50 mm[4]。兩組患者在性別、年齡、病情等基本資料方面，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試對象知情同意。

1.2治療方法觀察組行MURU+ MIR(德國拜耳制藥公司，生產(chǎn)批號(hào)TU00RH1)，手術(shù)過程參考文獻(xiàn)[4]，對照組行MURU+術(shù)后注射醋酸亮丙瑞林微球(促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，GnRHa，上海麗珠制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)140402)。 MURU手術(shù)方法同樣參考文獻(xiàn)[4]，醋酸亮丙瑞林微球注射方法：在月經(jīng)第1天前臂皮下注射，每次3.75 mg，每28天注射1次，連續(xù)3個(gè)周期。治療后定期隨訪。

1.3觀察指標(biāo)分別于術(shù)前、術(shù)后6月、12月時(shí)評估患者的痛經(jīng)癥狀、經(jīng)量評分、CA125、子宮體積、血清抗繆勒氏管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)值。

1.3.1痛經(jīng)癥狀 痛經(jīng)評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 評分標(biāo)準(zhǔn)[5]。在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，分?jǐn)?shù)越高表示越疼痛。

1.3.2經(jīng)量評分 月經(jīng)量采用月經(jīng)失血圖法(pictorial blood loss assessment chart，PBAC法)[6]，輕度：血染面積占衛(wèi)生巾面積的比例<1/3，中度：血染面積占衛(wèi)生巾面積的比例為1/3～3/5，重度：血染整個(gè)衛(wèi)生巾；輕度、中度、重度的評分依次為1分、5分、20分。記錄每張衛(wèi)生巾的評分、數(shù)量及天數(shù)后計(jì)算PBAC評分，評分越髙表明月經(jīng)量越多。

1.3.3CA125與子宮體積 采用放射免疫分析法檢測患者的CA125。根據(jù)公式V=π/6×a×b×c計(jì)算子宮體積，V表示體積，a、b、c為超聲所測的子宮長徑、橫徑、厚度。

1.3.4血清AMH 抽取觀察組和對照組術(shù)前、術(shù)后6月、12月靜脈血約5 mL，運(yùn)用離心機(jī)離心(3 000 r·min-1離心11 min)，提取上層血清后置-70 ℃條件下備用，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測AMH水平。

2 結(jié)果

2.1兩組痛經(jīng)評分及經(jīng)量評分比較觀察組與對照組術(shù)后6月、12月痛經(jīng)評分及經(jīng)量評分均比術(shù)前降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的痛經(jīng)評分及經(jīng)量評分術(shù)前比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后6月、12月痛經(jīng)評分均為0分，觀察組術(shù)后6月、12月的經(jīng)量評分均比對照組的評分低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組痛經(jīng)評分及經(jīng)量評分比較/(分，

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析。組間比較為成組t檢驗(yàn)，兩組比,aP<0.05。時(shí)間兩兩比較為Dunnett-t檢驗(yàn)，和術(shù)前比,bP<0.05

表2 兩組術(shù)前術(shù)后CA125、子宮體積及血清AMH比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析。組間比較為成組t檢驗(yàn)，兩組比,aP<0.05。時(shí)間兩兩比較為Dunnett-t檢驗(yàn)，和術(shù)前比,bP<0.05

2.2兩組CA125與子宮體積比較觀察組與對照組術(shù)后6月、12月CA125與子宮體積均比術(shù)前降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組的CA125與子宮體積術(shù)前比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組術(shù)后6月、12月的CA125與子宮體積均比對照組低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者血清AMH比較觀察組與對照組自身術(shù)前與術(shù)后6月、12月血清AMH比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。分別將兩組患者血清AMH比較，觀察組血清AMH術(shù)前、術(shù)后6月、術(shù)后12月分別與對照組血清AHM術(shù)前、術(shù)后6月、術(shù)后12月比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

3 討論

對ADE患者的治療，傳統(tǒng)的治療方法是子宮全切術(shù)，但切除子宮對部分患者的生理、心理會(huì)有不同程度的影響。臨床上也有藥物保守療法，但存在治療不徹底和易復(fù)發(fā)的問題。近幾年，國內(nèi)外有研究表明[3，7]，MURU聯(lián)合MIR治療ADE效果較好。

本研究中，觀察組與對照組術(shù)后6月、12月痛經(jīng)評分及經(jīng)量評分均比術(shù)前降低(均P<0.05)；兩組術(shù)后6月、12月痛經(jīng)評分均為0分，且觀察組術(shù)后6月、12月的經(jīng)量評分均比對照組的評分低(均P<0.05)。與陳小媚等[8]的研究結(jié)果一致。ADE患者有痛經(jīng)癥狀是由于子宮病灶的反復(fù)出血和纖維化，而經(jīng)量增多主要是因?yàn)閮?nèi)膜面積增大和肌壁對血管的鉗閉作用減弱或消失[9]。本研究中觀察組與對照組經(jīng)過MURU后，痛經(jīng)癥狀消失，經(jīng)量減少，主要是因?yàn)镸URU切除了病灶縮小了宮腔。觀察組MURU聯(lián)合MIR后比對照組MURU聯(lián)合術(shù)后注射GnRHa經(jīng)量減少更明顯，其原因可能是MIR中的左炔諾孕酮也可以減少經(jīng)量[10]，它在患者子宮中維持較高的濃度，持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，從而緩解子宮內(nèi)膜的病理狀態(tài)[11]。雖然GnRHa通過刺激黃體生成素和促卵泡激素的釋放，從而使卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，縮小子宮體積，緩解痛經(jīng)。但此藥物不能在患者體內(nèi)一直維持較高濃度，且停止藥物注射后，患者癥狀有可能反彈[12]。本研究中，觀察組與對照組術(shù)后6月、12月CA125與子宮體積均比術(shù)前降低(均P<0.05)；觀察組術(shù)后6月、12月的CA125與子宮體積均比對照組低(均P<0.05)。與趙菁等[7]的研究結(jié)果相似。觀察組與對照組經(jīng)MURU后，子宮體積均變小。但觀察組子宮體積比對照組的下降更多，其可能原因是，MURU切除范圍較廣，在切除子宮內(nèi)膜病灶時(shí)，可能有肉眼不易發(fā)現(xiàn)的病灶殘留，而MIR在宮內(nèi)可縮小子宮殘留病灶的體積[13]。

雖然MURU并未破壞子宮的滋養(yǎng)血管，但切除了較多子宮組織，這可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)部血流的重新分配，進(jìn)而可能會(huì)影響子宮與卵巢之間的血液供應(yīng)關(guān)系，從而影響卵巢的功能。因此，本文在探討MURU聯(lián)合MIR治療中重度ADE的臨床療效的同時(shí)，研究MURU聯(lián)合MIR對患者卵巢功能產(chǎn)生的影響。AMH是一種單糖蛋白，研究表明[14]，血清 AMH 可較好的反映卵巢功能，且不受卵巢周期性變化的影響。由于其可以比FSH、LH等預(yù)測指標(biāo)更好的診斷早期卵巢衰竭，故此次研究采用AMH值反映卵巢功能。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組自身術(shù)前與術(shù)后6月、12月血清AMH比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。觀察組血清AMH術(shù)前、術(shù)后6月、術(shù)后12月分別與對照組血清AHM術(shù)前、術(shù)后6月、術(shù)后12月比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。表明MURU聯(lián)合MIR不會(huì)影響患者卵巢功能，與牟萌[15]的研究結(jié)果一致。MUEU并未對卵巢造成直接的物理性損傷；且手術(shù)雖然改變了子宮內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，使血流重新分配，但子宮與卵巢之間存在大量的側(cè)支循環(huán)。所以，MURU雖然改變了子宮與卵巢間的血流平衡，但不會(huì)使卵巢因缺血而影響其功能[16]。有研究也表明，宮內(nèi)放置MIR不影響卵巢功能[17]。

綜上所述，MURU聯(lián)合MIR治療中重度ADE的臨床療效好，且MURU聯(lián)合MIR短期內(nèi)不影響患者的卵巢功能。